Anda di halaman 1dari 4
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM D-IV KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI

RS………………………………………………………… No. RM - - -
RS…………………………………………………………
No. RM
-
- -

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF TANDA VITAL : Tek. Darah: / mmHg Nadi : RR : x
TANDA VITAL : Tek. Darah: / mmHg Nadi : RR : x / mnt x
TANDA VITAL :
Tek. Darah:
/
mmHg
Nadi :
RR :
x / mnt
x / mnt
Suhu :
o C
PERSIAPAN OPERASI :

Puasa, mulai jam Cukur Lavemen Packed Red Blood Cells Platelet Pendidikan kesehatan

Kunjungan pre anestesi

ALAT YANG DIPAKAI PASIEN :

Gigi palsu

Kaca mata

Lensa kontak

Alat bantu dengar

Perhiasan / barang berharga

Protese

Obat yang sedang dikonsumsi:

Rencana tindakan anestesi:

Premedikasi:

Persetujuan tindakan anestesi

Tanggal

/

/

Penanggungjawab :

; jam

Pelaksana :

   
   
   
   

dr Spesialis Anestesi

Perawat Anestesi

Nama

 

:

           

Umur

 

:

 

Hr

Bln

Thn

Jenis kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

   

BB :

kg

TB :

cm

Obeis : + / -

   

Kelas dirawat

:

VIP

I

II

   

III

TM

   

P R E

O P E R A T I F

EVALUASI PRE ANESTESI :

Kardiovaskular

EKG

 

Chest Pain

Demam Rheumatik

Penyakit jantung

Murmur jantung

Gagal jantung kongestif

Lainnya,

 

Respirasi

Rö Thoraks

 

Suara paru

Asthma

Pneumonia

Tuberkulosis paru

Gangguan katup jantung

Bronchitis Batuk produktif Obstruksi Pulmonal Kronis Lainnya, Endokrin Diabetes Penyakit thyroid Lainnya,
Bronchitis
Batuk produktif
Obstruksi Pulmonal Kronis
Lainnya,
Endokrin
Diabetes
Penyakit thyroid
Lainnya,
Gastrointestinal
Diare
Refluks fagus
Obstruksi usus
Muntah
Hepatitis / Serosis
Lainnya,

Suara jantung

No. OK

IBS

PPH

ODC

Tipe Anestesi :

     

GA

EA

   

RA

LA

   
GA EA     RA LA     T I D A K A D A

TIDAK ADA

 
 

Nafas pendek

Nafas pendek
 
 

Mual

Mual

Skor GCS

   

Somnolen

Koma

 

Waktu

Tempat

Skor GCS     Somnolen Koma   Waktu Tempat
 
 

Uvula Base

 

Uvula

 
 
 

Tgl

Penyakit jantung koroner Hipertensi

ISPA / pasca ISPA

Neurologi

           

Kesadaran :

Composmentis

Gelisah

   

Apatis

 

Soporus

Orientasi :

Tidak mampu

Orang

 

Pusing

Epilepsi

Paralisis

 

Nyeri kepala

 

   

 

Cedera medula spinalis

Cedera kepala

 

Cedera tulang belakang

Lainnya,

   

Alergi

           

Stroke Parkinson

Kelemahan otot Penyakit neuromuskuler

Nyeri punggung

Makanan Debu Tanaman Obat-obatan Lainnya,

Jalan nafas Gigi Bila mulut terbuka, tampak: Gerakan spina servikalis Hard Palate Gerakan mandibula Soft
Jalan nafas
Gigi
Bila mulut terbuka, tampak:
Gerakan spina servikalis
Hard Palate
Gerakan mandibula
Soft Palate
Riwayat masalah anestesi sebelumnya
Klasifikasi ASA :
1
2
3
4
5
E
anestesi sebelumnya Klasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E EKG : Tgl Foto R

EKG :

Tgl

Foto R öntgen :

Tanggal

/

/

Anestesi :

Mulai :

 
 

Selesai:

Operasi :

Mulai :

 
 

Selesai:

Dx.

Pre

Dx.

Post

Renc Tind

Tindakan

Dokter Bedah Asisten Bedah I Asisten Bedah II Dokter Anestesi Perawat Anestesi Perawat Scrub

Perawat Sirkuler Perawat RR

KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

Informed consent

Surat izin operasi Surat izin anestesi

Hasil pemeriksaan lab

Hasil pemeriksaan penunjang

Hasil konsultasi unit terkait

KESIAPAN OPERASI :

Pasien

Instrumen operasi

Alat anestesi

Premedikasi

Obat emergensi

Listrik cadangan

IV line

Kateter

Alat yang akan ditanam

DATA PENUNJANG :

Laboratorium :

Tgl

 

Masa jendal darah

 

mnt

Masa perdarahan

 

mnt

Na+

 

mmol/l

Gol drh

K+

 

mmol/l

Rh

+ / -

Cl+

 

mmol/l

AL

rb/mmk

Mg+

 

mmol/l

AT

rb/mmk

HBsAg + / -

Hb

g/dL

HIV

+ / -

 

Creat

Lain-lain :

Tgl

I N T R A

O P E R A T I F

Posisi pasien:

Diagram preparasi:

Supinasi

Litotomi

Pronasi

Lateral Ka/Ki

Cairan preparasi :

Alkohol 70%

cc

cc

Iodine

cc

cc

Penggunaan alat :

Suction pump

Thermal blanket

Fluoroscopy

Rö ntgen

Lainnya,

Elektrosurgery

Monopolar

Cut Coag Negatif dipasang di:

Elektrosurgery Monopolar Cut Coag Negatif dipasang di: Bipolar Cut Coag Instrumen set yang digunakan:

Bipolar

Cut

Coag

Instrumen set yang digunakan:

Sterilisasi alat di OK:

Material operasi

Bengkok

Sterimat

Jumlah

bh

Slang

Formalin tablet

Cairan pengawet :

Korentang

Rebus

Formalin 10%

Hak otomatis

Cidex

Hitungan alat-alat Bedah:

 

Item

I

 

Tambahan

 

II

Total

1

2

3

4

Kassa lipat

             

Kassa gulung

             

Kassa deppers

             

Jarum lepas

             

Jarum Atraumatic

             

Doek Klem

             

Mosquito

             

Bulldog

             

Pean

             

Kocher

             

Kejadian penting selama pembedahan :

 
REKAM KEPERAWATAN ANESTESI Tanggal / / WAKTU OPERASI Monitor : Anestesi : Mulai : O
REKAM KEPERAWATAN ANESTESI
Tanggal
/
/
WAKTU OPERASI
Monitor :
Anestesi :
Mulai :
O 2
L/mnt
N 2 O / Udara
Tekanan darah EKG
Stetoskop esophageal/precordial
Pulse oxymeter
Peripheral nerve stimulator
End Tidal CO 2
Selesai :
L/mnt
Pembedahan :
Mulai
:
Selesai :
Pengkajian pre anestesi
dapat segera dilengkapi
Selimut pasien
Induksi :
Rapid Sequence Cricoid Pressure
Area titik tekan telah dicek dan
diberi alas
Pre O 2
IV
IM
IH
ANESTESI REGIONAL
Airway : Oral Nasal
Teknik Anestesi General :
Teknik AR
Caudal
CO 2 tidal akhir
Mask
Nasal ETT
Oral ETT
LMA
O 2 Mask
mm
cm
Epidural
Pulse Oksimeter (SPO2)
SAB
Ritme EKG
Nasal cann.
Posisi
O 2 inspirasi
Ukuran ETT
:
Interspace
Suhu tubuh
0 C
Plester @
Jarum
Volume tidal
Blade :
Paresthesia
Respiratory Rate
Ukuran :
Tipe :
CSF
Suara nafas bilateral
Kesulitan intubasi
Agen
S I M B O L
Tekanan krikoid
Dosis
x
200
Intubasi tanpa trauma
Diluent
Anestesi
(Lihat CATATAN)
Volume
180
Operasi
Akses intravena (IV Line):
160
V
Lokasi : Sinistra Dekstra
Arteriline
Derajat
Λ
140
Ukuran jarum
AREA TOURNIQUET
Tekanan darah
120
Mata :
Diisolasi
Heart Rate
Diberi pelembab
Tekanan :
mmHg
100
Waktu I
:
S
CVP No
Waktu II
:
80
Spontaneous respiration
NGT
A
Drainage No
Urin cath. No
Traksi cath. No
60
Assisted respiration
INTAKE & OUTPUT:
C
40
Kristaloid:
ml
Controlled respiration
Koloid:
ml
S
20
Packed Red Blood Cells:
ml
A
Platelet:
ml
C
Lainnya :
ml
Estimasi perdarahan :
ml
Output urin :
ml
Tanpa komplikasi yang nyata
Komplikasi selama pembedahan
Keadaan akhir pembedahan
Keadaan bayi pada Sectio Caesarea
Terapi khusus pasca bedah
Teknik khusus
Komplikasi pasca bedah
Hipersensitivitas / alergi
Pasien jatuh
Kematian
(lihat CATATAN)
SIRKUIT :
Draw Over
T-Piece
Circle
Semi-Open
Non Rebreathing
Telah dilakukan anestesi,
Tanggal
/
/
; jam
INSTRUKSI:
Penanggungjawab :
Pelaksana :
Na Cl
ml
RI
ml
dr Spesialis Anestesi
Perawat Anestesi
CAIRAN
CATATAN
.
IV GasMedikasi

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008

P O S T O P E R A T I F S I M
P O S T
O P E R A T I F
S I M B O L
Vesopres/Inotrop +/-
Disritmia
Resusitasi Jantung Paru (bila ada):
Indikasi resusitasi :
Apneu
Henti jantung
Kesadaran :
V 200
RJP :
A
C
E G
I
Composmentis
Gelisah
B
D
F H
Apatis
Soporus
Λ 180
Tekanan darah
Somnolen
Koma
Posisi pasien post op
Alat yang ditanam
160
Jenis anestesi :
GA
RA
Heart Rate
Skor ALDRETE: 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
140
Respirasi
Skala BROMAGE:
0
1
2
3
120
Penyerahan pasien beserta:
Skala Nyeri Obyektif :
Suhu
Rekam Medis
100
Material PA
SaO2 (%)
80
024
6
8
10
Catatan :
Penatalaksanaan nyeri:
60
Anestesi topikal
Anestesi lokal
,
dos
mg/kg
40
Procaine
Lidocaine
Bupivacaine
Medikamentosa
, dos
mg/kg
20
Ibuprofen
Dicolfenac
Non Invasif,
P R O S E S
K E P E R A W A T A N
P R E - I N T R A - P O S T
O P E R A T I F
DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF
Waktu & Paraf
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN KEPERAWATAN
Waktu & Paraf
PERENCANAAN / IMPLEMENTASI
Waktu & Paraf
EVALUASI
DATA SUBYEKTIF:
Setelah dilakukan keperawatan cemas berkurang/hilang
Kaji tingkat kecemasan
Pasien menyatakan :
Belum tahu tentang pembiusan
Cemas b/d kurang pengetahuan masalah
pembiusan/operasi
DS: Pasien menyatakan belum tahu tentang
proses/akibat anestesi
- Pasien menyatakan tahu tentang proses kerja obat
anestesi/ pembiusan
Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi
Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi yang akan dilakukan
Mulut terasa pahit
Pusing
Haus
- Pasien menyatakan siap dilakukan pembiusan
Beri dorongan pasien untuk menggungkapkan perasaan
Dingin
Bibir terasa tebal
Mulut terasa pahit
DO: Gelisah, Keringat dingin
- Pasien mengkomunikasikan perasaan
negatif secara tepat
Dampingi pasien untuk mengurangi rasa cemas
Ajarkan teknik relaksasi
Pasien mengatakan paham akan
tindakan pembiusan atau anestesi
Pasien mengatakan siap dilakukan
prosedur anestesi dan operasi
Pasien lebih tenang
Ekspresi wajah cerah
TD
mmHg,
N
x/mnt
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
Kolaborasi untuk pemberian obat penenang
Pasien kooperatif:
R
x/mnt
Kaki kesemutan
Kaki terasa hilang nyeri
R
x/mnt
- Tanda-Tanda vital normal
TD
mmHg,
N
x/mnt
DATA OBYEKTIF:
Gelisah
Bibir kering
Keringat dingin
Dispnoe
Risiko gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit b/d vasodilatasi pembuluh darah
dampak obat anestesi
DS: Pasien menyatakan puasa sejak 10 jam
yang lalu, pasien menyatakan haus
Setelah dilakukan keperawatan keseimbangan cairan
dalam ruang intrasel dan ektrasel tubuh tercukupi
Kaji tingkat kekurangan volume cairan
Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit
Kebutuhan volume cairan seimbang
- Pasien menyatakan tidak haus/tidak lemas
Monitor masukan dan keluaran cairan dan elekrtolit
Lokasi tusukan infus: tidak bengkak,
infus lancar
- Akral kulit hangat
Monitor haemodinamik
cairan masuk :
cc
- Haemodinamik normal
Monitor perdarahan
cairan
keluar :
cc
Penurunan tekanan inspirasi
DO: Tensi rendah, nadi cepat dan kecil, respisasi
- Masukan cairan dan keluaran cairan imbang
Haemodinamik:
atau ekspirasi
Nafas pendek
cepat,
akral dingin, bibir tampak kering
- Urine output 1-2cc/ kg BB/jam
R
x/mnt, N
x/mnt
Penggunaan obat nafas
- Hasil lab elektrolit darah normal
Laboratrium:
tambahan untuk bernafas
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi
neuromuscular dampak sekunder
obat pelumpuh otot pernafasan/obat
general anestesi
DO: - Penurunan tek inspi/ekspirasi
Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan
Menggigil
Nadi kecil
Takikardi
pola nafas pasien menjadi efektif atau normal:
Bersihkan skeret pada jalan nafas:hidung,oral,trachea (ETT)
Jaga jalan nafas
Menangis
- Frekuensi nafas normal
Pasang peralatan oksigen
Peningkatan salivasi
Orthopnea
- Irama nafas sesuai yang diharapkan
Beri suplai oksigen 2-3 l/mnt
Pola nafas efektif
Nafas spontan
Lama teratur
Tidak sianosis
Bergerak tak bertujuan/mulai sadar
- Ekspansi dada simetris
Monitor aliran oksigen
TD
mmHg,
N
x/mnt
Perubahan haemodinamik
Apnea
- Penurunan ventilasi, dispnea
- Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas pendek
Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi
R
x/mnt
Neuropatie ekstrimitas bawah
Tidak mampu menggerakkan
- Frekuensi nafas +/- dari normal
- Tidak menggunakan obat tambahan
Monitor pola nafas tachipnea,apnea
-
Penggunaan obat nafas
tambahan untuk bernafas
- Tidak sianosis
Monitor tanda hipoventilasi
ekstrimitas bawah
Belum sadar
- Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan
Penurunan suara nafas
Perubahan frekuensi nafas
Hipotermi b/d berada atau terpapar
di lingkungan dingin
DS: Pasien menyatakan dingin
DO: Pucat,kulit dingin, menggigil,
takikardi, kuku sianosis
Setelah dilakukan keperawatan pasien
menunjukan termoregulasi:
Mempertahankan suhu tubuh selama pembiusan
atau operasi sesuai yang diharapkan
Suhu tubuh normal
o C
R
x/mnt, N
x/mnt
Terpasang ETT
Penurunan ventilasi
Kuku sianosis
Tensi turun
Mengeluh
Tidak sadar
Muntah
Merintih
- Kulit hangat, Suhu tubuh d.b.n
Pantau tanda vital
Kesadaran:
- Perubahan warna kulit tidak ada
Beri penghangat
- Keletihan dan mudah tersinggung tidak nampak
Warna kulit tidak ada perubahan
Tidak menggigil
Mudah tersinggung tidak tampak

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008

DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF

Waktu & Paraf

 

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TUJUAN KEPERAWATAN

Waktu & Paraf

PERENCANAAN / IMPLEMENTASI

Waktu & Paraf

 

EVALUASI

 

Data Obyektif lain, sebutkan :

 

Risiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan keperawatan tidak akan terjadi aspirasi yang dibuktikan dengan

 

Atur posisi pasien Pantau tanda-tanda aspirasi Pantau tingkat kesadaran: reflek batuk, reflek muntah, kemampuan menelan

 

Aspirasi terhindari atau tidak terjadi:

Tidak ada muntah Mampu menelan Nafas normal Tidak ada suara paru tambahan

- Terpasang ETT

kemampuan kognitif dan status neurologis

- Banyak skert/salivasi di oral

yang tidak berbahaya

- Pasien belum sadar

- Mampu menelan

Pantau status paru

- Bunyi paru yang bersih

Bersihkan jalan nafas

 

- Tonus otot yang adekuat

Kolaborasi dengan dokter

 

Komplikasi potensial syok kardiogenik b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan pusing, bibir terasa tebal, telinga berdenging DO: Apnae, nadi kecil, tensi turun, kulit bibir biru, akral dingin

Setelah dilakukan keperawatan pompa jantung dan sirkulasi efektif:

 

Atur posisi pasien Kaji toleransi aktifitas: awal nafas pendek, nyeri, pusing, palpitasi

 

Komplikasi shock kardiogenik tidak terjadi Tensi stabil atau normal Warna kulit normal Pola nafas normal Tidak pusing Tidak mual muntah

- Tekanan darah sistolik,diastolik d.b.n.

- Denyut jantung d.b.n.

Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan

- Hipotensi aorta statis tidak ada

Beri oksigen

- Distensi vena leher tidak ada

Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen

- Pasien menyatakan tidak pusing

Kolaborasi dengan dokter

 

- Denyut nadi perifer kuat dan teratur

 
 

Gangguan rasa nyaman mual muntah b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan mual, pusing, mulut terasa pahit DO: - Kulit pucat,lembab,dingin

Setelah dilakukan keperawatan mual muntah berkurang, tidak terjadi:

 

Atur posisi pasien Meningkatan keseimbangan cairan dan

 

Perasaan pasien lega

Pasien menyatakan tak pusing Pasien melaporkan bebas dari mual Kulit hangat Kulit tidak pucat Nadi kuat atau normal Tidak muntah

- Pasien menyatakan mual berkurang

pencegahan komplikasi

- Pasien tidak muntah

Pantau vital sign

- Pasien menyatakan bebas dari mual,pusing

Pantau gejala mual

- Haemodinamik stabil

Pantau jumlah muntah

- Peningkatan saliva

- Akral kulit hangat

Pantau turgor kulit Pantau masukan dan keluaran cairan Kolaborasi dengan dokter

- Taki kardi

- Muntah

TD

mmHg,

N

x/mnt

 

Risiko kecelakaan cedera b/d efek anestesi umum DO: - Pasien dalam pembiusan

Pasien aman selama dan setelah pembiusan:

 

Tingkatkan keamanan dan ketajaman

 

Pasien aman selama dan setelah pembiusan Pasien nyaman selama pembiusan / operasi, tanda vital normal/stabil Pasien sadar atau bangun setelah pembiusan atau operasi Pasien mampu beraktivitas Pasien aman atau tidak jatuh Skor Alderet: 10

 

- Selama operasi tidak bangun / tenang

Jaga posisi imobil

 

SERAH TERIMA PASIEN (Paraf)

- Pasien sadar setelah anestesi selesai (AS=8-10)

Ubah tempat atau tubuh pasien untuk meningkatkan fungsi fisiologis dan psikologis Cegah risiko injuri jatuh

-

Pasien bergerak tak terkontrol (mulai sadar atau bangun)

- Kemampuan untuk melakukan gerakan yang bertujuan

Tgl :

/ /

-

Pasien belum sadar penuh

- Kemampuan untuk bergerak atau berkomunikasi

Pasang pengaman tempat tidur

Jam :

 

- Pasien aman tidak jatuh

Pantau penggunaan obat anestesi dan efek yang timbul

 

Hambatan mobilitas ekstrimitas bawah b/d pengaruh sekunder obat anestaesi (RA)

Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 jam pasien mampu menggerakan extrimtas bawah (sendi dan otot):

 

Atur posisi pasien Bantu pergerakan ekstrimits bawah Ajarkan proses pergerakan

 

Hambatan pergerakan ekstrimitas bawah normal Mampu menggerakan kedua ekstrimitas bawah (kaki) Mampu mengangkat kedua ekstrimitas bawah (kaki) Neuropati hilang, Skala Bromage : 0

 

Perawat Kamar Terima

Tgl :

/ /

DS: - Pasien menyatakan kaki kesemutan

- Tidak ada neuropatie.

Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan pergerakan

Jam :

Pasien menyatakan kaki terasa hilang DO: - Neuropati ekstrimitas bawah

-

- Mampu menggerak-kan extrimitas bawah (BS : 0)

Ajarkan teknik pergerakan yang aman Latihan angkat atau gerakan extrimitas bawah Lakukan penilaian Bromage Scale (BS)

-

tak mampu mengerakan ekst bawah

 

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d mukus banyak, sekresi tertahan efek dari general anestesi

Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum bersihan jalan nafas efektif:

 

Atur posisi pasien Pantau tanda-tanda ketidak efektifan dan pola nafas

 

Jalan nafas efektf Nafas spontan Lama teratur Tidak sianosis

 
 

Perawat Anestesi

 

- Pola nafas normal:frekuensi kedalaman,irama

Ajarkan batuk efektif

Tgl :

/ /

DO: - Gelisah

- Suara nafas bersih

Pantau respirasi dan status oksiginasi

Jam :

- Dispnea

- Tidak sianosis

Buka jalan nafas Bersihkan sekresi Beri hyperoksiginasi antar tindakan suction Ajarkan nafas dalam Auskultasi suara nafas Pantau status oksiginasi dan dinamik

TD

mmHg,

R

x/mnt

- Penurunan suara nafas

 

- Ortopnea

- Sianosis

 

Perawat Bedah

- Perubahan frekuensi nafas

 

- Stridor (ngorok)

Tgl :

/ /

 

Nyeri akut b/d agen cedera fisik (tindakan operasi) DS: Pasien melaporkan rasa nyeri DO: Gelisah, menangis, mengeluh, merintih, perubahan hemodenamik

Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri berkurang atau hilang.

 

Kaji derajat, lokasi, durasi, frekwensi, dan karakteristik nyeri

 

Rasa nyeri berkurang atau hilang Haemodinamik normal Pasien menyatakan rasa nyeri (-) Pasien bisa istirahat atau tidur Ekspresi wajah cerah, tenang atau nyaman

Jam :

- Pasien menyatakan nyeri berkurang atau hilang

Gunakan tehnik komunikasi terapeutik Ajarkan tehnik relaksasi

- Pasien mampu istirahat atau tidur

Kolaborasi dengan dokter

 

Perawat Recovery Room

 

- Expresi wajah nyaman atau tenang

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008