FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN
A. IDENTITAS
Nama
:
Lakilaki/Perempuan
Umur
: .. Th
Agama
: Islam/Katolik/Kristen/Hindu/Budha
Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/S3
Alamat/Hp :

..
Pekerjaan :

..
Kegiatan sekarang
:

Nama orang terdekat : .

Alamat.
Jumlah anak
:...... Laki-laki: orang ; Permpuan : orang
Assesmen dilakukan atas saran : diri sendiri/orang lain, sebutkan :
.

B. ANAMNESIS:
1. Keluhan Utama

,.. Riwayat Penyakit sekarang : .

..
Riwayat penyakit dahulu:

..

Riwayat pembedahan/operasi :
Tanggal/tahun
Jenis
Operasi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN

..

2. Riwayat dirawat dirumah sakit

Tanggal/tahun
Rumah sakit
Diagnosa

3. Riwayat kesehatan lain :

Pemeriksaan kesehatan menyeluruh
o tempat
:

o tahun
:

o Kesimpulan
:

Pemeriksaan Gigi/Gigi Tiruan

o tempat
:

o tahun
:

o Kesimpulan
:

4. Riwayat alergi

5. Kebiasaan :
Ya
Tidak
Jumlah
Merokok

.. perhari

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN
Minum alkohol

.. perhari
Minum kopi

.. perhari
Olahraga (jenis/intensitas)

6. Obat-obatan saat ini :

Dengan resep dokter
Dosis dan lama
pemakaian
.
.
.
.
.
.
Tanpa resep dokter
Dosis dan lama
pemakaian
.
.
.
.
.
.
7. Ringkasan Gejala :
Penilaian penderita atas kesehatanya sendiri :
Bagus sekali...Bagus..
Lumayan.Buruk
Rngkasan gejala khas, beri tanda A bila akut K bila Kronik
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
Anoreksia
: (A/K)
Lelah/capai
: (A/K)
BB turun
: (A/K)
Insomnia
: (A/K)
Nyeri kepala
: (A/K)
Gg.Pengelihatan
: (A/K)
Gg.Pendengaran : (A/K)
Gg.Gigi tiruan
: (A/K)

Batuk/mengi
: (A/K)
Sesak nafas
:
Tak enak didada
: (A/K)

Saat waktu kerja : (A/K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN

Sesak waktu tidur : (A/K)

Sembab kaki
: (A/K)
Jatuh
: (A/K)
Pingsan
: (A/K)

Nyeri telan
: (A/K)
Nyeri perut
: (A/K)
Gangguan BAB
: (A/K)

Kotoran+darah
: (A/K)

Gangguan BAK
: (A/K)

Kencing malam
: (A/K)

Gangguan Kaki
: (A/K)

Lemah/lumpuh setempat : (A/K)

Gg.Rasa
: (A/K)

Sering lupa
: (A/K)
Depresi
:
Mengembara/kelakuan aneh:
8. Penapisan Depresi :
Untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?

Setiap
waktu
a. Seberapa seringkah
bulan yang lalu,
kesehatan anda
menghalangi kegiatan
anda (mis,mengunjungi
teman dll).
b. Berapa seringkah bulan
lalu anda merasa gugup?
c. Berapa seringkah bulan
lalu anda merasa tenang
dan damai?

Sering
Sekali

Kadang
kadang

Jarang
sekali

Tidak
pernah

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN
d. Berapa seringkah bulan
lalu anda merasa sedih
sekali?
e. Berapa seringkah bulan
lalu anda merasa
bahagia?
f. Selama bulan lalu,berapa
sering perasan depresi
anda mengganggu kerja
anda sehari-hari
g. Berapa seringkah bulan
lalu anda merasa begitu
sedih sampai meras tak
ada sesuatupun yang
mungkin menghiburnya?
h. Selama bulan lalu,berapa
sering anda merasa tak
ada lagi sesuatu yang
anda harapkan lagi
i. Selama bulan lalu,berapa
sering anda merasa tidak
diperhatikan keluarga
j. Berapa seringkah bulan
lalu anda merasa ingin
menangis saja?
k. Selama bulan lalu,berapa
sering anda merasa tak
ada lagi sesuatu yang
anda harapkan lagi
9.

Keterbatasan Fungsional
sudah berapa lamakah-kalo ada-kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?
>3bulan
<3
Tak ada
bulan
keterbatas
an
Berbagai pekerjaan berat, mis angkat
barang, lari, ikuti sport berat
Berbagai pekerjaan sedang mis,
menggeser meja/almari, angkat barang
belanjaan
Pekerjaan ringan dirumah yang biasa
dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan
(dikantor/sehari-hari)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN
Naik bukit atau naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kurang lebih 100m
Makan, mandi, berpakaian, ke WC

C. PEMERIKSAAN FISIK:
1. Kesan Umum
2. Tanda vital

Kesadaran : Kompos mentis/apatis/somnolen/sopour/coma/

.
Baring
Duduk
Berdiri
Tekanan darah (TD)*
..
..
..
Nadi/menit
..
..
..
Laju respirasi/menit
..
..
..
(*ukur TD setelah 2 menit pada posisi tersebut)
Suhu derajat Celcius

3. Kulit
Kering sekali/biasa/basah
Bercak kemerahan ada/tidak, lokasi
.
Lesi kulit lain .. curiga keganasan
..

4. Pendengaran
Dengar suara normal telinga kanan
: ya/tidak
Dengar suara normal telinga kiri
: ya/tidak
Pakai alat bantu dengar
: ya/tidak, telinga kiri/kanan
5. Pengelihatan
Dapat membaca huruf surat kabar, tanpa kacamata +/Dengan kacamata +/Jarak pengelihatan :
Dalam jarak 3 meter dapat menhitung jari tangan :
Mata kanan : ya/tidak
Mata Kiri
: ya/tidak
Terdapat katarak/tidak
: kanan +/Kiri +/6. Mulut, sendi rahang dan gigi :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN

...
7. Leher
Normal
Abnormal
Derajat gerak
..
..
Klj tiroid
..
..
Massa
..
..
Klj limfe

Distensi vena/JVP
.
8. Dada

9. Paru
kiri
Kanan
Perkusi

..
Auskultasi
Suara dasar
..
Suara tambahan

10.

Kardiovaskuler
a. Jantung
:
Irama
regular/irregular
Bising
sistolik/diastolic, lokasi
..
Irama Gallop : ada/tidak
Kardiomegali
: RVH/LPH/LAH
JVP
: normal/meningkat
b. Bising : karotis
kiri
ada/tidak
kanan
ada/tidak
Femoralis
kiri
ada/tidak kanan
ada/tidak
c. Denyut nadi perifer:
Dorsalis pedis
kiri
ada/tidak
kanan
ada/tidak

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN
Tibialis posterior
d. Edema

kiri

ada/tidak

kanan

ada/tidak

Pedal

Tidak ada

+1
+2
+3
+4

Tibial

Sakral

11.

Abdomen
Hati
: normal/membesar ...
.
Limpa
: S0/S1/S2/S3/S4/S5/S6/S7/S8
Massa abnormal : negatif/positif di
kuadran.
Bising/bruit : negatif/positif
Nyeri tekan : negatif/positif
Cairan asites
: negatif/positif
Tonus sphinter ani +/Perbesaran prostate +/-
Massa di rectum +/-

12.

Genital/Pelvis
a. Pria
Normal/abnormal
( .
.)
b. Wanita
Normal/abnormal
( .
.)
13.
Muskuloskeletal
Tak ada
Tl Blk
Bahu Siku Tangan
Pinggul
Lutut Kaki
Deformitas ..
.
...
.

Gerak terbatas
..
.
...
.

Nyeri
..
.
...
.

Benjolan
/peradangan ..
.
...
.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN

14.

Neurologic/psikologik :

D.

DAFTAR MASALAH
1. Sindrom Geriartri
......
............................................
...........................................................................................................
..............................
2. Gejala gejala penting
......
...........................................
..............................................................................................................
..............................

3. Kelainan Fisik
............
.........................................
.................................................................................................................
...........................
4. Kelainan Psikologis
............
.........................................
.................................................................................................................
..........................

E. DATA PENUNJANG
1. LABORATORIK
Darah rutin
Hb : gr%
/U3
hitung jenis
B..
LED

:
Leuko :/U3

Trombo

: Sg / L ./ M ./ E ./
: 1 jam.. mm
2 jam ..mm

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN
Fraksi Lipid
: Chol :mg % TG:mg%
LDL:mg%
HDL: ..mg%
Faal Hati : Albumin:gr% Globulin:gr%
SGOT:.U/lt
SGPT : .U/lt
GDN/PP :mg%/..mg%
Faal ginjal
: Kreatinin : mg%
Ureum
:
.mg%
Asam Urat
:mg %

2. RADIOLOGIK/EKG

5. DIAGNOSIS
F1.Geriatri:
.
F2.Patologis: ..
........ ......................................................

.................................................................
F3.Psikologis: ................................................................................................
....................................

G.

GANGGUAN

1.

3.

2... ..
4

H.

KETIDAKMAMPUAN

1 .
.....

2..

.............
3.
.........
I.
HAMBATAN
1
4.

2..

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG

PURA/RSUD.DR.SOEDARSO
PONTIANAK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI

No.RM

ASESMEN

3.
6

J.

TATALAKSANA/REKOMENDASI

1. Non Medikamentosa ..
.
..

..

2. Medikamentosa ..

..

..
3. Rekomendasi/Program Lanjutan
....................................................................................
.................................................................................................................
........................
.................................................................................................................
........................
PONTIANAK,

Pembuat Asesmen
(
.)