KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013, untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.kemdikbud.go.id

FORMULIR VERVAL NUPTK
LEVEL 1 - PERIODE 2013
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini: A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap NUPTK Sekolah Induk *) NPSN Kecamatan Kota/Kab. Jenjang

A01

KODE Formulir

Status Prov.

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini: B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK Nama Lengkap
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok s es uai KTP/KK s es uai Kartu Keluarga (tanpa gelar)

Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu kandung tgl: bln: th:
s es uai Kartu Keluarga

s es uai Kartu Keluarga

J. Kelamin

Laki-laki

Perempuan s es uai Kartu Keluarga (tanpa gelar)

Pendidikan terakhir SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2

pilih s alah s atu

Th. Lulus SD

S3
Fungsi PTK Kepegawaian Sertif ikasi Guru Guru PNS Belum Staf NonPNS Sudah

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)
Ka Sekolah WaKa Sekolah Ka Lab
*) Sekolah induk adalah Sekolah Asal tempat Anda bekerja sekarang. (x) Tunjukan KTP/KK ke petugas saat menyerahkan formulir. (!) Info lanjut kunjungi: http://padamu. kemdikbud.go.id

pilih s alah s atu Bendahara Staf TU Ka Perpus Pustakawan Pengemudi Penjaga Skh Pesuruh T Kebersihan T Kebun

Laboran Teknisi Lab Ka TU

Menyetujui, Kepala Sekolah Induk *)

......................., .................. PTK yang m engajukan, tem pelk an foto 4×6 Anda dis ini

( .................................................. ) NIP: .........................................

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk. Lampirkan : 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga, 1 Copy Ijazah SD, 1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian. Serahkan(x) ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1. v er.201305102355

go.D lt.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl. untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu. Pintu 1 gd.kemdikbud. Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi Verval NUPTK periode 2013.id ALUR DIAGRAM 01 PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK . Jakarta 10270.17 Senayan.

id FORMULIR VERVAL DATA DASAR NUPTK LEVEL 1 ..... DATA SEKOLAH INDUK **) NPSN Nama Sekolah Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok k os ongi jik a tidak tah u Jenjang SLB MTs TK MA SD MAK SMP SMA SMK RA MI Status Negeri Swasta Provinsi Kab / Kota Kecamatan Dengan menandatangani formulir ini.. Menyetujui............ Kepala Sekolah Induk **) .PERIODE 2013 A02 KODE Formulir Saya yang beridentitas dibawah ini: A............KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl.... IDENTITAS AWAL Nama Lengkap Sekolah Lama *) NPSN NUPTK A........... *) Sekolah lama adalah Sekolah tempat Anda bekerja yang saat ini tercatat di sistem.......... v er. kemdikbud......id (x) Tunjukan KTP/KK ke petugas saat menyerahkan formulir.. Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk......kemdikbud. Jakarta 10270. Serahkan(x) f ormulir ke Admin/Operator Dinas untuk mendapatkan Cetak Formulir A01.go....... Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013...... Pintu 1 gd..... ) NIP: ..1............... ... untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu. (!) Info lebih lanjut kunjungi situs kami http://padamu....... Saya bertanggung jawab penuh atas data yang saya isikan diatas........... ( ....201305102355 .................... PTK yang m engajukan............17 Senayan..............D lt.. **) Sekolah induk adalah Sekolah Asal tempat Anda bekerja sekarang... IDENTITAS TAMBAHAN NIK s es uai KTP/KK menyatakan diri bahwa saya saat ini aktif sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan disekolah dibawah ini: B...............go.

D lt.17 Senayan.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl. Jakarta 10270. Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi Verval NUPTK periode 2013.kemdikbud. Pintu 1 gd.id ALUR DIAGRAM 01 PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK .go. untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.

.PERIODE 2013 A03 KODE Formulir Saya yang beridentitas dibawah ini: A... IDENTITAS AWAL Nama Lengkap NUPTK A. Jakarta 10270......D lt.......id FORMULIR VERVAL NUPTK LEVEL 1 . *) Sekolah induk adalah Sekolah Asal tempat Anda bekerja sekarang.....17 Senayan............ Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk...... Saya bertanggung jawab penuh atas data yang saya isikan diatas.... DATA SEKOLAH INDUK *) NPSN Nama Sekolah Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok k os ongi jik a tidak tah u Jenjang SLB MTs TK MA SD MAK SMP SMA SMK RA MI Status Negeri Swasta Provinsi Kab / Kota Kecamatan Dengan menandatangani formulir ini........... v er.. . Pintu 1 gd. Serahkan(x) f ormulir ke Admin/Operator Dinas untuk mendapatkan Cetak Formulir A01.................... PTK yang m engajukan...... Kepala Sekolah Induk *) ............ Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013...................... Menyetujui....go.... ) NIP: ............ IDENTITAS TAMBAHAN NIK s es uai KTP/KK menyatakan diri bahwa saya saat ini aktif sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan disekolah dibawah ini: B..... untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu....... (!) Info lebih lanjut kunjungi situs kami http://padamu..........KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl...kemdikbud.....1......id (x) Tunjukan KTP/KK ke petugas saat menyerahkan formulir.go..... ( .............201305102356 . kemdikbud.....

Jakarta 10270.17 Senayan. Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi Verval NUPTK periode 2013. untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.id ALUR DIAGRAM 01 PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK .D lt. Pintu 1 gd.kemdikbud.go.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl.

........ Pintu 1 gd...................kemdikbud. kemdikbud. IDENTITAS AWAL Nama Lengkap Sekolah Induk *) NPSN NUPTK Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok s es uai S K Pengangk atan Pengaw as S ek olah B..... PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS SEKOLAH Tanggal SK Nama Dinas Pendidikan **) tgl: bln: th: C.. Tandatangan Kepala Dinas harus dibubuhi stempel resmi Dinas Pendidikan penerbit SK........ 1 Copy Ijazah SD.... Lampirkan : 1 pas Foto Berwarna 4×6......... Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013........ 1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir... PEMUTAKHIRAN DATA DIRI NIK Nama Lengkap Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok s es uai KTP/KK s es uai k artu k eluarga (tanpa gelar) Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu kandung tgl: bln: th: s es uai k artu k eluarga s es uai k artu k eluarga J....D lt..go.. Lulus SD S2 S3 Manajemen Sekolah (Tipe A) Mata Pelajaran (Tipe B) Kepegaw aian Sertifikasi Guru Tipe Pengaw as Menyetujui... PTK yang m engajukan. 1 Copy Kartu Keluarga.. 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah.... v er.......... (x) Tunjukan KTP/KK saat menyerahkan formulir.... untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.......id FORMULIR VERVAL DATA DASAR PENGAWAS SEKOLAH LEVEL 1 ....... (!) Info lanjut kunjungi: http://padamu. tem pelk an foto 4×6 Anda dis ini ( ..... Serahkan(x) ke Admin/Operator Dinas Pendidikan untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1...PERIODE 2013 A04 KODE Formulir Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini.id pilih s alah s atu Th. ) NIP: ....17 Senayan.....go. ..201305102356 . Jakarta 10270... Kelamin Laki-laki Perempuan s es uai k artu k eluarga (tanpa gelar) Pendidikan terakhir SMP SMA SMK PNS D1 NonPNS D2 D3 D4 S1 Belum Sudah *) Sekolah induk adalah sekolah asal tugas terakhir sebelum menjadi pengawas sekolah.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl. mengajukan pemutakhiran Data Dasar saya sebagai Pengawas Sekolah: A.. **) Dinas Pendidikan adalah penerbit SK pengangkatan Anda... Kepala Dinas Pendidikan **) ..................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl. Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi Verval NUPTK periode 2013. Jakarta 10270.D lt.17 Senayan. Pintu 1 gd.id ALUR DIAGRAM 01 PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK .go.kemdikbud. untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful