Konsep Basal - Cell Carcinoma Masa Kini.

Menurut The American Cancer Society Cancer kulit adalah penyakit diderita oleh anggota masyarakat umumnya dibandingkan dengan hampir separuh dari macam penyakit cancer yang berjangkit di America.

Lebih dari 1 juta kasus penyakit Cancer yang akan didiagnosa dalam tahun ini. Basal-cell carcinoma mencakup kurang lebih 80% dari semua jenis Cancer kulit non melanoma.

Artikel ini ditujukkan pada cutaneous basal cell carcinoma yang harus dibedakan dari basal cell carcinoma yang tidak lazim atau basaloid carcinoma yang tumbuh dilokasi seperti berikut ini : prostat, pancreas, paru2, cervix, kelenjar liur, thymus/gondok dan saluran dubur. INCIDENCE Penderita basal cell-carcinoma sangat sulit untuk ditentukan/diditeksi oleh karena Cancer kulit non melanoma umumnya tidak terdaftar/termasuk dalam catatan stastistik penyakit /penderita cancer. Pekerjaan menjadi lebih rumit oleh berbagai catatan kondisi geografis dalam peristiwa/penderita cancer kulit non melanoma.

Akan tetapi jumlah kasus jelas menunjukkan trend peningkatan.Australia memiliki peringkat tertinggi penderita cancer kulit non melanoma diseluruh dunia, yang dibeberapa wilayahnya menunjukkan peningkatan jumlah penderita sekitar 2 % per tahun.

Berdasarkan kelompok standar usia; peningkatan penderita per tahun di Amerika diperkirakan sebagai berikut: penderita kuli putih sebanyak 407 kasus basal-cell carcinoma per 100.000 jiwa laki2 dan 212 kasus per 100.000 jiwa wanita. Walaupun jumlah penderita tertinggi tetap berada digolongan pria usia lanjut namun diperkirakan peningkatan jumlah pasein akan terjadi dikalangan para wanita remaja.

BERBAGAI FAKTOR RESIKO Secara umum penyebab utama Basal Cell Carcinoma yang dapat diterima adalah penyinaran langsung radiasi ultraviolet. Dimana squamouscell carcinoma terbukti bertalian erat dengan kumulativ jumlah penyinaran matahari langsung sedangkan keterkaitan antara penyinaran langsung radiasi ultraviolet dengan resiko basal-cell carcinoma ternyata lebih rumit. Waktu/jam, pola dan jumlah penyinaran langsung radiasi ultraviolet secara menyeluruh menjadi unsur penentu penting.

Resiko dari penyakit ini meningkat secara signifikan oleh penyinaran langsung selama rekreasi pada masa kanak2 yang berlanjut sampai dewasa. Penyiranan langsung matahari yang se waktu2 dilakukan bertalian erat dengan resiko basal-cell carcinoma yang lebih tingg akan tetapi sama tingkatannya dengan penyinaran langsung yang dilakukan secara terus menerus.

Faktor fisik termasuk kebiasaan/rutinitas, rambut pirang atau kemerahan dengan warna mata yang bening mempengaruhi daya responsive radiasi ultraviolet tapi juga sama saja halnya dengan faktor2 penyebab resiko independen lainnya. Bersinggungan langsung dengan ionisasi, radiasi, arsenic dan oral methoxsalen (prosalen) dan radiasi ultraviolet A telah pula dikaitkan dengan pertumbuhan Basal Cell Carcinoma ( Tabel 1 )

Immunosuppression predisposes persons to basal-cell carcinoma. Kehilangan Kekebalan Tubuh penyebab awal timbulnya basal-cell carcinoma Ratio 4:1 antara basal-cell carcinoma dengan squamos cell carcinoma yang terlihat pada immunocompetent seorang pasien berbanding terbalik pada pasein penerima transplantasi organ. Diantara warga Australia penerima transplantasi jantung ternyata jumlah kasusnya 21 kali lebih banyak dibanding para penderita basal-cell carcinoma yang bukan penerima transplantasi jantung dan 123 kali lebih banyak diantara warga America yang bukan penerima transplantasi jantung.

Penerima transplantasi Renal memiliki resiko mengidap basal-cell carcinoma 10 kali lipat lebih besar dari pada mrereka yang bukan penerima transplantasi - renal. Dalam meta analysis dari tujuh macam study, Marcil dan Stern membuktikan bahwa berdasarkan indeks kasus basal-cell carcinoma kejadian berurutan dari pasein peningkatannya ditandai factor 10 dibandingkan dengan masyarakat yang mengidap penyakit semacam itu. Perkiraan signifikan pada jumlah penderita basal cell carcinomas mengandung pertumbuhan yang lebih cepat waktu ditemukan pertama kalinya secara superficial subtype histogis pada jenis kelamin laki2 usia lebih dari 60 tahun. Susceptibilitas pada lokasi

perkembangan yang cepat itu telah dikaitkan dengan genetic polymorphosisms pada glutathione S-transferase dan cythocrome P-450. PRESENTASI KLINIS DAN WUJUD HISTOLOGIS Karateristik timbulnya Basal-Cell Carcinoma adalah dibagian badan yang langsung kena sinar matahari umumnya di kepala dan leher ( 80% dari kasus ) di pinggang/perut ( 15% dari kasus ) dan lengan serta kaki. Penyakit Basal-cell carcinomas juga dilaporkan berjangkit di bagian2 tubuh yang tidak lazim seperti axillae, buah dada, area perianal, kelamin dan telapak tangan.

Benjolan basal-cell carcinoma adalah bentuk kalsik yang umumnya berwujud bintik atau butir mutiara dengan dasar telingeactesase dan batas yang melingkar pada saat diperlihatkan ditengah berkulit keras dan menyakitkan, ( Fig.1 A )
3

Kadang2 benjolan basal cell carcinoma mirip dengan pori atau lubang kecil yang membengkak pada lapisan kulit sebaceous di tengah2 bagian wajah. (Fig.1 B )

Secara kasat mata wujud bercak basal-cell carcinoma nampak seperti lempengan bulat timbangan atau plaque ( Fig. 1 C )

Baik benjolan maupun bercak kemungkinan mengandung melanin berbagai warna seperti kecoklatan, kebiruan atau hitam pada bercak /lesions tersebut.( Fig.1D)

Type bentuk morphea dikenal dengan sclerosis, febrosis atau infiltrasi basal-cell carcinoma nampak berwujud sama ( tipikal ) indurated/tahan lama warna ke putih2an seperti bercak plaque yang sulit dibedakan ( Fig.1 E ). Bercak yang mengkhawatirkan dapat timbul dibagian yang ber resiko tinggi yaitu ditengah-tengah wajah harus segera dilakukan tindakan biopsy untuk memperoleh diagnose yang cepat dan melakukan tindakan yang tepat. Biopsy kulit juga menditeksi amelanotic ( tidak berpigment ) atau minimal melanoma yang berpigment yang terkadang sejenis dengan basal cell carcinoma. Dalam penelitian berkelanjutan atas 1039 kasujolan basal cell carcinoma umumnya ditemukan subtype histologist campuran (38,6 % ) benjolan ( 21,0 % ) superficial ( 17,4 % )
5

bintik benjolan (14,5 % ). Jenis yang tidak biasa termasuk didalamnya basossquamous, keratotic, granular cell, adamantinoid dan basal cell carcinoma dengan perbededaan matikal juga telah diuraikan. Peringkat nilai klassifikasi wujud histologist berdasarkan pada keterkaitan antara sub type histologist dengan peri laku klinis. Jenis histologist yang aggressive (ganas) termasuk didalamnya benjolan mikro, perembesan/infiltrative, basosquamous, morpheaform dan campuran subtype.19. Benjolan dan sub type superficial umumnya memiliki peri laku klinis tidak begitu aggresiv. PATHOGENESIS MOLEKUL Aktivasi yang tidak biasa penandaan jalur hedgehog ( HH ) ditemukan secara acak dan kasus-kasus kelompok basal-cell carcinoma, medulloblastoma, rhabdomiosarcoma dan tumor2 lainnya. Pada hakekatnya dikenal sebagai penentu keragaman segmental lalat buah/fruitfly Drosophila melanogaster, penandaan jalur HH memiliki peran yang ktiris dalam pertumbuhan vertebrate21. Protein Secreted sonic HH (SHH) mengikat pencegah protein Patched homologue 1 (PTCH 1). Oleh karena itu mendorong PTCH 1 menjembatani penandaan intra celluler dengan menggunakan trans membrane protein yaitu G-Protein-ganda reseptor pelicinnya (SMO). Target downstream/turunan SMO adalah transcripsi factor GLI kluarga (Fig.2)

Kehilangan fungsi mutasi PTCH 1 termasuk jalur mutasi bacteria dtemukan pada pasien penderita nevoid basal-cell carcinoma ( atau Gorlins) syndrome. telah dtemukan antara 30-40% secara acak pada kasus basal-cell carcinoma.2223. Dalam ketidakadaan PTCH1. SMO terus aktif secara berkelanjutan menghasilkan sasaran gen target 24 . Perubahan lain pada jalur penandaan HH yang diperkiraan dalam perkembangan penyakit ini adalah kejelasan tentang mutasi fungsi pada SHH, SMO dan GLI.25 Model transgenic pada kulit manusia membuktikan bahwa aktifasi jalur HH adalah pertumbuhan awal pembentukan tumor. Molekul kecil yang terjangkit oleh penandaan jalur HH seperti cyclopamine, memperlihatkan mekanisme dasar therapy.27,28. Mutasi p53 pencegah tumor keturunan ditemukan pada kurang lebih 50% dari kasus acak basal-cell carcinoma.29. Kebanyakan bentuk mutasi dari C --> T dan CC TT pada tahapan transisi dipyrimidinm tanda yang mengindikasikan kontak langsung dengan ultraviolet radiasi B. Hubungan antara Basal-cell carcinoma dengan mutasi yang berlangsung pada RAS dan RAF jalur penandaan setidaknya terumuskan dengan baik. Kehhadiran Beta catenin saat ini menunjukan terhadap korelasi peningkatan pertumbuhan proliferasi pada sel tumor. Peran yang spesifik dari garis keturunan ini belum dapat dijelaskan.

TANDA-TANDA YANG BERKAITAN DENGAN TUMBUH KEMBALI DAN METASTASIS Faktor2 resiko penyebaran subklinis yang berlangsung cepat adalah pada tumor yang berdiameter lebih besar dari ukuran 2 cm, yang berjangkit dibagian muka dan telinga, telah berlangsung lama, pembersihan/tindakan yang tidak tuntas, pola pertumbuhan histologik ganas dan menyerang perineural serta perivascular. 32. Tumor2 yang memiliki penyebaran subklinis dan batas2 yang tidak jelas/samar2 umumnya selalu berkaitan dengan sisa yang tertinggal/tidak bersih pada waktu tindakandan memiliki kemungkinan besar tumbuh kembali dibandung ukuran kecil atau yang telah dibersihkan scara tuntas.

Matastasis dari penyakit ini adalah tidak terukur dengan batas ratio antara 0,0028% s/d 0,55 %. Faktor2 resiko matastasis sama besarnya dengan terjangkit/tumbuh kembali. Metastasis umumnya terjadi pada terutama tumor2 diwajah dan telinga, dalam batas perkiraan jangka waktu kurang lebih 9 tahun 32. Metastasis Basal-cell carcinoma sering terjadi pada sekitar kelenjar lymph dikuti dengan tulang, paru-paru dan hati 32. Prognosa metastasis sangat buruk dalam pengertian tetap bertahan antara 8 bulan samapi 3,6 tahun 32. PENGOBATAN Berkaitan dengan batasan potensi metastatic pengobatan basal-cell carcinoma terfokus pada control local. Pengukuran strata pengobatan secara akurat sangat sulit dilakukan karena perkiraan random, perkiraan kedepan, studi banding kasus memiliki pilihan pengobatan yang lebar/luas/banyak. Terlebih lagi standar ratio kesembuhan meningkat sebagaimana standar praktek berkembang. Apabila seseorang membanding kan ratio kesembuhan untuk suatu pengobatan dalam studi yang berbeda, maka banyak factor yang harus dievaluasi: lamanya tindakan, pemisahan dari tumor pertama dengan pertumbuhan kembali, presentase dari tumor2 resiko tinggi dan method perhitungan pertumbuhan kembali.34,35. Dalam pengkajian literature yang dilakukan secara ekstensiv ROWE menemukan bahwa resiko yang terberat dari pertumbuhan kembali adalah dalam batas jangka waktu setelah 5 tahun setelah pengobatan.34. Ratio pertumbuhan kembali kasus pengobatan yang terdahulu adalah lebih tinggi dari kasus primer dan harus dilaporkan secara terpisah.35.Analisa Tabel kehidupan yang dimodifikasi adalah perkiraan yang terbaik ratio actual pertumbuhan kembali. Tujan utama dari pengobatan adalah penghilangan tumor selamanya dengan perawatan fungsional secara kesempurnaan kosmetik. Pengobatan basal-cell carcinoma bisa dilakukan dengan pembedahan atau non pembedahan. Pengobatan dengan tindakan pembedahan dapat dilakukan dengan cara kuretasi dan electro desiccation, cryosurgery, surgical excision dan Mohs micrographic surgery. Ratio kesembuhan dalam 5 tahun adalah kemungkinan bagi 95 % atau lebih pada penindakan kuretasi maupun electro desiccation atau cryosurgery untuk lesion dengan resiko kecil-yaitu: ukuran kecil, lesion primer yang ditentukan secara tepat, dibahu, leher, lengan dan
8

maksimal dan

kaki dengan tidak da cirri-ciri keganasan secara histologik. Curetasi dan cyrosurgery adalah tindakan yang tidak tepat untuk tumor yang kembali tumbuh dan memiliki morpheaform. Bedah pembersihan dan bedah Mohs pembersihan total yang memiliki keuntungan karena bisa dilakukan evaluasi histologik.Berbagai ukuran Lesions primer yang tumbuh dibahu, leher, lengan dan kaki memiliki ratio kesembuhan yang sangat ekstrim tinggi dalam 5 tahun dengan dilakukan pembedahan pembersihan,36. Pembedahan pembersihan lesions dikepala tidak begitu effektiv dengan pembesaran ukuran tumor; ratio kesembuhan 5 tahunan lesions dengan diameter kurang dari 6 mm hanya 97 % dibanding dengan 92 % untuk leisions berukuran 6 mm atau lebih besar. Pasein yang menjalani tindakan bedah pembersihan atas leisions primernya tapi tidak tuntas, diharuskan segera menjalani tindakan bedah pembersihan atau bedah Mohs untuk membuktikan telah marjin kebersihan : seperti hasil prosedur semacam itu meningkatkan ratio kesembuhan dan untuk mengurangi tindakan2 tambahan yang lebih rumit pada penindakan tumor2 yang tumbuh lagi. Pembedahan Mohs adalah tindakan untuk membersihkan tumor2 ganas pada kulit, yang cepat dan pengujian didalam kantor dari torehan specimen yang membeku pada ujung potongan dan kedalaman torehan pembedahan. PENCEGAHAN Sebuah survei terbaru dari 300 orang putih dan Hispanik dari Amerika Serikat menunjukkan bahwa lebih dari setengah responden yang akrab dengan basalcell karsinoma. Sebagian besar responden melaporkan bahwa sumber utama informasi adalah media. Analisis liputan berita di Amerika Serikat antara tahun 1979 dan 2003 menunjukkan relative kurangnya perhatian terhadap kanker kulit dan tindakan pencegahan. Kampanye media meningkatkan kesadaran masyarakat tentang perlunya perlindungan matahari, tetapi mereka menghasilkan hanya sementara perubahan perilaku. Sekitar 90 persen dari responden mengidentifikasi korelasi antara kanker kulit dan paparan sinar matahari, tetapi kurang dari setengah melaporkan menerapkan tabir surya secara teratur. Pintar kampanye telah berubah sikap dan perilaku tentang perlindungan matahari dan kanker kulit dengan menyampaikan pesan yang konsisten dan berkesinambungan untuk lebih dari dua dekade. Upaya ini telah mulai untuk mempengaruhi
9

kejadian dan kematian tren. Penghindaran dari matahari dan perlindungan terhadap paparan penting langkah-langkah pencegahan terhadap karsinoma sel basal. Meskipun tidak ada uji acak telah menunjukkan efek dari penggunaan tabir surya pada kejadian karsinoma sel basal, percobaan acak telah menunjukkan efek perlindungan pada pengembangan actinic keratosis dan karsinoma sel skuamosa. Akhirnya, American Academy of Dermatology ini Melanoma / Kanker Kulit Program Skrining telah melakukanlebih dari 1,4 juta pemutaran umum gratis selama 20 tahun terakhir, tetapi bukti menunjukkan bahwa skrining kanker kulit ditargetkan lebih efektif

10