Anda di halaman 1dari 17

Lembar Follow-Up

Tanggal : 19 Juni 2013

Keluhan : Lengan dan tungkai kanan lemah

Status Generalis : GCS TD P RR T : E4M6V5 : 160/100 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36,7oC

Status Cranialis : Nn. Cranialis : N. Facialis Kanan Kiri

Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul

tertinggal

tidak ada kelainan

simetris simetris

N. Hypoglossus Kanan Menjulurkan lidah Disartria Kiri deviasi ke kanan ada

Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan

:LKa Tidak ada 0

LKi cukup 3

TKa Tidak ada 0

TKi cukup 3

Tonus Klonus Paha Kaki Refleks Fisisologis Biseps Triseps KPR APR Refleks Patologis Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer

meningkat normal

meningkat

normal

negatif negatif

negatif negatif

meningkat meningkat

normal normal meningkat meningkat normal

normal

positif positif negatif negatif

negatif negatif negatif negatif

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai Gerakan Abnormal GRM DK : tidak ada : tidak ada kelainan : Hemiplegi dextra tipe spastik + parese

N. VII dan N. XII dextra tipe sentral DT DE : Capsula Interna Hemisferium dextra : Hemorraghia Serebri

Rencana Terapi : IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj. Citicolin 3x250 mg iv Inj. Radin 2x1 1 amp Inj. Kalnex 1x1

Neurodex 1x1 tab Bisoprolol 1x2,5 mg

Lembar Follow-Up
Tanggal : 20 Juni 2013 Keluhan : Lengan dan tungkai kanan masih berat tidak dapat digerakkan Susah BAB

Status Generalis : GCS TD P RR T : E4M6V5 : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,2oC

Status Cranialis : Nn. Cranialis : parese N. VII dan N. XII Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki Refleks Fisisologis Biseps Triseps KPR APR : : negatif negatif :LKa :Tidak ada :0 :meningkat : : : : :meningkat :meningkat : normal normal meningkat meningkat normal normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada LKi cukup 3 normal TKa Tidak ada 0 meningkat TKi cukup 3 normal

Refleks Patologis Babinsky

Chaddock Gordon Schaeffer

negatif negatif negatif

negatif negatif negatif

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai Gerakan Abnormal GRM DK : tidak ada : tidak ada kelainan : Hemiplegi dextra tipe spastik + parese

N. VII dan N. XII dextra tipe sentral DT DE Rencana Terapi : IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj. Citicolin 2x500 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Kalnex 3x1 Neurodex 1x1 tab Bisoprolol 1x 2,5 mg : Capsula Interna Hemisferium dextra : Hemorraghia Serebri

Lembar Follow-Up
Tanggal : 21 Juni 2013 Keluhan : Lengan dan tungkai kanan lemah

Status Generalis : GCS TD P RR : E4M6V5 : 120/80 mmHg : 82 x/menit : 22 x/menit

: 36,5oC

Status Cranialis : N. Facialis Menunjukan gigi Lipat nasolabialis Kanan asimetris sudut mulut tertinggal Kiri simetris normal

Nn. Cranialis : Kanan Motorik Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul simetris simetris datar tidak ada kelainan Kiri

N. Hypoglossus Kanan Menjulurkan lidah Kiri deviasi ke kanan

Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus

:LKa : tidak ada :0 :meningkat

LKi cukup 4 normal

TKa tidak ada 0 meningkat

TKi cukup 4 normal

Klonus Paha Kaki Refleks Fisisologis Biseps Triseps KPR APR :

: : : : :meningkat :meningkat : normal normal meningkat meningkat normal normal normal meningkat normal normal

Refleks Patologis Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer

: positif negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai Gerakan Abnormal GRM DK : tidak ada : tidak ada kelainan : Hemiplegi dextra tipe spastik + parese

N. VII dan N. XII dextra tipe sentral DT DE Rencana Terapi : IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj. Citicolin 3x250 mg iv Inj. Ranitidin 2x1 1 amp Inj. Kalnex 2x1 amp Neurodex 1x1 tab Bisoprolol 1x 2,5 mg : Capsula Interna Hemisferium dextra : Hemorraghia Serebri

Lembar Follow-Up
Tanggal : 22 Juni 2013 Keluhan : Lengan dan tungkai kanan lemah Susah BAB

Status Generalis : GCS : E4M6V5

TD P RR T

: 120/80 mmHg : 82 x/menit : 22 x/menit : 36,5oC

Status Cranialis : Nn. Cranialis : N. Facialis Kanan Kiri

Lipatan nasolabialis

datar

tidak ada kelainan

Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul N. Hypoglossus Kanan Menjulurkan lidah Kiri deviasi ke kanan simetris simetris

Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus

:LKa : tidak ada :0 :meningkat

LKi cukup 4 normal

TKa tidak ada 0 meningkat

TKi cukup 4 normal

Klonus Paha Kaki Refleks Fisisologis Biseps Triseps KPR

: : : : : meningkat : meningkat : normal normal meningkat normal normal meningkat normal normal

APR

: :

meningkat

normal

Refleks Patologis Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer

positif negatif negatif negatif

negatif negatif negatif negatif

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai Gerakan Abnormal GRM DK : tidak ada : tidak ada kelainan : Hemiplegi dextra tipe spastik + parese

N. VII dan N. XII dextra tipe sentral DT DE Rencana Terapi : IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj. Citicolin 3x500 mg Inj. Radin 2x1 1 amp Inj. Kalnex 3x1 Neurodex 1x1 tab Bisoprolol 1x2,5 mg : Capsula Interna Hemisferium dextra : Hemorraghia Serebri

Lembar Follow-Up
Tanggal : 23 Juni 2013 Keluhan : Lengan dan tungkai kanan lemah Susah BAB

Status Generalis :

GCS TD P RR T

: E4M6V5 : 110/70 mmHg : 78 x/menit : 20 x/menit : 36,2oC

Status Cranialis : Nn. Cranialis :

N. Facialis Kanan Motorik Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul N. Hypoglossus Kanan Menjulurkan lidah Kiri deviasi ke kanan simetris simetris datar tidak ada kelainan Kiri

Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus

:LKa : tidak ada :0 :meningkat

LKi cukup 4 normal

TKa tidak ada 0 meningkat

TKi cukup 4 normal

Klonus Paha Kaki Refleks Fisisologis Biseps

: : : : :meningkat normal normal meningkat normal normal

Triseps KPR APR :

:meningkat :

normal meningkat meningkat normal normal

Refleks Patologis Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer

: positif negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai Gerakan Abnormal GRM DK : tidak ada : tidak ada kelainan : Hemiplegi dextra tipe spastik + parese

N. VII dan N. XII dextra tipe sentral DT DE Rencana Terapi : IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj.Citicolin 3x500 mg iv Inj. Radin 2x1 1 amp Inj. Kalnex 3x1 Neurodex 1x1 tab Bisoprolol 1x 2,5 mg Inf. Manitol 3x 125 cc Clobazam 1x1 Dulcolax supp 1x1 : Capsula Interna Hemisferium dextra : Hemorraghia Serebri

Lembar Follow-Up
Tanggal : 1 Juli 2013 Keluhan : Lengan dan tungkai kanan lemah

Status Generalis : GCS TD P RR T : E4M6V5 : 120/80 mmHg : 85 x/menit : 20 x/menit : 35,4oC

Status Cranialis : Nn. Cranialis : N. Facialis Kanan Motorik Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul N. Hypoglossus Kanan Menjulurkan lidah Kiri deviasi ke kanan simetris simetris datar tidak ada kelainan Kiri

Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus

:LKa : tidak ada :0 :meningkat

LKi cukup 4 normal

TKa tidak ada 0 meningkat

TKi cukup 4 normal

Klonus Paha Kaki Refleks Fisisologis Biseps Triseps KPR APR :

: : : : :meningkat :meningkat : normal normal meningkat meningkat : positif negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif normal normal normal meningkat normal normal

Refleks Patologis Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai Gerakan Abnormal GRM DK : tidak ada : tidak ada kelainan : Hemiplegi dextra tipe spastik + parese

N. VII dan N. XII dextra tipe sentral DT DE Rencana Terapi : IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Citicolin 3x500 mg iv Inj. Kalnex 3x1 Radin 2x1 1 amp Neurodex 1x1 tab Bisoprolol 1x2,5 mg : Capsula Interna Hemisferium dextra : Hemorraghia Serebri

Clobazam 1x10 mg Dulcolax supp 1x1 Betahistine 3x1

Lembar Follow-Up
Tanggal : 2 Juli 2013 Keluhan : Lengan dan tungkai kanan lemah

Status Generalis : GCS TD P RR T : E4M6V5 : 120/80 mmHg : 85 x/menit : 20 x/menit : 35,0oC

Status Cranialis : Nn. Cranialis : N. Facialis Kanan Motorik Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul N. Hypoglossus Kanan Menjulurkan lidah Kiri deviasi ke kanan simetris simetris datar tidak ada kelainan Kiri

Fungsi Motorik

:LKa

LKi

TKa

TKi

Gerakan Kekuatan Tonus

: tidak ada :0 :meningkat

cukup 5 normal

tidak ada 0 meningkat

cukup 5 normal

Klonus Paha Kaki Refleks Fisisologis Biseps Triseps KPR APR :

: : : : :meningkat :meningkat : normal normal meningkat meningkat : negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif normal normal normal meningkat normal normal

Refleks Patologis Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai Gerakan Abnormal GRM DK : tidak ada : tidak ada kelainan : Hemiplegi dextra tipe spastik + parese

N. VII dan N. XII dextra tipe sentral DT DE Rencana Terapi : IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Citicolin 3x250 mg iv : Capsula Interna Hemisferium dextra : Hemorraghia Serebri

Inj. Kalnex 3x1 Radin 2x1 1 amp Neurodex 1x1 tab Bisoprolol 1x2,5 mg Clobazam 1x10 mg Dulcolax supp 1x1 Betahistine 3x1 Fisioterapi ulang tiap hari

Lembar Follow-Up
Tanggal : 3 Juli 2013 Keluhan : Lengan dan tungkai kanan lemah

Status Generalis : GCS TD P RR T : E4M6V5 : 120/80 mmHg : 85 x/menit : 20 x/menit : 35,0oC

Status Cranialis : Nn. Cranialis : N. Facialis Kanan Motorik Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul N. Hypoglossus Kanan Kiri simetris simetris datar tidak ada kelainan Kiri

Menjulurkan lidah

deviasi ke kanan

Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus

:LKa : tidak ada :0 :meningkat

LKi cukup 5 normal

TKa tidak ada 0 meningkat

TKi cukup 5 normal

Klonus Paha Kaki Refleks Fisisologis Biseps Triseps KPR APR :

: : : : :meningkat :meningkat : normal normal meningkat meningkat normal normal normal meningkat normal normal

Refleks Patologis Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer

: negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai Gerakan Abnormal GRM DK : tidak ada : tidak ada kelainan : Hemiplegi dextra tipe spastik + parese

N. VII dan N. XII dextra tipe sentral

DT DE Rencana Terapi :

: Capsula Interna Hemisferium dextra : Hemorraghia Serebri

IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Citicolin 3x250 mg iv Inj. Kalnex 3x1 Radin 2x1 1 amp Neurodex 1x1 tab Bisoprolol 1x2,5 mg Clobazam 1x10 mg Dulcolax supp 1x1 Betahistine 3x1 Fisioterapi ulang tiap hari