STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Herjuno Darpito : 030.09.111 : Dr. Bajuadji SpB : Tn. Karta :74 tahun :menikah ::cakung :Laki laki ::Islam ::25 juli 2013

1) ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 26 juli 2013 pukul 10.30 a) Keluhan Utama Tidak bisa buang air besar (BAB) b) Keluhan Tambahan Os juga mengeluh tidak bisa buang angina dan perut terasa kembung c) Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 2 minggu SMRS Os mengeluh tidak bisa BAB. Os juga mengeluh tidak bisa buang angin. Os merasa perut sebelah kiripenuh. Keluhan disertai kembung dan juga nyeri perut yang hilangtimbul. Mual dan muntah disangkal.
1

Riwayat panas badan disangkal.Buang air kecil tak ada kelainan. d) Riwayat Penyakit Dahulu Sejak 1 tahun yang lalu os mulai merasakan perubahan pola BAB,menjadi BAB setiap 10 hari sekali. Riwayat BAB berbentuk kecil-kecilseperti kotoran kambing disertai darah berwarna merah segar diakui.Keluhan disertai penurunan berat badan sebanyak 25 kg selama setahun ini. e) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal ada keluarga yang memiliki keluhan serupa f) Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku jarang makan sayur- sayuran, pasien juga sering merokok. g) Riwayat Pengobatan Karena keluhannya Os berobat ke dokter umum tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat operasi disangkal. 2) PEMERIKSAAN FISIK a) Keadaan Umum CM, tampak sakit sedang b) Tanda vital Tensi : 120/70 mmHg Nadi: 104x/ mnt Respirasi: 24x/mnt Suhu: 36,5 C c) Kulit Warna sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, turgor kulit baik d) Kepala Bentuk normocephali, tidak ada trauma, rambut keputihan. e) Mata Konjunctiva: tidak anemis Sklera: tidak ikterik
2

f) Telinga Tidak ada deformitas di auricular, MT intak g) Mulut Mulut: mukosa kering (+) h) Leher Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba i) Dada bentuk dan gerak simetris, VBS kiri=kanan, Ronkhi(-),Wheezing(-) j) Abdomen Lihat status lokalis k) Extremitas Dalam batas normal Pemeriksaan Khusus (status lokalis) a/r abdomen cembung, bising usus (+) meningkat, metallic sound (+) Dum contour (+), Dun Steiny (+)DM (-), NT(-)PS/PP (-)/(-) Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba 3) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab 26 juli 2013 Hb: 15Leukosit : 7900 Ht: 45 Trombosit: 350.000 CEA: 207,5 (normal <3,4 ng/ml) Ureum: 49 Kreatinin: 0,88 Glukosasewaktu :105 Na: 136 K: 4,8 Urinalisa BJ: 1,025 pH: 5.0 Protein: +
3

Reduksi: Negatif Bilirubin: 1 Urobilinogen: 8 Nitrit: Eri: 1-2 Leuko: 2-3 Epitel: 1-2 Granular cast : positif Pemeriksaan radiologi

4) RESUME
5

Seorang pria berusia 74 tahun datang dengan keluhan utama tidakbisa buang air besar (BAB). Keluhan dirasakan sejak 2 minggu SMRS.Flatus (-),perut sebelah kiri terasa penuh, kembung (+), nyeriabdomen (+). Mual dan muntah (-). Panas badan (-). Buang air keciltak ada kelainan. Sejak 1 tahun yang lalu os mulai merasakanperubahan pola BAB, menjadi BAB setiap 10 hari sekali. Riwayat BABberbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai darah berwarnamerah segar diakui. Riwayat penurunan berat badan yang drastis (+).Riwayat berobat tapi tidak ada perbaikan (+). Os berobat ke dokterspesialis bedah dan didiagnosis tumor di saluran pencernaan. Lalu osdatang ke UGD RSHS. Riwayat tidak pernah makan sayuran (+).Riwayat operasi sebelumnya (-). Riwayat keluarga dengan penyakitserupa (-). Status generalis: T: 120/70, N:104x/m, R:24x/m, S:afebris.Pada pemeriksaan fisik terlihat mukosa mulut kering. Status lokalis a/rabdomen terlihat bentuk abdomen cembung, bising usus (+)meningkat, metallic sound (+), Dum contour (+), Dun Steiny (+), DM(-), NT(-), PS/PP (-)/(-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. 5) DIAGNOSIS KERJA Ileus Obstruktif Totalis 6) Diagnosis Banding Ileus obstruksi totalis e.c suspect Volvulus 7) RENCANA TINDAKAN IVFD RL rehidrasi sedang Rencana colostomy Antibiotika: Cefotaxime, Metronidazole Ketorolac 8) PROGNOSIS Dubia ad Bonam

TINJAUAN PUSTAKA
6

Ileus obstruktif Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran normalisi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi ini dapat akut atau kronik,parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolonsebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi usus halus total merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat. Terdapat 2 jenis obstruksi, yaitu ileus paralitik (adinamik) dan ileus obstruktif (mekanik). Pada ileus paralitik terjadi hambatan peristaltic usus karena toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonompergerakan usus. Sedangkan pada ileus obstruktif terdapat rintanganfisik yang menghalangi proses pengeluaran isi usus. Pada orang dewasa,15% obstruksi usus terjadi dimana saja, tetapiyang tersering adalah di kolon sigmoid. Penyebabnya dapat berupa proses mekanik, inflamasi, atau keganasan. Diagnosa ileus obstruktuf dapat dilakukan dengan cara menetukan sifat dan letak sumbatan. Berdasarkan sifatnya, ileus obstruksi dibagi menjadi simple obstruction dan strangulated obstruction. Sedangkan berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi letak tinggi, mulai gaster sampai ileum termina dan letak rendah mulai ileum terminal sampai anus. Pembagian obstruksi berdasarkan letaknya dapat jugadibedakan menjadi obstruksi pada usus halus, usus besar, duodenumdan closed-loop obstruction. Etiologi Obstruksi usus dapat bersifat mekanis atau non mekanis. Penyebab obstruksi mekanis pada lumen dibagi menjadi (1) lesi ekstrinsik pada usus, misalnya hernia interna dan eksterna, (2) lesi instrinsik pada dinding usus, misalnya divertikulitis, karsinoma, dan (3) obstruksilumen, misalnya batu empedu, intusepsi. Ada banyak klasifikasi obstruksi usus, diantaranya berdasarkan letak, yaitu ekstralumen (termasuk adhesi dan neoplasma),intraluminal (seperti gallstone ileus atau striktur) dan intramural(Crohns disease). Berdasarkan mekanisme
7

obstruksinya dibedakan menjadi mekanik dan motilitas inadekuat. Penyebab obstruksi mekanikberhubungan dengan golongan usia yang terserang dan tempat obstruksi. Sekitar 50% terjadi karena operasi sebelumnya. Dapat disebabkan oleh obstruksi lumen (mekonium, intusepsi, batu empedu,impaksi oleh feses, barium, cacing) dan lesi pada usus (berupakelainan congenital, trauma, inflamasi, neoplasma, volvulus).Sedangkan motilitas inadekuat dapat disebabkan oleh gangguanneuromuskular (megakolon, ileus paralitik, ileus spasme) dn oklusivaskuler. Ileus paralitik disebabkan oleh distensi abdomen, peritonitis,toxemia, gangguan elektrolit. Meskipun demikian, secara klinis yang palinbg bermanfaat adalah mempertimbangkan apakah mekanisme obstruksi melibatkan usus kecil, duodenum, atau usus besar. Hal ini karena penyebab, gejala dan pengobatannya berbeda.Obstruksi usus halus sering disebabkan oleh hernia inkarserata atau karena adhesi. Penyebab lain obstruksi usus halus dapat karena tumor(primer atau metastase), obstruksi benda asing, Meckel,s diverticulum atau Crohns disease, askarisis. Volvulus usus tengah jarang terjadi.Intusepsi pada remaja dan dewasa sering disebabkan oleh tumor. Pada bayi sering disebabkan oleh mekonium usus, atresia, volvulus dan intusepsi. Obstrusi usus besar disebabkan oleh tumor, divertikulitis, volvulusdan impaksi feses. Tumor meliputi kanker yang menghambat lumendan jarang lesi jinak yang dapat menyebabkan intusepsi. Obstruksikanker paling sering terjadi pada splenik dan flexura sigmoid. Patofisiologi Pada prinsipnya, mekanisme obstruksi usus dengan supai darahyang baik adalah akumulasi cairan dan gas di atas titik obstruksi serta perubahan motilitas usus yang menyebabkan gangguan sistemik.Keseimbangan cairan dalam usus tergantung dari absorpsi dan sekresi. Akumulasi cairan terjadi oleh karena penurunan absorpsi dan/atau peningkatan sekresi. Distensi usus disebabkan oleh kumpulan gas dan cairan
8

proksimal terhadap dan di dalam segmen usus yang tersumbat. Diantara 70-80%gas dalam usus terdiri atas udara yang tertelan. Udara ini terdiri darinitrogen (70%) yang sulit diserap dari lumen usus sehingga pengeluaran udara secara berkesinambungan melalui pengisapan lambung adalah cara yang bermanfaat dalam pengobatan distensiusus. Kumpulan cairan proksimal terhadap mekanisme obstruksi tidak hanya dihasilkan dari cairan yang diminum, air liur yang ditelan, getah lambung serta sekresi empedu dan pankreas tetapi juga dariterganggunya transport normal natrium dan air. Selama 12 sampai 24 jam obstruksi pertama, terdapat penurunan aliran natrium yang disertai dengan air, dari lumen usus ke dalamdarah di bagian proksimal usus yang mengalami distensi. Setelah 24 jam, terjadi perpindahan natrium dan air ke dalam lumen usus yang dapat memperberat distensi dan cairan yang hilang. Tekanan intraluminal meningkat dari nilai normalnya 2-4 cmH2O menjadi 8 cmH2O. Selama peristaltik, bila ada obstruksi sederhana atau closedloop, tekanan intraluminal mencapai 30-60 cmH2O. Obstruksi closed loop pada usus halus timbul bila lumen usus tersumbat pada dua tempat yaitu pada pembuluh darah aferen daneferen. Hal ini terjadi oleh mekanisme tunggal seperti cincin hernia,yang secara bersamaan suplai darah sering terhambat. Meskipunaliran darah pada usus besar tidak terganggu selama mekanismeobstruksi, namun distensi caecum terlihat karena diameternya yangbesar (hukum LaPlace) dan terganggunya aliran darahnya intramuralsangat berbahaya karena dapat mengakibatkan gangrene dindingcaecum, biasanya di anterior. Nekrosis usus halus dapat terjadi melalui mekanisme yang sama bila distensi sangat mencolok. Bila terjadi gangguan aliran darah, timbul invasi bakteri dan dapat berkembang peritonitis. Pada penelitian disimpulkan bahwa peningkatan sekresi merupakan penyebab utama kehilangan cairan tubuh dan distensi abdomen.Pelepasan prostaglandin sebagai respon terjadinya distensi abdomen juga meningkatkan sekresi ke lumen. Cairan
9

dan elektrolit yang hilang dapat sangat ekstrim sehingga menimbulkan hemo konsentrasi,hipovolemi, insufisiensi ginjal, syok, dan kematian bila tidak dikoreksi. Gejala Klinis Obstruksi mekanis usus halus ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang bertambah berat sejalan dengan makin beratnya obstruksi. Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri dapat berkurang sejalan dengan bertambahnya distensi, mungkin disebabkan oleh gangguan motilitas pada usus yang membengkak.Bila terjadi strangulasi, biasanya nyeri lebih terlokalisir dan mungkin menetap. Gejala muntah paling sering ditemukan dan timbulnya lebih awal pada obstruksi usus halus. Awalnya, muntahan mengandung empedu dan mukus dan menetap bila obstruksi ususnya tinggi. Pada obstruksi letak rendah, muntahannya fekulen, yaitu berwarna coklat jingga dan berbau busuk yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri berlebih pada bagian proksimal tempat obstruksi. Obstipasi dan kegagalan mengeluarkan gas sering ditemukan bila obstruksinya komplit, meskipun pada awalnya terjadinya obstruksi beberapa feses dan gas dapat dikeluarkan dengan spontan atau setelah pemberianenema. Diare kadang terdapat pada obstruksi parsial. Darah dalam feses jarang ditemukan, tetapi muncul pada kasus intusepsi. Obstruksi mekanik pada usus besar sering menimbulkan nyeri kolikyang tidak terlalu hebat. Muntah tidak terlalu menonjol. Muntahan fekulen jarang terjadi. Distensi abdomen tampak jelas. Riwayat perubahan kebiasaan buang air besar dan darah dalam feses sering disebabkan oleh karsinoma dan divertikulosis. Penderita tidak dapat defekasi atau flatus, dan bila penyebabnya volvulus sigmoid, perutdapat menjadi besar sekali. Bila pada colok dubur trasa massa direktum atau terdapat darah atau lendir, maka hal itu membantu diagnosis kemungkinan karsinoma rektum. Pada ileus adinamik, tidak ada gejala kolik dan hanya rasa
10

tidakenak yang disebabkan distensi. Muntah dapat sering terjadi tapi jarangprofuse. Muntahan biasanya terdiri dari isi lambung dan empedu sertahampir tidak pernah fekulen. Obstipasi komplit dapat atau tidak ditemukan. Diagnosis Klinis Terdapat beberapa bentuk obstruksi usus, yang ditentukan dari bagaimana usus terobstruksi dan dimana letak obstruksinya. Pertama-tama obstruksi dapat dibedakan menjadi simple atau strangulasi.Simple obstruction disebabkan oleh hambatan mekanik tanpa adanya gangguan aliran darah. Penyebabnya dapat berupa obstruksi dari cacing Ascaris atau adhesi. Simple obstruction dapat berkurang secara spontan. Diagnosis didasarkan 3 gejala: (1) kram abdomen di sekitar umbilicus atau epigastrium. Bila kram menjadi berat dan menetap mungkin tela terjadi strangulasi. (2) Muntah, merupakan gejala yang pertama timbul pada obstruksi usus halus. (3) Obstipasi, terjadi pada obstruksi komplit, sedangkan diare pada obstruksi parsial.Strangulated Obstruction. Terjadi bila ada hambatan mekanik danadanya gangguan aliran darah. Penyebab tersering adalah hernia strangulasi dan volvulus. Dalam 6 jam setelah gangguan aliran darah,usus menjadi gangren dan bisa perforasi. Bila perforasi mencapai rongga peritoneum maka terjadi peritonitis dan bisa syok septik. Obstruksi di usus halus menimbulkan pengaruh yang berbeda tergantung level dimana terjadinya. Pada obtruksi yang lebih tinggi, gejala awal berupa muntah dan dapat terjadi gangguan keseimbangan elektrolit dan jarang terjadi distensi. Obstruksi usus besar gejalanya muncul lebih lambat. Karena ususberdilatasi, maka terjadi distensi abdomen. Pada mulanya hanyaterjadi dilatasi kolon, tapi kemudian katup ileosekal dapat menjadi inkompeten (pada 2/3 pasien) dan diikuti dilatasi bagian proksimalusus kecil. Gejala dehidrasi jarang berat karena kolon masih dapat mengabsorbsi cairan.Obstruksi Closed Loop dihasilkannya oleh katup ileosekal. Terjadi obstruksi di 2 tempat. Dapat terjadi pada volvulus. Dilatasi dapat menghambat
11

aliran darah dan menimbulkan gangren dan peritonitis. Anamnesa Pada obstruksi usus halus, dapat terjadi nyeri periumbilikal dankolik, menjadi spasme. Muntah dapat berkurang secara bertahap. Kadang-kadang nyeri reguler dan hilang dalam interval 2-5 menit. Jika peristaltik berhenti, maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda buruk.Obstruksi usus besar, nyeri timbul di bawah umbilikus danmenghilang dalam interval 6-10 menit. Bilatidak ada nyeri, namunterjadi gurgling dan bloating kemungkinan merupakan gejala subakutusus besar atau distal usus halus. Jika nyeri hebat dan terus menerus diduga terjadi obstruksistrangulasi. Dan bila nyeri disertai dengan demam maka diduga terjadisepsis abdomen.MuntahPada obstruksi lebih tinggi,m muntah lebih hebat dan sering.Setelah 3 hari obstruksi komplit, muntah menjadi fekulen.Konstipasi Jika usus halus obstruksi, maka kolon dalam sehari atau dua harimenjadi kosong. Tidak ada flatus. Pemeriksaan Fisik Distensi dan hiperesonasi Jika terjadi kolik dan muntah mungkin terjadi obstruksi. Distensibukan merupakan gejala yang esensial. Tanda dini adalah daerah flanksedikit penuh atau peningkatan resonansi pada perkusi menjaditympani. Bila meragukan antara distensi atau asites maka pada asitesakan terjadi dullness.Bising usus pada auskultasi terdengar borborigmus nada tinggi bersamaan dengan nyeri kolik tetapi penemuan ini sering tidak ada beberapa waktu pada obstruksi strangulasi. Visible peristaltic Bila kulit tipis, maka akan terlihat gerakan peristaltic. Nyeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi padaobstruksi usus halus dan usus besar non-strangulasi. Teraba massaBila teraba massa pada anak-anak, kemungkinan merupakanascaris. Dan bila teraba gumpalan pada right lower quadran,kemungkinan tuberculosis ileosecal. Harus pula diperhatikan adanyapembesaran kelenjar limfe.Rectal Toucher Bila ditemukan darah segar dan mucus, kemungkinan
12

strangulasilebih tinggi atau karsinoma usus besar, atau intusepsi. Teraba massakeras feses diduga konstipasi adalah penyebabnya. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan lab dapat ditemukan peningkatan urea nitrogendarah, peningkatan kreatinin, hemokonsentrasi, hiponatremi,hipokalemi dan proteinuri. Gangguan asam basa terjadi akibathipovolemia. Asidosis metabolik paling sering terjadi akibat dehidasi,kelaparan. Ketosis dan kehilangan basa. Alkalosis metabolik jarangterjadi dan merupakan akibat kehilangan gastric juice oleh karenamuntah. Asidosis respiratorik terjadi karena distensi abdomen, yangmenyebabkan diafragma terangkat sehingga terjadi retensi CO2.Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Leukosit berjumlah15.000-25.000/mm3 dengan predominan PMN dengan sel immaturmengindikasikan adanya strangulasi.Bisa tedapat peningkatan serum amilase oleh karena regurgitasidari pankreas ke aliran darah karena backpressure dari duodenum. Pemeriksaan X-Ray Pada posisi terlentang, akan didapatka bahwa terjadi obstruksi,derajat obstruksi dan kadang dapat menentukan penyebabnya. Harusdiperhatikan bahwa tidak boleh diberikan kontras. Gas pada peritoneum dapat dilihat di bawah diafragma. Bila pada sekum tidakterlihat adanya banyangn udara, maka obstruksi terjadi di usus halus.Pada kolon yang distensi, gambarannya seperti bingkai yangmeliputi rongga abdomen. Kolon dibedakan dari usus halus karenaadanya gambaran haustra yang tidak melingkari seluruh lumen kolonyang distensi. Pada obstruksi strangulasi cairan peritoneum akan tampak sebagaicelah yang melebar diantara loop usus yang berdekatan sertaberdilatasi. Hal ini dapat ditemukan pula pada obstruksi simpel.Menghilangnya gambaran mukosa serta adanya gas dalam dindingusus atau cabang-cabang intrahepatik dari vena porta menunjukanadanya strangulasi. Adanya air fluid level di luar usus menunjukan adanya perforasi.
13

Manajemen Obstruksi parsial usus dapat diobati secara konservatif selamamasih ada keluarnya feses dan flatus. Pengobatan denganmenggunakan NGT menunjukan angka keberhasilan 90%. Operasidibutuhkan bila obstruksi tetap ada dalam beberapa hari walaupunobstruksinya parsial. Resusitasi cairan harus segera dimulai dengan cairan isotonik dangangguan elektrolit harus segera dikoreksi. Selain itu tanda vital danpenyakit sistemik lainnya harus dimonitor. Antibiotik harus segeradiberikan terutama bila dicurigai adanya strangulasi. Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi denganmereseksi segmen yang terobstruksi. Karena hal ini berguna untuksecepatnya membuang lesi (sering tumor ganas) daripada untukmenundanya berhari-hari atau beringgu-minggu setela sebelumnyadilakukan tindakan manuver dekompresi. Anastomosis biasanyaditunda dan end-colostomi dibuat untuk sementara. Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi denganmereseksi segmen yang terobstruksi. Karena hal ini berguna untuksecepatnya membuang lesi (sering tumor ganas) daripada untukmenundanya berhari-hari atau beringgu-minggu setela sebelumnyadilakukan tindakan manuver dekompresi. Anastomosis biasanya ditunda dan end-colostomi dibuat untuk sementara. Tetapi sebelumnya harus dilakukan resusitasi cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik terlebih dahulu.Pada pasien ini dilakukan

14

DAFTAR PUSTAKA De Jong, Wim & Sjamsuhidajat, R.Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. 2003. Jakarta: EGC.16 Schwartz, Seymour. Principles of Surgery 7 th edition.1999. Singapore:McGraw-Hill . Lange Current Surgical diagnose and therapy. 1986. Singapore:McGraw-Hill. Stead, Latha et al. First aid for the surgery clerkship. 2003.USA:McGraw-Hill.

15