Anda di halaman 1dari 12

Referat:

Karsinoma Serviks
1. Definisi Karsinoma serviks merupakan proses perubahan suatu epitel serviks yang normal menjadi atipik dan sudah menembus membrana basalis (invasif). 2. Epidemiologi Karsinoma serviks adalah jenis kanker ketujuh yang paling umum setelah kanker payudara, kolorektal, paru, endometrium, ovarium dan limfoma. Pada tahun 1992, terdapat sebanyak 13.500 kasus baru dan dilaporkan terdapat 4500 kematian. Insidensi karsinoma serviks semakin berkurang sejak 1947. rata-rata usia pasien saat terdiagnosis adalah 45 tahun, walaupun demikian penyakit ini dapat juga terjadi pada dekade kedua kehidupan dan semasa kehamilan. Sekitar lebih dari 95 % pasien dengan kanker serviks dini dapat disembuhkan. Insidensi karsinoma serviks meningkat kejadiannya pada wanita Afrika Utara daripada wanita Eropa dan Yahudi. 3. Etiologi Etiologi karsinoma serviks belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa faktor predisposisi sudah diketahui, antara lain adalah: Aktivitas seksual : koitus pada usia muda khususnya pada tahun pertama menarche, jumlah partner seksual yang banyak. Penyakit ini empat kali lebih banyak pada prostitusi daripada wanita lain apalagi wanita yang tidak menikah. HPV tipe 16 dan 18 berhubungan dengan transformasi serviks maligna. Merokok, pada beberapa penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa ada hubungan yang independen. Penggunaan kontrasepsi oral Pasien imunokompromi, seperti pasien setelah transplantasi organ dan HIV/AIDS

4. Klasifikasi Kira-kira 70-80% karsinoma serviks adalah tipe skuamosa, sisanya terdiri dari berbagai tipe adenokarsinoma, karsinoma adenoskuamosa, dan undifferentiated karsinoma. a. Karsinoma serviks tipe skuamosa (epidermoid) Karsinoma serbiks tipe ini diklasifikasikan menurut tipe sel yang predominan, antara lain; large cell nonkeratinizing, large cell keratinizing, dan small cell carcinoma. Large cell nonkeratinizing memiliki prognosis yang paling baik (68,3%), sedangkan small cell nonkeratinizing memiliki angka harapan hidup yang terendah (20%). Sistem klasifikasi didasarkan pada derajat diferensiasiny; berdiferensiasi baik (Grade I), berdiferensiasi sedang (Grade II), berdiferensiasi buruk (Grade III)

Gambar : Gambaran Histopatologis Karsinoma sreviks tipe Skuamosa b. Adenokarsinoma Adenokarsinoma berasal dari elemen kelenjar serviks. Terdiri atas sel sekretoris yang kolumner, tinggi dan tersusun dalam susunan adenomatous dengan sedikit stroma. baik, Adenokarsinoma dan buruk. diklasifikasikan Ketika dalam grade awal berdiferensiasi sedang pertumbuhan

adenokarsinoma serviks dalam kanalis endoserviks dan eksoserviks tampak normal, lesi ini tidak akan terdiagnosis sampai keadaan ini lanjut dan ulseratif.

Gambar : Gambaran Histopatologis Adenikarsinoma c. Karsinoma adenoskuamosa Karsinoma adenoskuamosa mengandung campuran sel skuamosa dan kelenjar yang maligna. Pada tipe berdiferensiasi baik, sel skuamosa dan kelenjarnya masih dapat dibedakan dengan baik tanpa pewarnaan khusus dan tidak ada kesulitan dalam diagnosisnya. Pada Tipe Signet-Ring, terdapat sarangsarang solid dan lembaran sel tumor menyerupai karsinoma skuamosa nonkeratinizing, pada pengamatan lebih teliti didapat bahwa sitoplasma basofilik, bervakuola dan jernih menyerupai sel signet ring. Tipe glassy sel, memiliki banyak sitoplasma eosinofilik, granular dan ground glass, batas sel tegas, nekleus bulat sampai oval uniform, dan nukleus raksasa. Merupakan bentuk karsinoma adenoskuamosa yang berdiferensiasi buruk. Adapun varian dengan prognosis yang buruk adalah karsinoma mukoepidermoid yang mengandung terutama sel skuamosa yang sel yang menyekresi musin tersebar di antaranya. d. Karsinoma neuroendokrin Karsinoma neuroendokrin berasal dari sel agrofil epitel endoserviks, maligna tetapi tidak berhubungan dengan sindrom karsinoid. Karsinoma small cell dapat berdiferensiasi baik atau buruk. Bentuk yang berdiferensiasi buruk menyerupai oat cell tumor paru dan memiliki prognosis yang lebih buruk daripada bentuk yang berdiferensiasi baik.

5. Gejala Klinik Anamnesa

Gejala utama biasanya adalah perdarahan yang tidak teratur di luar siklus menstruasi, dapat juga berupa perdarahan post coitus atau post menopause. Keputihan yang biasanya cair kadang-kadang timbul sebelum ada

perdarahan. Pada stadium lanjut, perdarahan dan keputihan lebih banyak, disertai infeksi sehingga cairan yang keluar berbau.

Tumor dapat meluas ke arah atas menuju rongga endometrium, kearah bawah menuju vagina, serta ke arah lateral menuju dinding pelvis. Invasi secara langsung ke kandung kemih dan rektum dapat terjadi. Gejala yang timbul dapat berupa konstipasi, hematuria, fistula, serta obstruksi ureter. Jika terjadi fistula antara uterus dengan kandung kemih atau rektum, maka urine atau feses dapat keluar melalui vagina. Selain itu terdapat edema tungkai serta nyeri pada daerah pelvis yang dapat dirasakan menjalar sampai ke pinggang dan paha. Pada wanita yang mengikuti skrining secara rutin, ditemukan hasil pap smear yang abnormal.

Pemeriksaan Fisik Pada penderita karsinoma serviks tahap awal, pemeriksaaan fisik dapat dalam batas normal. Sejalan dengan perkembangan penyakit, pada pemeriksaan spekulum dapat ditemukan adanya erosi, ulkus, atau massa pada serviks. Abnormalitas ini dapat meluas ke vagina. Ulkus yang terbentuk awalnya hanya superfisial namun akan bertambah dalam disertai nekrosis jaringan, serta permukaan yang berdarah. Keterlibatan parametrium akan menyebabkan berkurangnya mobilitas yang menyebabkan fiksasi serviks.

Gambar : Gambaran Cervix dengan Carcinoma pada Pemeriksaan Fisik

Gambar : Erosi pada Serviks dengan Karsinoma Pada pemeriksaan rektum dengan colok dubur dapat ditemukan adanya massa eksternal. Edema tungkai menunjukkan adanya obstruksi pembuluh darah atau aliran limfatik oleh tumor. Dapat pula ditemukan hidronefrosis serta hepatomegali. Metastasis ke paru-paru biasanya sulit untuk dideteksi melalui pemeriksaan fisik kecuali jika telah terjadi efusi pleura atau obstruksi bronkial. Cachexia terjadi pada tahap lanjut dari penyakit, dapat ditemukan demam yang tidak terlalu tinggi yang menetap, penurunan berat badan, serta anemia.

6. Patogenesis Infeksi oleh HPV (Human Papilloma Virus) terutama tipe 16, 18, 31, 45, 51-53, atau 58) merupakan etiologi yang penting untuk terjadinya karsinoma serviks. Onkoprotein E6 dan E7 dari HPV menyebabkan terganggunya inhibisi proliferasi dengan menghambat fungsi p53. Hal ini merupakan tahap awal terjadinya keganasan. Karsinoma serviks biasanya didahului oleh displasia serviks atau Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN). Displasia ini dapat dikelompokkan menjadi displasia ringan, sedang, dan berat berdasarkan derajat atipikal sel serta ketebalan lapisan epitel yang terlibat. Istilah CIN I menunjukkan displasia ringan, CIN II menunjukkan displasia sedang, dan CIN III menunjukkan displasia berat. CIN dapat mengalami regresi spontan terutama CIN I, dapat pula statis atau berkembang menjadi kanker serviks yang invasif setelah beberapa tahun. Resiko CIN III atau dikenal pula sebagai karsinoma insitu berkembang menjadi invasif sekitar 1,8 persen pertahun. Kanker serviks yang invasif dapat menyebar secara langsung ke jaringan sekitarnya atau menyebar melalui sistem limfatik dan pembuluh darah. Metastasis melaui pembuluh darah terutama ke hepar, namun dapat pula terjadi ke paru-paru, otak, tulang, kelenjar adrenal, limpa , dan pankreas. Kematian dapat terjadi karena uremia, emboli pulmonal, perdarahan, serta sepsis. 7. Pemeriksaan Penunjang Beberapa pemeriksaan penunjang adalah sebagai berikut: a. Sitologi Pemeriksaan sitologi dilakukan dengan pemeriksaan Pap (papanicolau) smear. Sel eksfoliasi serviks diambil dan diwarnai sehingga dapat ditemukan sel abnormal di bawah miksroskop. Hasil Pap smear yang negatif, tidak menyingkirkan kemungkinan keganasan. b. Tes Schiller Prinsip tes ini adalah bahwa epitel skuamosa normal mengandung glikogen yang bila bereaksi degan iodin akan menghasilkan warna deep mahogany-

brown. Jika tidak timbul warna tersebut (tes Schiller positif) maka mengindikasikan adanya epitel skuamosa/kolumnar yang abnormal, skar, atau pembentukan kista. Tes ini tidak spesifik untuk karsinoma. Pada pemeriksaan ini diperlukan larutan Schiller atau larutan lugol. c. Kolposkopi Untuk menegakkan diagnosa definitif, diperlukan pemeriksaan dengan kolposkopi dan patologi anatomi. Pada pemeriksaan ini diperlukan larutan asam asetat 3%, low power magnification dan sumber cahaya yang cukup. Pemeriksaan menunjukkan hasil yang positif bila didapatkan gambaran epitel dan vaskularisasinya yang abnormal. Hasil kolposkopi abnormal tersebut berupa epitelium yang putih (white epithelium), pola kapiler permukaan seperti mosaik atau pungtata. Bila didapatkan hasil tes yang positif, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan colposcopically directed punch biopsy. Hasil pemeriksaan dinyatakan adekuat bila zona transformasi dan perluasan lesi dapat dilihat dengan jelas seluruhnya. False negative pemeriksaan ini adalah kurang dari 1%. Jika hasil kolposkopi negatif maka dilanjutkan dengan biopsi konisasi ( cone biopsy). d. USG Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang cepat, murah, dan cukup efektif untuk mendiagnosa adanya kecurigaan ke arah karsinoma serviks.

Gambar : Tampak Massa pada Kanalis Servikalis, dengan Latar Belakang Kandung Kemih

Gambar : Massa Hiperekhoik pada Kanalis Sevikalis yang Membesar e. Cone Biopsy Indikasi pemeriksaan ini adalah hasil pemeriksaan kolposkopi yang tidak memuaskan, didapatkan perbedaan yang signifikan antara diagnosa histologis dengan colposcopically directed punch biopsy dengan pemeriksaan sitologis, serta didiagnosa atau dicurigai adanya karsinoma mikroinvasif berdasarkan hasil colposcopically directed puch biopsy. Sebelum pemeriksaan, dilakukan anestesi lokal atau umum, kemudian dilakukan biopsi dengan skalpel ( cold knife) atau laser CO2. Komplikasi yang dapat terjadi melalui pemeriksaan ini adalah perdarahan, infeksi, stenosis serviks, dan serviks inkompeten. f. Servikografi Pemeriksaan ini baik untuk skrining masal. Pemeriksaan dilakukan bila tidak dapat dilakukan pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan ini harus dilanjutkan dengan kolposkopi. g. Gineskopi Gineskopi dilakukan dengan menggunakan teleskop monokuler dengan perbesaran 2,5 kali. h. Tes HPV-DNA (probing) Pemeriksaan tipe HPV dengan hibridisasi DNA. i. Lain-lain Laboratorium: darah, kimia darah, urin rutin, gula darah, marker CEA, SCC.

Foto toraks : untuk mendeteksi kemungkinan metastase ke paru-paru. Urografi intravena : Rektoskopi, sistoskopi CT-scan atau MRI : untuk melihat pembesaran nodus limfatikus pelvis atau periaorta, serta metastase. untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya obstruksi uretera sebagai menifestasi karsinoma serviks stadium terminal.

8. Skrining Data retrospektif menunjukkan bahwa skrining dengan Pap smear dapat mengurangi rasio insidensi kanker serviks sampai 60-90% dan rasio kematian hingga 90%. Sejak 1988, The American Cancer Society and NCI telah merekomendasikan Pap smear dan pemeriksaan pelvis untuk dilaksanakan rutin setiap tahun pada wanita yang sudah sexually active atau pada wanita yang telah berusia 18 tahun dan lebih. Setelah tiga kali menunjukkan nilai negative, maka interval pelaksanaan skrining dapat diperpanjang sesuai dengan kebijaksanaan dokter. Wanita lebih tua dari 60 harus tetap secara rutin melakukan pap smear skrining. Untuk wanita berusia antara 35-40 tahun diharapkan sudah melakukan skrining minimal sekali dalam hidupnya. Jika fasilitas terbatas maka dapat dilakukan per 10 tahun namun jika fasilitas tersedia maka harus dilakukan minimal 5 tahun sekali. Jadwal optimal pelaksanaan skrining untuk usia 25-60 tahun adalah tiap 3 tahun sekali. Pada tahun 1995, The American College of Obstetricians and Gynecologists menganjurkan bahwa wanita dengan faktor resiko infeksi HIV or HPV, displasia serviks, dan pasangan seksual lebih dari satu, harus secara rutin melakukan skrining pap smear tiap tahun. Rasio false-negative pap smear adalah 20%, terutama disebabkan sampling error. Oleh karena itu, dokter dapat mengurangi sampling error dengan meyakinkan bahwa material diambil dari kedua kanalis endoserviks dan ektoserviks secara adekuat. Hasil apusan tanpa endoserviks atau sel metaplasia, harus diulang. Lesi serviks yang mencurigakan atau abnormal berdasarkan pemeriksaan fisik harus dibiopsi.

Tujuan skrining adalah untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas, mencegah penyakit bertambah berat, mencegah morbiditas yang lama, dan meningkatkan efektivitas terapi. Cara pemeriksaan diusahakan terjangkau oleh golongan ekonomi rendah, serta sesuai antara jenis tes dengan populasi yang di skrining. 9. Stadium Karsinoma Serviks Stadium 0 Stadium I Stadium Ia : Karsinoma in situ, Ca intaepitelial : Karsinoma terbatas pada serviks : Karsinoma invasif hanya teridentifikasi secara mikroskopis

Stadium Ia1 : kedalaman invasif 3mm dan lebarnya < 7 mm Stadium Ia2 : kedalaman invasif > 3 mm dan 5 mm, dan lebarnya < 7 mm Stadium Ib : lesi klinis terbatas pada serviks atau lesi preklinis lebih besar dari Stadium Ia Stadium Ib1 : lesi klinis berukuran 4 cm Stadium Ib2 : lesi klinis berukuran > 4 cm Stadium II : karsinoma menyebar ke sekitar serviks dan melibatkan vagina (tidak lebih dari 2/3 bagian atas vagina) dan atau telah menginfiltrasi parametrium (tetapi tidak mencapai dinding pelvis) Stadium IIa : karsinoma melibatkan vagina Stadium Iib : karsinoma telah menifiltrasi parametrium Stadium III : karsinoma melibatkan 1/3 bagian bawah vagina dan atau menyebar ke dinding pelvis (tidak ada celah antara tumor dan dinding pelvis) Stadium IIIa : karsinoma sampai menyebar ke 1/3 bagian bawah vagina Stadium IIIb : karsinoma meluas ke dinding pelvis dan atau hydronefrosis atau ginjal yang tidak berfungsi menjadi ureterostenosis yang disebabkan oleh tumor Stadium IVa : karsinoma termasuk mukosa dari kandung kemih atau rektum dan atau menyebar ke dinding pelvis Stadium IVb : menyebar ke organ yang jauh

10.

Terapi Prinsip pengobatan pada kanker serviks sama dengan prinsip pengobatan

pada keganasan yaitu mengobati lesi primer dan daerah penyebarannya. Dua macam pengobatan yang digunakan adalah operasi dan radioterapi. Dimana radioterapi dapat digunakan pada semua stadium penyakit sementara operasi hanya digunakan pada stadium I dan II Tabel 1. : Operasi Dini pada Kanker Serviks Stadium Ia1 Invasi 3 mm Tidak ada invasi melalui limfatik-vaskuler Dengan invasi melalui limfatik-vaskuler Stadium Ia2 Invasi >3 5 mm Tipe I atau II histerektomi dengan diseksi KGB pelvis Tipe II histerektomi dengan limfadenektomi Stadium Ib Invasi > 5 mm pada pelvis Tipe III histerektomi dengan limfadenektomi pada pelvis Konisasi Tipe I histerektomi

Gambar : Histerektomi pada Pasien Carcinoma Serviks, Ditemukan Massa yang Menutupi 75% Kanalis Servukalis

Selain itu, radioterapi dapat digunakan untuk mengobati semua stadium kanker serviks dengan tingkat kesembuhan sekitar 70% untuk stadium I, 60% untuk stadium II, 45% untuk stadium III dan 18% untuk stadium IV. Radioterapi dan operasi adalah cara utama yang dapat mengobati kanker serviks, tetapi kemoterapi dapat menyebabkan regresi tumor. Respon yang baik terhadap kemoterapi hanya terjadi pada wanita yang juga berespon baik terhadap radioterapi.