FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2013/2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal Nama Lengkap Fakultas/Prodi Lulus Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. Telepon / HP Email Alamat Tetap Asal Daerah Provinsi Kab./Kota Alamat Sekarang Provinsi Kab./Kota Agama Kewarganegaraan Status Marital Golongan Darah Jumlah Kakak Jumlah Adik Data Orang Tua / Wali Nama Ayah Pendidikan Ayah Pekerjaan Ayah Penghasilan Ayah No. Telepon / HP Alamat Orang Tua Nama Wali Pendidikan Wali Pekerjaan Wali Penghasilan Wali No. Telepon / HP Alamat Wali : : : : : : : : : : : : JAFRI SD (SEKOLAH DASAR) PETANI / NELAYAN Rp. 800,000 ,089675434201 SUNGAI PADUAN KEC. TELUK BATANG KAB. KAYONG UTARA Nama Ibu Pendidikan Ibu Pekerjaan Ibu Penghasilan Ibu No. Telepon / HP : : : : : DURIANA SD (SEKOLAH DASAR) PETANI / NELAYAN Rp. 500,000 ,08988963550 Data Sekolah Nama Sekolah Jurusan Provinsi Kab./Kota

: : : : : : : : : : : : : : : : : : :

ELIYANTI PERTANIAN / AGRIBISNIS SUNGAI PADUAN / 10 September 1993 Perempuan 085246446949 eliyanti_eli74@yahoo.co.id DESA SUNGAI PADUAN KEC. TELUK BATANG KAB. KAYONG U SUNGAI PADUAN KALIMANTAN BARAT Kab.Kayong Utara JLN.SEPAKAT 2 GG.CITRA MANDIRI KALIMANTAN BARAT Kab.Pontianak ISLAM Warga Negara Indonesia (WNI) BELUM MENIKAH A 4 Orang 0 Orang

: : : :

SMAN 1 TELUK BATANG PAKET C IPS KALIMANTAN BARAT Kab.Kayong Utara

JAFRI SD (SEKOLAH DASAR) PETANI / NELAYAN Rp. 800,000 ,089675434201 SUNGAI PADUAN KEC. TELUK BATANG KAB. KAYONG UTARA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, .... Tanda Tangan dan Nama Jelas

Lembar Untuk BAAK

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2013/2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal Nama Lengkap Fakultas/Prodi Lulus Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. Telepon / HP Email Alamat Tetap Asal Daerah Provinsi Kab./Kota Alamat Sekarang Provinsi Kab./Kota Agama Kewarganegaraan Status Marital Golongan Darah Jumlah Kakak Jumlah Adik Data Orang Tua / Wali Nama Ayah Pendidikan Ayah Pekerjaan Ayah Penghasilan Ayah No. Telepon / HP Alamat Orang Tua Nama Wali Pendidikan Wali Pekerjaan Wali Penghasilan Wali No. Telepon / HP Alamat Wali : : : : : : : : : : : : JAFRI SD (SEKOLAH DASAR) PETANI / NELAYAN Rp. 800,000 ,089675434201 SUNGAI PADUAN KEC. TELUK BATANG KAB. KAYONG UTARA Nama Ibu Pendidikan Ibu Pekerjaan Ibu Penghasilan Ibu No. Telepon / HP : : : : : DURIANA SD (SEKOLAH DASAR) PETANI / NELAYAN Rp. 500,000 ,08988963550 Data Sekolah Nama Sekolah Jurusan Provinsi Kab./Kota

: : : : : : : : : : : : : : : : : : :

ELIYANTI PERTANIAN / AGRIBISNIS SUNGAI PADUAN / 10 September 1993 Perempuan 085246446949 eliyanti_eli74@yahoo.co.id DESA SUNGAI PADUAN KEC. TELUK BATANG KAB. KAYONG U SUNGAI PADUAN KALIMANTAN BARAT Kab.Kayong Utara JLN.SEPAKAT 2 GG.CITRA MANDIRI KALIMANTAN BARAT Kab.Pontianak ISLAM Warga Negara Indonesia (WNI) BELUM MENIKAH A 4 Orang 0 Orang

: : : :

SMAN 1 TELUK BATANG PAKET C IPS KALIMANTAN BARAT Kab.Kayong Utara

JAFRI SD (SEKOLAH DASAR) PETANI / NELAYAN Rp. 800,000 ,089675434201 SUNGAI PADUAN KEC. TELUK BATANG KAB. KAYONG UTARA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, .... Tanda Tangan dan Nama Jelas

Lembar Untuk Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap NIM Fakultas/Prodi Lulus Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin : : : : : ELIYANTI ...................... PERTANIAN / AGRIBISNIS SUNGAI PADUAN / 10 September 1993 Perempuan

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bebas dari pengedar dan/atau pengguna Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA). 2. Bersedia untuk diperiksa oleh yang berwenang apabila diperlukan. 3. Bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa saya adalah pengedar dan/atau pengguna NAPZA, dan/atau pecandu alkohol di dalam maupun di luar kampus. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui/Mengetahui : Orang Tua/Wali Pontianak, ......... Yang membuat pernyataan,

......................

......................

Lembar Untuk BAAK