Anda di halaman 1dari 4

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA


JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI

RS.... No. RM No. OK _______ -

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Umur Jenis kelamin BB :_____ kg Kelas dirawat

: _________________________________ : _______ Hr Bln Thn : Laki-laki Perempuan TB : ____ cm Obeis : + / : VIP I II III TM

IBS PPH ODC


Tipe Anestesi : GA EA RA LA

PRE OPERATIF TANDA VITAL : Tek. Darah: _____ / _____ mmHg Nadi : ____ x / mnt RR : ____ x / mnt Suhu : ________ oC PERSIAPAN OPERASI : Puasa, mulai jam ______ Cukur Lavemen Packed Red Blood Cells Platelet Pendidikan kesehatan Kunjungan pre anestesi ALAT YANG DIPAKAI PASIEN : Gigi palsu Kaca mata Lensa kontak Alat bantu dengar Perhiasan / barang berharga Protese

EVALUASI PRE ANESTESI :


Kardiovaskular

Tanggal ____/____/______ Anestesi : Mulai : _________ Selesai: ________ Operasi : Mulai : _________ Selesai: ________ Dx. Pre Ops. _____________ Dx. Post Ops. ____________ Renc Tind Ops. __________ Tindakan Ops. ____________ Dokter Bedah Asisten Bedah I Asisten Bedah II Dokter Anestesi Perawat Anestesi Perawat Scrub Perawat Sirkuler Perawat RR __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

TIDAK ADA

EKG ___________ Suara jantung ______________ Chest Pain Demam Rheumatik Penyakit jantung koroner Penyakit jantung Murmur jantung Hipertensi Gagal jantung kongestif Gangguan katup jantung Lainnya, ___________________________________________________ R Thoraks _____________ Suara paru ________________

Respirasi

Asthma Pneumonia Tuberkulosis paru Nafas pendek Bronchitis Batuk produktif ISPA / pasca ISPA Lainnya, ______________________ Obstruksi Pulmonal Kronis Diabetes Penyakit thyroid Diare Muntah Lainnya, _________________

KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

Endokrin

Gastrointestinal Neurologi

Refluks fagus Obstruksi usus Mual Hepatitis / Serosis Lainnya, ________________


Skor GCS ______

Informed consent Surat izin operasi Surat izin anestesi Hasil pemeriksaan lab Hasil pemeriksaan penunjang Hasil konsultasi unit terkait

Composmentis Gelisah Somnolen Apatis Soporus Koma Orientasi : Tidak mampu Orang Waktu Tempat Pusing Epilepsi Paralisis Stroke Parkinson Nyeri kepala Kelemahan otot Penyakit neuromuskuler Obat yang sedang dikonsumsi: Cedera kepala Nyeri punggung Cedera medula spinalis ____________________________________ Cedera tulang belakang Lainnya, __________________ ____________________________________
Kesadaran : ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Persetujuan tindakan anestesi
Tanggal ____/____/_____ ; jam _______

Alergi

Rencana tindakan anestesi:

Makanan Debu Tanaman Obat-obatan Lainnya, ______________________________________________


Bila mulut terbuka, tampak: Gigi Gerakan spina servikalis Hard Palate Uvula Base Gerakan mandibula Soft Palate Uvula

KESIAPAN OPERASI : Pasien Instrumen operasi Alat anestesi Premedikasi Obat emergensi Listrik cadangan IV line Kateter Alat yang akan ditanam DATA PENUNJANG : Laboratorium : Tgl_______ Masa jendal darah _____ mnt Masa perdarahan ______ mnt Na+ ____mmol/l Gol drh _____ K+ _____mmol/l Rh + / Cl+ ____mmol/l AL ___rb/mmk Mg+ ____mmol/l AT ___rb/mmk HBsAg + / Hb ____ g/dL HIV + / Creat ______ Lain-lain : Tgl_______ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Jalan nafas

Premedikasi:

Riwayat masalah anestesi sebelumnya Klasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E

Penanggungjawab :

Pelaksana :

dr Spesialis Anestesi

Perawat Anestesi

EKG : Tgl_______ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

Tgl_______ Foto Rntgen : ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

INTRA OPERATIF

Posisi pasien:

Supinasi Litotomi Pronasi Lateral Ka/Ki

Diagram preparasi:
_____________

Hitungan alat-alat Bedah:


Item Kassa lipat Kassa gulung Kassa deppers Jarum lepas Jarum Atraumatic Doek Klem Mosquito Bulldog Pean Kocher I 1 Tambahan 2 3 4 II Total

Cairan preparasi :

Alkohol 70% ___cc ___________ Iodine pov. ____cc ___________

___cc ___cc

Penggunaan alat :

Suction pump Elektrosurgery Monopolar Bipolar Thermal blanket Cut ______ Cut ______ Fluoroscopy Coag ____ Coag ____ Rntgen Negatif dipasang di: ______________ Lainnya, ________ Bengkok _______________ Slang _______________ Korentang _______________ Hak otomatis _______________ _____________ _______________
Sterilisasi alat di OK:

Instrumen set yang digunakan:

Sterimat Formalin tablet Rebus Cidex _______________

Material operasi
Jumlah ______ bh Cairan pengawet : Formalin 10% _______________ _______________

Kejadian penting selama pembedahan :

_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

REKAM KEPERAWATAN ANESTESI


WAKTU OPERASI O2 N2O / Udara L/mnt L/mnt Monitor : Tekanan darah EKG Stetoskop esophageal/precordial Pulse oxymeter Peripheral nerve stimulator End Tidal CO2

Tanggal Anestesi :

______/________/________

Gas

Mulai :_______________ Selesai : _______________ Pembedahan : Mulai :_______________ Selesai : _______________

Medikasi IV

Selimut pasien

Pengkajian pre anestesi dapat segera dilengkapi Area titik tekan telah dicek dan diberi alas

Induksi : Rapid Sequence Cricoid Pressure Pre O2 ____ IV ____ IM ____ IH ____ Airway : Oral Nasal Teknik Anestesi General : Mask Oral ETT Nasal ETT LMA Nasal cann. O2 Mask Ukuran ETT :__________ mm Plester @ ______________ cm Blade : Ukuran :_________ Tipe : ________ Suara nafas bilateral Kesulitan intubasi Tekanan krikoid Intubasi tanpa trauma (Lihat CATATAN)

ANESTESI REGIONAL
Teknik AR Posisi Interspace Jarum Paresthesia CSF Agen

CO2 tidal akhir Pulse Oksimeter (SPO2) Ritme EKG O2 inspirasi 0 Suhu tubuh C Volume tidal Respiratory Rate SIMBOL Anestesi ~ Operasi V Tekanan darah y Heart Rate S
Spontaneous respiration

200 180 160 140 120 100 80 60

A Assisted respiration

40 C Controlled respiration 20

S A C

CATATAN

Akses intravena (IV Line): Lokasi : Sinistra Dekstra Arteriline _____________________________ Ukuran jarum _________________________ AREA TOURNIQUET _____________________________________ _____________________________________ Mata : Diisolasi Tekanan : ____________ mmHg Diberi pelembab Waktu I : ___________ s.d. _____________ Waktu II : ___________ s.d. _____________ Drainage No.____ CVP No.____ Urin cath. No.____ NGT No. ____ Traksi cath. No.___ Tanpa komplikasi yang nyata Komplikasi selama pembedahan INTAKE & OUTPUT: Keadaan akhir pembedahan Kristaloid: ____________________ ml Keadaan bayi pada Sectio Caesarea Koloid: ______________________ ml Terapi khusus pasca bedah Packed Red Blood Cells: _______ ml Teknik khusus Platelet: _____________________ ml Komplikasi pasca bedah Lainnya : ____________________ ml Hipersensitivitas / alergi Estimasi perdarahan : __________ ml Pasien jatuh Output urin : __________________ ml Kematian (lihat CATATAN) SIRKUIT : Draw Over T-Piece Circle Semi-Open Non Rebreathing

______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Dosis Diluent ______________________ Volume ______________________ ______________________________________ ______________________________________ Derajat ______________________

Caudal Epidural SAB

Telah dilakukan anestesi,


Tanggal ____/____/_____ ; jam _______

INSTRUKSI:

Penanggungjawab :

Pelaksana :

Na Cl RI CAIRAN

ml ml

dr Spesialis Anestesi

Perawat Anestesi

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008

POST OPERATIF SIMBOL V Tekanan darah Heart Rate Respirasi Suhu SaO2 (%) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 Penatalaksanaan nyeri: Anestesi topikal Anestesi lokal , ____________ dos ___mg/kg Procaine Lidocaine Bupivacaine Medikamentosa , dos ___mg/kg Ibuprofen Dicolfenac _________ Non Invasif, ___________________________
Waktu & Paraf

Vesopres/Inotrop +/-

Disritmia ___________

Composmentis Apatis Somnolen


Jenis anestesi :

Kesadaran :

Gelisah Soporus Koma GA RA


2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3

Resusitasi Jantung Paru (bila ada): Indikasi resusitasi : Apneu Henti jantung RJP : A C E G I BDFH Posisi pasien post op ____________________ Alat yang ditanam_______________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

Skor ALDRETE: 1 Skala BROMAGE:


Skala Nyeri Obyektif :

Rekam Medis Material PA


Catatan :

Penyerahan pasien beserta: ______________________ ______________________

DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF


DATA SUBYEKTIF: Pasien menyatakan : Belum tahu tentang pembiusan Mulut terasa pahit Haus Pusing Dingin Bibir terasa tebal Mulut terasa pahit Kaki kesemutan Kaki terasa hilang nyeri

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN PRE-INTRA-POST OPERATIF Waktu & Paraf TUJUAN KEPERAWATAN PERENCANAAN / IMPLEMENTASI

Waktu & Paraf

EVALUASI

Cemas b/d kurang pengetahuan masalah

pembiusan/operasi DS: Pasien menyatakan belum tahu tentang proses/akibat anestesi

Setelah dilakukan keperawatan cemas berkurang/hilang


- Pasien menyatakan tahu tentang proses kerja obat anestesi/ pembiusan - Pasien menyatakan siap dilakukan pembiusan - Pasien mengkomunikasikan perasaan negatif secara tepat - Pasien tampak tenang dan kooperatif - Tanda-Tanda vital normal Setelah dilakukan keperawatan keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ektrasel tubuh tercukupi - Pasien menyatakan tidak haus/tidak lemas - Akral kulit hangat - Haemodinamik normal - Masukan cairan dan keluaran cairan imbang - Urine output 1-2cc/ kg BB/jam - Hasil lab elektrolit darah normal Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan pola nafas pasien menjadi efektif atau normal: - Frekuensi nafas normal - Irama nafas sesuai yang diharapkan - Ekspansi dada simetris - Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas pendek - Tidak menggunakan obat tambahan - Tidak sianosis - Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan Setelah dilakukan keperawatan pasien menunjukan termoregulasi: - Kulit hangat, Suhu tubuh d.b.n - Perubahan warna kulit tidak ada - Keletihan dan mudah tersinggung tidak nampak

Gelisah Keringat dingin Bibir kering Dispnoe Penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasi Nafas pendek Penggunaan obat nafas Menggigil Takikardi Nadi kecil Menangis Peningkatan salivasi Orthopnea Bergerak tak bertujuan/mulai sadar Perubahan haemodinamik Apnea Neuropatie ekstrimitas bawah Tidak mampu menggerakkan ekstrimitas bawah Belum sadar Penurunan suara nafas Perubahan frekuensi nafas Terpasang ETT Mengeluh Penurunan ventilasi Tidak sadar Kuku sianosis Muntah Tensi turun Merintih
tambahan untuk bernafas

DATA OBYEKTIF:

DO: Gelisah, Keringat dingin TD_____mmHg, N____ x/mnt R____ x/mnt Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d vasodilatasi pembuluh darah dampak obat anestesi DS: Pasien menyatakan puasa sejak 10 jam yang lalu, pasien menyatakan haus DO: Tensi rendah, nadi cepat dan kecil, respisasi cepat, akral dingin, bibir tampak kering

Kaji tingkat kecemasan Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi yang akan dilakukan Beri dorongan pasien untuk menggungkapkan perasaan Dampingi pasien untuk mengurangi rasa cemas Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi untuk pemberian obat penenang Kaji tingkat kekurangan volume cairan Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit Monitor masukan dan keluaran cairan dan elekrtolit Monitor haemodinamik Monitor perdarahan Bersihkan skeret pada jalan nafas:hidung,oral,trachea (ETT) Jaga jalan nafas Pasang peralatan oksigen Beri suplai oksigen 2-3 l/mnt Monitor aliran oksigen Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi Monitor pola nafas tachipnea,apnea Monitor tanda hipoventilasi Mempertahankan suhu tubuh selama pembiusan
atau operasi sesuai yang diharapkan Pantau tanda vital Beri penghangat

Pasien mengatakan paham akan


prosedur anestesi dan operasi

Pasien mengatakan siap dilakukan Pasien lebih tenang Ekspresi wajah cerah Pasien kooperatif: R____ x/mnt Kebutuhan volume cairan seimbang Lokasi tusukan infus: tidak bengkak, cairan masuk :______cc Haemodinamik:
cairan keluar :______cc infus lancar TD_____mmHg, N____ x/mnt

tindakan pembiusan atau anestesi

Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi

neuromuscular dampak sekunder obat pelumpuh otot pernafasan/obat general anestesi DO: - Penurunan tek inspi/ekspirasi - Penurunan ventilasi, dispnea - Frekuensi nafas +/- dari normal - Penggunaan obat nafas tambahan untuk bernafas Hipotermi b/d berada atau terpapar di lingkungan dingin DS: Pasien menyatakan dingin DO: Pucat,kulit dingin, menggigil, takikardi, kuku sianosis

Laboratrium: Pola nafas efektif Nafas spontan Lama teratur Tidak sianosis TD_____mmHg, N____ x/mnt
R____ x/mnt

R____ x/mnt, N____ x/mnt

Suhu tubuh normal_____oC R____ x/mnt, N____ x/mnt Kesadaran: _______________ Warna kulit tidak ada perubahan Tidak menggigil Mudah tersinggung tidak tampak

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008

DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF


Data Obyektif lain, sebutkan :

Waktu & Paraf

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TUJUAN KEPERAWATAN

Waktu & Paraf

PERENCANAAN / IMPLEMENTASI

Waktu & Paraf

EVALUASI
Aspirasi terhindari atau tidak terjadi: Tidak ada muntah Mampu menelan Nafas normal Tidak ada suara paru tambahan

Risiko aspirasi b/d penurunan

tingkat kesadaran - Terpasang ETT - Banyak skert/salivasi di oral - Pasien belum sadar

Setelah dilakukan keperawatan tidak akan

Komplikasi potensial syok kardiogenik


b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan pusing, bibir terasa tebal, telinga berdenging DO: Apnae, nadi kecil, tensi turun, kulit bibir biru, akral dingin

Gangguan rasa nyaman mual

SERAH TERIMA PASIEN (Paraf)


Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________

muntah b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan mual, pusing, mulut terasa pahit DO: - Kulit pucat,lembab,dingin - Peningkatan saliva - Taki kardi - Muntah Risiko kecelakaan cedera b/d efek anestesi umum DO: - Pasien dalam pembiusan - Pasien bergerak tak terkontrol (mulai sadar atau bangun) - Pasien belum sadar penuh

terjadi aspirasi yang dibuktikan dengan kemampuan kognitif dan status neurologis yang tidak berbahaya - Mampu menelan - Bunyi paru yang bersih - Tonus otot yang adekuat Setelah dilakukan keperawatan pompa jantung dan sirkulasi efektif: - Tekanan darah sistolik,diastolik d.b.n. - Denyut jantung d.b.n. - Hipotensi aorta statis tidak ada - Distensi vena leher tidak ada - Pasien menyatakan tidak pusing - Denyut nadi perifer kuat dan teratur Setelah dilakukan keperawatan mual muntah berkurang, tidak terjadi: - Pasien menyatakan mual berkurang - Pasien tidak muntah - Pasien menyatakan bebas dari mual,pusing - Haemodinamik stabil - Akral kulit hangat

Atur posisi pasien Pantau tanda-tanda aspirasi Pantau tingkat kesadaran: reflek batuk, Pantau status paru Bersihkan jalan nafas Kolaborasi dengan dokter Atur posisi pasien Kaji toleransi aktifitas: awal nafas pendek, nyeri,
reflek muntah, kemampuan menelan

Komplikasi shock kardiogenik Tensi stabil atau normal Warna kulit normal Pola nafas normal Tidak pusing Tidak mual muntah Perasaan pasien lega Pasien menyatakan tak pusing Pasien melaporkan bebas dari Kulit hangat Kulit tidak pucat Nadi kuat atau normal Tidak muntah TD_____mmHg, N____ x/mnt Pasien aman selama dan setelah Pasien nyaman selama pembiusan Pasien sadar atau bangun setelah Pasien mampu beraktivitas Pasien aman atau tidak jatuh Skor Alderet: 10 Hambatan pergerakan ekstrimitas Mampu menggerakan kedua Mampu mengangkat kedua Neuropati hilang, Skala Bromage : 0 Jalan nafas efektf Nafas spontan Lama teratur Tidak sianosis TD_____mmHg, R____ x/mnt
ekstrimitas bawah (kaki) ekstrimitas bawah (kaki) bawah normal pembiusan atau operasi / operasi, tanda vital normal/stabil pembiusan mual tidak terjadi

pusing, palpitasi Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan Beri oksigen Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen Kolaborasi dengan dokter

Pasien aman selama dan setelah pembiusan:

- Selama operasi tidak bangun / tenang - Pasien sadar setelah anestesi selesai (AS=8-10) - Kemampuan untuk melakukan gerakan yang bertujuan - Kemampuan untuk bergerak atau berkomunikasi - Pasien aman tidak jatuh

Atur posisi pasien Meningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi Pantau vital sign Pantau gejala mual Pantau jumlah muntah Pantau turgor kulit Pantau masukan dan keluaran cairan Kolaborasi dengan dokter Tingkatkan keamanan dan ketajaman Jaga posisi imobil Ubah tempat atau tubuh pasien untuk meningkatkan Cegah risiko injuri jatuh Pasang pengaman tempat tidur Pantau penggunaan obat anestesi dan efek yang timbul Atur posisi pasien Bantu pergerakan ekstrimits bawah Ajarkan proses pergerakan Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan pergerakan Ajarkan teknik pergerakan yang aman Latihan angkat atau gerakan extrimitas bawah Lakukan penilaian Bromage Scale (BS) Atur posisi pasien Pantau tanda-tanda ketidak efektifan dan pola nafas Ajarkan batuk efektif Pantau respirasi dan status oksiginasi Buka jalan nafas Bersihkan sekresi Beri hyperoksiginasi antar tindakan suction Ajarkan nafas dalam Auskultasi suara nafas Pantau status oksiginasi dan dinamik Kaji derajat, lokasi, durasi, frekwensi, dan
karakteristik nyeri Gunakan tehnik komunikasi terapeutik Ajarkan tehnik relaksasi Kolaborasi dengan dokter fungsi fisiologis dan psikologis

Perawat Kamar Terima

Hambatan mobilitas ekstrimitas

Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________

Perawat Anestesi

Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________

Perawat Bedah

Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________

bawah b/d pengaruh sekunder obat anestaesi (RA) DS: - Pasien menyatakan kaki kesemutan - Pasien menyatakan kaki terasa hilang DO: - Neuropati ekstrimitas bawah - tak mampu mengerakan ekst bawah Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d mukus banyak, sekresi tertahan efek dari general anestesi DO: - Gelisah - Dispnea - Penurunan suara nafas - Ortopnea - Sianosis - Perubahan frekuensi nafas - Stridor (ngorok) Nyeri akut b/d agen cedera fisik (tindakan operasi) DS: Pasien melaporkan rasa nyeri DO: Gelisah, menangis, mengeluh, merintih, perubahan hemodenamik

Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 jam

pasien mampu menggerakan extrimtas bawah (sendi dan otot): - Tidak ada neuropatie. - Mampu menggerak-kan extrimitas bawah (BS : 0)

Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum

bersihan jalan nafas efektif: - Pola nafas normal:frekuensi kedalaman,irama - Suara nafas bersih - Tidak sianosis

Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri


berkurang atau hilang. - Pasien menyatakan nyeri berkurang atau hilang - Pasien mampu istirahat atau tidur - Expresi wajah nyaman atau tenang

Perawat Recovery Room

Rasa nyeri berkurang atau hilang Haemodinamik normal Pasien menyatakan rasa nyeri (-) Pasien bisa istirahat atau tidur Ekspresi wajah cerah, tenang
atau nyaman

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008

Anda mungkin juga menyukai