BAB II ILUSTRASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Status perkawinan Suku Bangsa Alamat Tanggal masuk RS Tanggal anamnesis : Tn. Emanuel : 52 Tahun : Laki-laki : : : Menikah : : : 25 Juni 2013 : 26 Juni 2013

II.

DATA DASAR Autoanamnesa di Lantai 4 Perawatan Umum Paru Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta pada Tanggal 26 Juni 2013 Pukul 06.00 WIB. KELUHAN UTAMA Sesak napas yang memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke Poliklinik Paru RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan sesak napas yang memberat 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Rasa sesak napas dialami pasien pada awalnya sejak 4 bulan SMRS. pada saat sesak napas, pasien merasakan bahwa aktivitas pasien menjadi

A. ANAMNESIS

terganggu. Selain itu tidur pasien pun menjadi terganggu. Rasa sesak napas memberat pada saat berjalan. Pada saat berjalan tersebut, pasien menjadi terengah-engah, serta napas menjadi berat. Pada saat itu menurut pasien, napas menjadi seperti ikan mas koki. Rasa sesak napas menjadi lebih ringan pada saat pasien dudu ataupun berbaring, namun pada saat berbaring pasien lebih nyaman saat menggunakan satu buah bantal. Rasa sesak napas yang dialami pasien tidak disertai dengan bunyi. Pasien juga merasakan batuk sejak 2 tahun terakhir. Batuk yang dialami pasien disertai dengan dahak berwarna hijau muda sampai dengan hijau tua, dan kental. Namun 4 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak menjadi kuning tua kental. Pada saat dahak dikeluarkan, pasien merasakan tidak nafsu makan. Selama sakit nafsu makan pasien menurun. Berat badan pasien dalam dua tahun terakhir juga menurun yaitu dari 50 kg, sekarang menjadi 43 kg. Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengalami demam. Demam dirasakan naik turun, dan demam terutama lebih tinggi pada saat malam hari. Pada saat demam suhu tidak terukur. Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengalami mual namun tidak disertai dengan muntah. Pasien menyangkal adanya nyeri dada kiri, nyeri dada yang menjalar, batuk berdarah, serta berkeringat di malam hari. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a. b. c. d. e. f. g. Terdapat riwayat TB Paru 5 tahun yang lalu, sudah menjalani pengobatan dan dinyatakan sudah sembuh. Riwayat alergi disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal. Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA a. b. c. Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan dan riwayat yang sama dengan pasien. Riwayat alergi disangkal Terdapat riwayat asma pada kakak dan adik dari ayah pasien.

HAL-HAL PENTING LAINNYA a. Riwayat Kebiasaan : pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SD yaitu sekitar 30 tahun yang lalu. Pasien biasanya merokok 3-5 bungkus per hari, dengan rokok yang dikonsumsi adalah filter yang berisi 12 rokok dalam 1 bungkusnya. Namun pada saat ini dan sejak sekitar 15 tahun yang lalu pasien sudah berhenti merokok. Indeks Brigman : Jumlah rokok x tahun konsumsi rokok : (3 sampai 5 bungkus) x 12 x 30 : 1080 sampai 1800 berat B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik tanggal 26 Juni 2013 Status Generalis 1. 2. 3. Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital a. Tekanan darah : 100/70 mmHg b. Nadi c. Respirasi d. Suhu 4. 5. 6. 7. 8. 9. Berat Badan Tinggi Badan BMI Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : 88 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat : 32 x/menit : 36,40C : 43 kg : 156 cm : 24,6 kg/mm3 overweight : Wajar : Biasa. : Wajar : Tanpak sakit sedang : Compos Mentis

10. Kulit

: :

Berwarna sawo matang, hangat, tidak ikterik, dan turgor kulit cukup. 11. Kepala dan Rambut tidak mudah dicabut 12. Mata : Edema palpebra -/-. Konjungtiva pucat -/-. Sklera ikterik -/-. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. 13. Telinga 14. Hidung : : Normotia. Liang telinga lapang, discharge -/Bentuk normal, deviasi septum nasi (-), napas cuping hidung (-), perdarahan (-). Konka nasalis inferior edema (-), hiperemis (-) 15. Mulut dan Gigi 16. Tenggorokan 17. Leher : : : Mukosa bibir lembab (+), hiperemis (-), sianosis (-), lidah kotor (-). Dinding faring hiperemis (-). Tonsil hiperemis (-), T1-T1 tenang. Simetris, tidak tampak pembesaran KGB, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, trakea berada ditengah. 18. Thorak : Normochest, pergerakan dinding dada tidak simetris saat statis dan dinamis dimana dada kanan lebih tertinggal dari dada kiri. 19. Paru : a. Inspeksi : Tidak simetris saat statis dinamis dimana dada kanan lebih tertinggal dari pada dada kiri, retraksi epigastrium (+), tidak ada pelebaran vena, tidak tampak sikatrik. b. Palpasi : Fremitus taktil simetris dextra sama dengan sinistra. c. Perkusi : Hipersonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI d. Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler +/+, Ronkhi kering +/-, Wheezing -/Normocephal. Rambut distribusi merata, berwarna hitam putih dan

20. Jantung

a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak b. Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra, kuat angkat c. Perkusi : Batas atas ICS III linea sternalis sinistra, Batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra, Batas kanan ICS V linea stemalis dextra d. Auskultasi 21. Abdomen : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/:

a. Inspeksi : Datar, simetris, sikatriks (-) b. Auskultasi : Bising usus (+) normal. c. Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen. Pekak di hepar, shiffting dullness (-) d. Palpasi : Dinding perut supel, turgor kulit baik. Nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba pembesaran, balottement (-) 22. Ekstremitas Bawah : a. Superior : normotonus, akral hangat, Capillary refill time < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-, Kekuatan Motorik 5555/5555, reflek fisiologis +/+, sensibilitas +/+ b. Inferior : normotonus, akral hangat, Capillary refill time < 2 detik, edema pitting -/-, sianosis -/-, Kekuatan Motorik 5555/5555, reflek fisiologis +/+, sensibilitas +/+

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tabel 1. Pemeriksaan Laboraturium Hematologi dan Kimia Tanggal 25 Juni 2013 Parameter Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Glukosa Darah Sewaktu Ureum Kreatinin Na K Cl Hasil HEMATOLOGI 16,1 g/dL 44 % 5,4 juta/ L 18.500 /uL 282.000 /uL 82 fl 30 pg 36 g/Dl KIMIA KLINIK 106 mg/Dl 32 mg/dl 1,0 mg/dl 135 mmol/L 4,2 mmol/L 92 mmol/L e. f. Tabel 2. Nilai Rujukan 13-18 g/dl 40-52 % 4.3-6.0 juta/ L 4800-10.800 u/l 150.000-400.000/ul 80-96 fL 27-32 pg 32-36 g/Dl <140mg/dL 20-50 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl 135-147mmol/L 3,5-5mmol/L 95-105mmol/L

Tabel 2. Pemeriksaan Foto Thorak Hasil Pemeriksaan Foto Thorak Tanggal 25 Juni 2013 Kesan : hiperinflasi paru, hiperlusen pada paru, diafragma rata, sela iga melebar, dan jantung pendulum.

III.

RINGKASAN

Pasien laki-laki, 52 tahun, datang ke Poliklinik Paru RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan sesak napas yang memberat 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Rasa sesak napas dialami pasien pada awalnya sejak 4 bulan SMRS. Sesak napas, mengganggu aktivitas dan tidur. Rasa sesak napas memberat pada saat berjalan dan menjadi terengah-engah, serta napas menjadi berat. Rasa sesak napas yang dialami pasien tidak disertai dengan bunyi. Pasien juga merasakan batuk sejak 2 tahun terakhir. Batuk yang dialami pasien disertai dengan dahak berwarna hijau muda sampai dengan hijau tua, dan kental. Namun 4 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak menjadi kuning tua kental. Selama sakit nafsu makan pasien menurun, berat badan menurun, dan demam naik turun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, hipertensi dengan TD=100/70 mmHg, Nadi = 88x/menit, RR = 32 kali/menit, Suhu = 36.40C,.......... Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis.

IV.

DAFTAR MASALAH 1. Dispnea ec PPOK dd/ Sindrom Obstruksi Pasca TB

V.

PENGKAJIAN 1. 2. Dispnea ec PPOK Dispnea ec Sindrom Obstruksi Pasca TB

VI.

PENATALAKSANAAN a. RENCANA DIAGNOSA 1. 2. Tes Fungsi Faal Paru Sprometri. Kultur sputum

b. RENCANA TERAPI

1. 2. 3. 4. 5. c.

IVFD RL 20 tetes permenit Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul Inhalasi ventolin 3x/hari OBH syrup 3 x 1 C

RENCANA EDUKASI 1. Menjelaskan kepada pasien tentang perjalanan penyakit serta komplikasi yang mungkin dapat terjadi. 2. Menghindari pencetus yaitu rokok dan menghindari orang di sekitar yang merokok. 3. Rutin meminum obat. 4. Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitas. 5. Makan makanan yang bergizi.

VII. PROGNOSIS 1. 2. 3. Quo Vitam Quo Fungtionam Quo Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam