Anda di halaman 1dari 8

BAB I STATUS PASIEN 2.

1 Identitas Pasien Nama Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Suami Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS : Tn. F : 28 tahun : Islam : SD : Swasta : Solok Sipin : 10 Juli 2013 Pukul 07.45 WIB. : Ny. EH : 27 tahun : Islam : Melayu : SD : Swasta : Solok Sipin

Suku/bangsa : Melayu

2.2 Anamnesis Keluhan Utama: Keluar lender campur darah dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan keluar lendir campur darah (+), Mules (+), mules dirasa semakin sering dan lama, menjalar dari perut sampai ke pinggang. Keluar air-air (-). Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit Hipertensi (-) Riwayat penyakit Diabetes Mellitus (-) Riwayat penyakit TB (-) Riwayat penyakit Asma (-) Riwayat penyakit jantung koroner (-) Riwayat penyakit Malaria (-) Riwayat Obstetri 1. Haid Menarche GPA HPHT TP UK Haid Lama haid Siklus Dismenorrhea : Umur 13 tahun : G1P0A0 : 13-10-2012 : 20-07-2013 : 38-39 minggu : Teratur : 4 hari. : 30 hari : Tidak

2. 3. 4.

Warna

: Merah tua, tidak bergumpal

Riwayat Perkawinan: Pasien menikah satu kali yaitu pada usia 27 tahun. Riwayat Persalinan: Belum ada Riwayat Kontrasepsi : Os. belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

2.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Baik : Compos Mentis : TD HR RR Temp BB TB : 69 kg : 163 cm : 130/90 mmHg : 72 x/menit : 18 x/menit : 36,0 C

Pemeriksaan Fisik Umum Kepala Rambut Wajah Mata THT Mulut Leher 5-2 cmH2O : Kebersihan cukup, rontok (-) : Pucat (-), cloasma gravidarum (-) : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, : Dalam batas normal : Simetris, bibir sianosis (-), gigi karies (-), gusi perdarahan : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP

refleks cahaya (+/+)

(-), lidah kotor (-)

Thorax Inspeksi mamae dbn Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Cor Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas 2.4 : Simetris, abdomen datar : Supel, hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Bising usus normal : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-) : Stamp fremitus kanan = kiri : Sonor pada semua lapangan paru : : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Bentuk statis dan simetris kanan dan kiri, tarikan dada (-),

Pemeriksaan Ginekologi a. Pemeriksaan Luar:


Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV His TBJ DJJ : TFU 30 cm, teraba bagian lunak dan tidak melenting : Bagian terbesar dikanan, pu-ka : Presentasi kepala : 4/5 : 2/10/20 : 2945 gr : 136 x/i

b. Inspekulo: -

c. Pemeriksaan Bimanual Portio Pendataran Pembukaan Ketuban Penunjuk Presentasi Penurunan Posisi : tebal : 100% : 2 cm : (+) : Sulit dinilai : Kepala : HI : Sulit dinilai

2.5 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah rutin (10-07-2013) HB WBC RBC HT PLT Protein GDS : 11,0 gr/dl : 7,8 103/mm3 : 4,18 juta/mm3 : 34,3 L% : 225 103/mm3 : (-) : 71 g/ dL

Golongan Darah: B Gravindex test: (+) USG 2.6 Diagnosa G1P0A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase laten, janin tunggal hidup intrauterine preskep. : Belum dilakukan pemeriksaan

2.7 Penatalaksaan : Observasi TTV, KU ibu dan DJJ Observasi kemajuan persalinan

Tanggal 10-07-2013 pukul 18.30 WIB S O : mules (+) : Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/i, RR : 20 x/i, S : 36,00C DJJ : 135 x/i His : 2/10/30 Portio tidak teraba, pendataran 100%, pembukaan lengkap, ketuban (-), penunjuk uuk, presentasi kepala, penurunan H I A P : G1P0A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup intrauterine preskep. : observasi TTV, DJJ, His dan pimpin persalinan

Tanggal 11-07-2013 pukul 04.30 WIB S O : mules (+) : Kesadaran : CM TD : 130/80 mmHg, N: 70 x/i, RR : 20 x/i, S : 36,60C DJJ : 130 x/i His : 2/10/30 Portio tidak teraba, pendataran 100%, pembukaan lengkap, ketuban (-), penunjuk uuk, presentasi kepala, penurunan HIII caput A P : G1P0A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala II lama, janin tunggal hidup intrauterine preskep. : - drip pitogin amp pitogin - jika kepala turun rencana vakum

Pukul 07.00 WIB Dilakukan ekstraksi vakum : Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi Dilakukan episiotomi Mangkok vakum dipasang pada UUK Dilakukan eksplorasi untuk memastikan tidak ada jaringan vulva dan vagina yangterjepit diantara mangkok vakum dan kepala janin Diberikan tekanan - 0.02 selama 2 menit, - 0.04 selama 2 menit dan - 0.06 selama 2 menit. Dilakukan tarikan sejajar dengan sumbu jalan lahir

Pukul 07.13 WIB, lahir bayi laki-laki, BBL 3500 gram, PB 48 cm, A/S 7/8 Pukul 07.17 WIB, dilakukan PTT, lahir plasenta secara spontan dan lengkap

Pukul 09.00 WIB S O : (-) : Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg, N: 74 x/i, RR : 18 x/i, S : 36,60C TFU : 1 jari dibawah umbilikus Perdarahan (+) tidak aktif, kandung kemih (-) A P : G1P0A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala II lama, janin tunggal hidup intrauterine preskep. : R/ Amoxicillin 3 x 500 mg Paracetamol 3 x 500 mg Vit B complex 3 x 1 SF 1 x 1 Follow Up : Tanggal 12 Juli 2013 S O : (-) :
8

A P :

Keadaan umum : Baik Kesadaran TD RR HR Temp : Compos mentis : 110/70 mmHg : 20x/menit : 80x/menit : 36 C

: Post partum + vakum ekstraksi a/i kala II lama hari ke-2 Aff infuse R/ Amoxicillin 3 x 500 mg Paracetamol 3 x 500 mg Vit B complex 3 x 1 SF 1 x 1 BLPL

2.8 Prognosis : Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam