LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur : An. D.A : 10 tahun 10 bulan (lahir 14/5/2002)

Jenis Kelamin : Perempuan Anak ke Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal No. CM Masuk RS : Lima dari lima bersaudara : Islam : Indonesia : Pedurungan Lor RT 2 RW 5 Pedurungan Semarang : Tn. M : 61 tahun : Wiraswasta : SMA : Ny. M : 50 tahun : Ibu rumah tangga : SMP : C1L2 : C422686 : 10 / 4 / 13 jam 06.00 WIB

II.

ANAMNESIS Alloanamnesis dengan bapak dan ibu penderita di UGD RSUP Dr Kariadi anak dilakukan pada hari Rabu tanggal 10 April 2013 pukul 07.00 dan di bangsal C1L2 10 April 2013 pukul 18.30 WIB. 1. Keluhan Utama : Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit (hari kamis pagi), anak panas tinggi, mendadak, terus menerus, demam turun dengan obat penurun panas kemudian naik lagi menggigil(-), nyeri kepala (+), anak terlihat

lemas (+), mual (-), muntah (-), nyeri otot (+), nyeri perut (+), batuk (-), pilek (+), bintik bintik merah seperti digigit nyamuk (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), berak seperti petis (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-). 1 hari SMRS pasien masih demam, menggigil(-), nyeri kepala (+), anak terlihat lemas (+), nyeri otot (+), nyeri perut (+), batuk (-), pilek (+), bintik bintik merah seperti digigit nyamuk (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), berak seperti petis (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), mual (+), muntah (+), setiap kali makan anak muntah. Tanggal 10 April 2013 jam 03.00 pagi orang tua merasakan tangan dan kaki anak dingin (+), anak terlihat sangat lemas. BAK terakhir sore hari pukul 18.30. Lalu orang tua jam 04.00 membawa anak ke RS Ketileng, diberi infus RL dan diberi minum obat parasetamol, namun karena rawat inap penuh, maka langsung dirujuk ke RSUP Dr Kariadi. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya 4. Riwayat Penyakit Keluarga Pedigree I

II

III

Keterangan: : laki laki : penderita : perempuan

Anggota keluarga tidak ada yang sakit demam tinggi. Ada tetangga sekitar rumah yang dirawat di rumah sakit dan dikatakan Demam Berdarah oleh dokter. Pasien tersebut anak laki-laki, usia 4 tahun, dirawat sejak tanggal 5 April, hingga 11 April di RSUD Ketileng.

5. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai wiraswastawan. Ibu tidak bekerja, memiliki 5 orang anak dengan 3 orang anak yang belum mandiri, penghasilan ratarata Rp 1.500.000 per bulan. Biaya Pengobatan dengan Jamkesmas Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang. 6. Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Campak Hepatitis B : 1 x (2 bulan) scar (+) : 5 x (2, 3, 4 bulan, 2 tahun dan 6 tahun) : 6 x (0, 2, 3, 4 bulan, 2 tahun dan 5 tahun) : 2 x (9 bulan dan 6 tahun) : 4 x (0, 2,3,4 bulan)

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur. Booster DPT,polio, dan campak lengkap sesuai umur.

7. Riwayat Perkembangan Senyum-senyum Miring-miring Tengkurap Duduk Merangkak : 2 bulan : 2 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 8 bulan

Berdiri Berjalan Mencoret-coret Memakai Kaos Menghitung Masuk SD Tinggal kelas

: 9 bulan : 12 bulan : 1,5 tahun : 4 tahun : 5 tahun : 6 tahun : Tidak pernah

BB lahir : 2900 gr (standar deviasi -0,75) BB 4 bulan lalu : 27 kg (standar deviasi -1,26) BB sekarang : 28 kg (standar deviasi -1,34)

Kesan : Perkembangan sesuai umur. Arah garis pertumbuhan N2 8. Riwayat Makan dan Minum 0 3 bulan 3 bulan 7 bulan : ASI semau anak + 8x sehari. : ASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 3 4x

sehari @ 60 cc habis diminum, bubur susu 3x sehari sejak usia 4 bulan @ mangkok kecil habis dimakan. 7 bulan 12 bulan : ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 4x

sehari @ 200 cc habis diminum, nasi tim, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan) 3x sehari @ 1/2 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan. 1 tahun 1,5 tahun : ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 4x

sehari @ 200 cc habis diminum, nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan. 1,5 tahun sekarang : Nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur /

ikan) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.

Kesan : Asi tidak eksklusif

PASI dini

9. Riwayat Perinatal

A. Pemeliharaan Perinatal Periksa kandungan Penyakit kehamilan Obat yang diminum kalsium Jamu-jamuan B. Riwayat Kelahiran Lahir di Ditolong oleh : rumah : bidan : (-) : di puskesmas 5 kali, TT 2 kali. : (-), perdarahan selama kehamilan (-) : Vitamin C, tablet tambah darah, tablet

Lama dalam kandungan : 40 minggu Jenis partus BB waktu lahir PB waktu lahir : spontan : 2900 gram : (-), ibu lupa

Anak ke lima dari lima orang anak.

C. Pemeriksaan Post Natal Periksa Keadaan anak Imunisasi : di Posyandu : sehat : di Puskesmas

10. Riwayat KB orang tua Ibu menggunakan KB suntik 1 bulan setelah kelahiran anak ke 4. Namun karena sering lupa, ibu hamil lagi anak ke 5. Setelah itu ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sampai sekarang. III. PEMERIKSAAN FISIK (hari rabu Tgl. 10 4 2013 jam 07.00 WIB di UGD RSUP dr Kariadi) 1. Status praesen

Umur BB PB 2. Keadaan umum 3. Kesadaran 4. Tanda Vital TD Nadi HR RR Temperatur 5. Keadaan tubuh Anemik Sianotik Ikterik Turgor Tonus Rambut Kulit Oedema Cerebral Dyspnoe 6. Kepala

: 10 tahun 10 bulan : 28 kg : 130 cm : tampak lemas, tak tampak tanda perdarahan, : compos mentis GCS E4M6V5 : : 80/70 mmHg : 120 x/menit, isi dan tegangan lemah : 120 x/menit : 28 x/menit : 37,2 C aksiler

: (-) : (-) : (-) : kembali lambat : normotoni : hitam, tidak mudah dicabut : petechie (-) : (+) palpebra : kejang (-) : (-) retraksi (-)

Lingkar kepala : mesosefal (lingkar kepala 49 cm) UUB Mata +/+ Hidung Telinga Mulut Bibir : napas cuping (-), perdarahan hidung (-) : sekret (-) : sianosis (-), kering (+) palatal petekie (+) : kering (+), mukosa dalam sianosis (-) : sudah menutup : konjungtiva palpebra anemis -/-, edem palpebra

Selaput lendir : kering (+) Lidah Gigi : kotor (-), tremor (-) : karies (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemi(-), pseudomembran (-) Leher 7. Dada Paru Inspeksi kemerahan (-) Palpasi Perkusi Auskultasi suara dasar : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : : vesikuler : simetris, statis, dinamis, retraksi (-) bintik-bintik : Pembesaran nnll (-)

suara tambahan : ronkhi -/-, bising -/-, hantaran -/- seluruh lapangan paru

Jantung Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS Batas atas : SIC II LPS sinistra Batas kanan : SIC II LPS dextra Pinggang jantung : SIC III LPS sinistra Bunyi jantung : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) Apex cordis Frekuensi Aktivitas Thrill Irama Mitral : tidak kuat angkat dan tidak melebar : 120 x/menit : normoaktif : (-) : reguler : M 1 > M2

Aortal Pulmonal 8. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: A1 < A2 : P1 < P2 : Datar, supel, : Bising usus (+) Normal : Pekak sisi (+) Normal : Hepar teraba 2 cm BAC, konsistensi kenyal, tepi

tajam, permukaan rata. Lien : So

9. Alat kelamin 10. Kelenjar

: perempuan, dalam batas normal

Pembesaran nnll inguinal (-), nnll aksila (-) 11. Anggota gerak Tes Rumple Leed (+) Superior Akral dingin Sianosis Oedem Capp. Refill Reflek fisiologis Reflek patologis -/-/-/> 2 +N / + N -/Inferior +/+ -/-/> 2 +N / +N -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah

Jenis Pemeriksaan Hb (gr%) Eritrosit (/mm3) Ht (%) 49 37-44 10 April 13 Pkl. 08.35 16,52 5.850 11,5-14,0 4,2-5,2 Nilai normal

Leukosit (/mm3) Trombosit(/m m3) MCV MCH MCHC RDW

4980

4,5 13,0

3.900

150,0-400,0

78,6 26,5 33,7 13,24

77-95 24-30 29-36 11,6 14,9

V.

PEMERIKSAAN STATUS GIZI Status Gizi Antropometri NCHS WHO Perempuan : BB = 28 kg, PB = 136 cm, umur 10 thn 10 bulan WAZ : - 1,34 HAZ : - 1,2 BMI-Age : -0,8 Kesan : Gizi baik perawakan normal

VI.

RINGKASAN Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit (hari kamis pagi), anak panas tinggi, mendadak, terus menerus, demam turun dengan obat penurun panas kemudian naik lagi menggigil(-), nyeri kepala (+), anak terlihat

lemas (+),nyeri otot (+), nyeri perut (+),pilek (+), 1 hari SMRS pasien masih demam, nyeri kepala (+), anak terlihat lemas (+), nyeri otot (+), nyeri perut (+),pilek (+),mual (+), muntah (+), setiap kali makan anak muntah. Tanggal 10 April 2013 jam 03.00 pagi orang tua merasakan tangan dan kaki anak dingin (+), anak terlihat sangat lemas. BAK terakhir sore hari pukul 18.30. Lalu orang tua jam 04.00 membawa anak ke RS Ketileng, diberi infus RL dan diberi minum obat parasetamol, namun karena rawat inap penuh, maka langsung dirujuk ke RSUP Dr Kariadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemas, tak tampak tanda perdarahan spontan, Tekanan Darah sulit dinilai, nadi 120 9

x/menit, isi dan tegangan lemah, HR 120 x/menit RR 28 x/menit, Temperatur 36,2 C aksiler. Pada mata didapatkan edem palpebra +/+, mulut, bibir, dan selaput lendir kering, palatal petekie (+), Uji rumple Leed (+) Hepar teraba 2 cm BAC, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata. Akral dingin ekstremitas inferior, Capilary Refill lebih dari 2 detik. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb dan Ht meningkat, dan trombositopenia (3,9 ribu /mmk)

Daftar Masalah

No 1

Masalah aktif Febris 6 hari

Tanggal 10-4-2013

No 1

Masalah Pasif Kesan Asi tidak eksklusif, PASI dini

Tanggal 10-4-2013

Sefalgia

10-4-2013

Kesan sosial ekonomi kurang

10-4-2013

Lemas

10-4-2013

Tetangga menderita demam berdarah

10-4-2013

Mual

10-4-2013

Hamil karena lupa suntik KB

10-4-2013

5 6 7 8

Muntah Mialgia Nyeri perut BAK terakhir 11 jam

10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013

9 10 11 12

Hipotensi Takikardi Edem palpebra Mulut, bibir, selaput lendir

10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013

10

kering 13 14 15 16 Palatal petekie Hepatomegali Akral dingin Capilari refill memanjang 17 18 RL (+) Hb dan Ht meningkat 19 Trombositopenia 10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013 10-4-2013

Diagnosa sementara : 1. Febris 6 hari DD : Dengue Syok Sindrome Demam Berdarah Dengue Gr III

11

VI. INITIAL PLAN 1. Assesment : Febris 6 hari DD : Dengue Syok Sindrome Demam berdarah dengue Gr III Dx : Subyektif Obyektif :: Foto thorax AP dan RLD SGOT/ SGPT, Albumin serum, Apusan darah tepi, Diff count, IgM dan IgG Dengue Tx : Infus RL Loading Cairan 20cc/kgBB (500cc) secepatnya. Bila teratasi, lanjut

dengan RL 10cc/kgBB/jam selama 4 jam. Oksigen nasal kanul 3 liter per menit Pasang DC Paracetamol 250mg/kali tiap 4 jam bila suhu >38 derajat C peraksiler Diet : 3 x lunak 3 x 200 cc susu 1 x buah banyak minum

Ip Mx : Kondisi Umum, Tensi, nadi, akral, capillary refill, saturasi oksigen, diuresis, tanda-tanda overload cairan Darah rutin tiap 12 jam untuk pengawasan perkembangan dan fluktuasi jumlah trombosit, hemoglobin dan hematokrit

Ip Ex : Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalamai kegawatan syok sehingga perlu dilakukan penggantian cairan segera dan dipantau secara ketat. Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan diambil darahnya setiap hari untuk mengetahui perkembangan penyakit maupun perbaikan kondisi. Berkerjasama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya seperti sakit perut, nyeri tekan pada perut, muntah terus-menerus, perdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah, bintik-

12

bintik di kulit seperti digigit nyamuk), penumpukan cairan (sesak, kelopak mata bengkak, perut membesar), lemah, kaki dan tangan dingin, buang air kecil berkurang. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa terapi yang diberikan adalah dengan terapi cairan dan pemberian obat penurun panas. Menganjurkan agar anak banyak makan

13

LAPORAN KASUS ANAK

ANAK PEREMPUAN 10 TAHUN DENGAN FEBRIS 6 HARI

Pembimbing : dr.M. Supriatna, SpA(K)

Disusun oleh :
Syahdat Nurkholiq Syaiful Alam Amelia Kusuma Wardani Amira Azkadina 22010111200060 22010111200061 22010112210090 22010112210091

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013