KASUS

KRISIS HIPERTENSI
(HIPERTENSI URGENSI)

Oleh: Bagoes Ario Bimo

2071210011

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA MALANG 2013 1

BAB I PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG Penatalaksanaan yang semakin baik pada kasus hipertensi kronis menyebabkan kejadian krisis hipertensi relatif jarang. Meskipun begitu penanganan krisis hipertensi haruslah sangat dipahami oleh para dokter dalam menghadapi keadaan pasien dengan kenaikan tekanan darah yang akut1. Referat ini menjabarkan tentang definisi krisis hipertensi, khususnya hipertensi urgensi. Jumlah pasien yang terdaftar dalam Internal Medicine Section of the Emergency Department pada tahun 1996 adalah 14.209 orang. Dimana 1634 orang adalah kasus emergensi-urgensi, 449 pasien termasuk kriteria krisis hipertensi menurut Joint National Committee dan memiliki tekanan darah diastolik lebih dari 120 mmHg. Pada 23% pasien hipertensi diketahui adalah krisis hipertensi dan 28% dari 23% tersebut adalah hipertensi urgensi. Hipertensi urgensi juga lebih sering ditemukan dibandingkan dengan hipertensi emergensi. Kriris hipertensi biasanya lebih sering mengenai wanita bila dibandingkan dengan laki-laki,dimana 60% pada wanita dan 40% pada laki-laki.

BAB II PEMBAHASAN

II.1 DEFINISI Hipertensi adalah penyakit akibat peningkatan tekanan darah dalam arteri dengan tekanan darah sistolik dan diastolik lebih atau samadengan 140 dan 90mmHg. Pemakaian istilah-istilah untuk hipertensi yang gawat sering tidak seragam. Krisis hipertensi ialah keadaan klinik yang gawat yang disebabkan karena tekanan darah yang meningkat, biasanya tekanan diastolik 140mmHg atau lebih, disertai kegagalan/kerusakan target organ. Yang dimaksud target organ disini ialah:
otak, mata (retina), ginjal, jantung, dan pembuluh darah. Batas tekanan darah untuk timbulnya krisis hipertensi, bisa lebih rendah dari 140 mmHg, misalnya 130 atau 120 mmHg. Hal ini terutama tergantung dari cepatnya kenaikan tekanan darah. Menurut tingkat kegawatannya, krisis hipertensi dibagi menjadi :

1. Hipertensi gawat (hpertensive emergency). 2. Hipertensi darurat (hypertensive urgency). Hipertensi gawat ialah keadaan klinik yang memerlukan penurunan tekanan
darah

dalam waktu kurang dari satu jam. Hipertensi darurat ialah keadaan klinik yang memerlukan penurunan

tekanan darah dalam beberapa jam. Jelas, bahwa tak ada batas yang tajam antara hipertensi gawat dan hipertensi darurat, karena tergantung pada penilaian klinik. Istilah hipertensi maligna (malignant hypertension atau accelerated malignant hypertension atau accelerated
hypertension) sering dipakai untuk hipertensi darurat.

BENTUK-BENTUK KRISIS HIPERTENSI Pada umumnya krisis hipertensi timbul atas dasar adanya hipertensi sebelumnya, baik primer maupun sekunder. Selain tingginya tekanan diastolik, kecepatan meningkatnya tekanan darah memegang peranan penting, dalam timbulnya krisis hipertensi.

Macam macam bentuk krisis hipertensi ialah : A. Hipertensi gawat : 1. Serebrovaskuler : Ensefalopati hipertensi Perdarahan intraserebral Perdarahan subarachnoid Infark otak trombotik dengan hipertensi berat Hipertensi maligna (beberapa kasus)

2. Kardiovaskuler : Diseksi aorta Payah jantung kiri akut Insufisiensi koroner akut Pasca bedah koroner

3. Lain-lain : Katekholamin yang berlebihan : Krisis pheochromocytoma Interaksi dengan monoamine oxidase inhibitor Trauma kepala Perdarahan pasca bedah vaskuler Epistaksis berat.

B. Hipertensi darurat : 1. Hipertensi maligna 2. Penghentian obat anti-hipertensi secara mendadak 3. Pembedahan : Hipertensi berat pada penderita yang memerlukan operasi segera Hipertensi berat pasca transplantasi ginjal 4. Luka bakar yang berat

II.2 ETIOLOGI 1. Primer Hipertensi 2. Hipertensi Sekunder Peningkatan kardiac output ( peningkatan sekunder dalam tahanan pembuluh darah ) 1. Uremia dengan cairan overload 2. Akut renal disease ( glomerulonefritis, krisis skleroderma ) 3. Peningkatan Hyperaldosteronprimer Peningkatan resistensi pembuluh darah 1. Renovaskular hipertensi ( renal artery stenosis ) 2. Pheochromosytoma 3. Obat obatan ( kokain, makanan, atau obat yang berinteraksi dengan monoamine oxidase inhibitors ) 4. Cerebro vascular ( infark, intracranial atau subarchnoid hemorragi ) Faktor Risiko yang Mendorong Timbulnya Kenaikan Tekanan Darah 1. Faktor risiko spt: diet dan asupan garam, stres, ras, obesitas, merokok, genetis

2. 3.

Sistem saraf simpatis: tonus simpatis dan variasi diurnal Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi: endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos dan interstisium juga memberikan konstribusi akhir

4.

Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem renin, angiotensin, aldosteron

Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah

TDS ( mmhg )

TDD ( mmhg )

Normal Prahipertensi Hipertensi derajat 1

< 120 120 139 140 159

<80 80 89 90 99

Hipertensi derajat 2

160

100

Klasifikasi Tekanan Darah Pada Orang Dewasa Kategori Normal TekananDarah Sistolik 120 mmHg - 130 mmHg TekananDarah Diastolik 85 mmHg - 95 mmHg Untuk para lansia tekanan diastolik 140 mmHg masih Normal tinggi Stadium1 (Hipertensi ringan) Stadium2 (Hipertensi sedang) Stadium3 (Hipertensi berat) Stadium4 (Hipertensi maligna) 130-139 mmHg 140-159 mmHg 160-179 mmHg 180-209 mmHg 210 mmHg atau lebih dianggap normal. 85-89 mmHg 90-99 mmHg 100-109 mmHg 110-119 mmHg 120 mmHg atau lebih

II.4 PATOFISIOLOGI

II.5 GEJALA Hipertensi krisis umumnya adalah gejala organ target yang terganggu, di antaranya adalah nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan diseksi aorta, mata kabur pada oedemapapila mata, sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak, gagal ginjal akut pada gagal ginjal, disamping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan darah pada umumnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingginya tekanan darah, gejala dan tanda kerusakan organ target. Selain pemeriksaan fisik, data laboratorium juga ikut membantu diagnosis dan perencanaan. Urin dapat menunjukkan adanya proteinuria, hematuri, dan silinder. Hal ini terjadi karena tingginya tekanan darah juga menandakan keterlibatan ginjal apabila ureum dan kreatinin meningkat. Gangguan elektrolit bisa terjadi pada hipertensi sekuder dan berpotensi dalam menimbulkan aritmia. Pemeriksaan penunjang seperti elektrokardiografi ( EKG ) untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri maupun gangguan koroner serta ultrasonografi 8

( USG ) untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien. Gambaran klinik pasien dapat dilihat pada tabel 1.
Tekanan darah >220/140 mmhg Eksudat edema papila funduskopi Perdarahan Status neurologi Sakit kepala, kacau gangguan kesadaran,ke jang, lateralisasi Membesar dekompesasi oliguria proteinuria Jantung Denyut jelas, ginjal Uremia Gastrointestina l Mual, muntah

II.6 PENATALAKSANAAN Dasar pengobatan Seperti keadaan klinik gawat yang lain, penderita dengan krisis hipertensi sebaiknya dirawat di ruang perawatan intensif. Pengobatan krisis hipertensi dapat dibagi : 1. Penurunan tekanan darah Pada dasarnya penurunan tekanan darah harus dilakukan khusus, terutama yang berhubungan dengan etiologinya, secepat mungkin. Tingkat tekanan darah yang akan dicapai tidak boleh terlalu rendah, karena akan menyebabkan hipoperfusi target organ. Untuk menentukan tingkat tekanan darah yang diinginkan, perlu ditinjau kasus demi kasus. Terutama untuk penderita yang tua, tekanan darah perlu dipertahankan pada tingkat yang agak tinggi. Juga penderita dengan hipertensi kronis yang disertai dengan insufisiensi serebral, tekanan darah tidak boleh terlalu rendah. Sebagai pegangan, tekanan darah dapat diturunkan mencapai tekanan darah sebelum krisis. 2. Pengobatan target organ

Meskipun penurunan tekanan darah yang tepat sudah memperbaiki fungsi target organ, pada umumnya masih diperlukan pengobatan dan pengelolaan khusus untuk mengatasi kelainana target organ yang terganggu. Misalnya pada krisis hipertensi dengan payah jantung kiri akut, di yang perlukan pengelolaan khusus termasuk pem erian diuretik, pemakaian obat-obat yang menurunkan preload dan afterload.
Pada krisis hipertensi yang disertai gagal ginjal akut, diperlukan penanganan khusus untuk ginjalnya, yang kadang-kadang memerlukan hemodialisis.

3. Pengelolaan khusus Beberapa bentuk krisis hipertensi memerlukaan pengelolaan khusus, terutama yang berhubungan dengan etiologinya. OBAT-OBAT ANTI HIPERTENSI Untuk menurunkan tekanan darah pada krisis hipertensi, diperlukan obatobat anti hipertensi yang khusus. Obat-obat anti hipertensi yang dapat dipakai untuk krisis hipertensi ialah yang mempunyai sifat-sifat: bekerja cepat, efektif, aman dengan sedikit efek samping. Karena banyak penderita dengan krisis hipertensi mengalami gangguan kesadaran, maka obat-obat parenteral lebih disukai. Untuk penderita yang masih sadar dapat dipakai obat oral. Obat yang dapat diberikan sublingual dapat berguna pada krisi hipertensi, karena masih dapat diberikan pada penderita yang kesadarannya terganggu. Obat-obat yang dapat diberikan untuk krisis hipertensi ialah : 1. obat parenteral (tabel 1) 2. obat-obat oral (tabel 2) 3. obat-obat sublingual Salah satu obat sublingual yang dianggap efektif untuk menururnkan tekanan darah pada krisis
hipertensi adalah Nifedipin. Dosis yang dianjurkan ialah 10-20 mg. Efek awal terlihat setelah 5 menit, efek maksimal 15 menit. Pemberian sublingual bekerja lebih cepat daripada oral, yang memerlukan 20 menit untuk efek awal dan maksimum 30 menit.

10

PEMILIHAN OBAT-OBAT ANTI HIPERTENSI Untuk berbagai bentuk krisis hipertensi diperlukan obat-obat khusus yang sesuai dengan manifestasi klinis dari krisis. Untuk penurunan tekanan darah yang cepat, dipakai obat-obat parenteral yang bekerja cepat. Bila penderita masih sadar, dapat dipakai obat-obat oral. Untuk beberapa bentuk krisis hipertensi, pemilihan obat dalam garis besarnya dianjurkan sebagai berikut : Ensefalopati hipertensif Untuk itu dianjurkan obat-obat golongan vasodilator, sehingga tidak menurunkan curah jantung. Obat-obat yang menyebabkan mengantuk sebaiknya dihindari karena dapat mengganggu evaluasi klinik penderita. Payah jantung akut Untuk ini dipakai diuretik dan vasodilator. Bila keadaan sangat mendesak, sebaiknya dipakai nitroprusid. Bila penderita masih sadar dan keadaan klinik tidak terlalu gawat, captopril adalah obat pilihan. Perdarahan intrakranial meskipun penurunan tekanan darah sangat diperlukan, hal ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena penurunan tekanan darah yang terlalu drastis akan menyebabkan hipoperfusi otak. Pada umumnya dipakai obat-obat golongan vasodilator, sehingga curah jantung tidak menurun. Insufisiensi koroner akut kenaikan tekanan darah pada umumnya meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokard. Pada penderita yang sebelumnya sudah mempunyai kelainan jantung aterosklerotik, kenaikan darah yang cepat dapat menyebabkan insufisiensi koroner akut. Obat pilihan ialah nifedipin yang dapat diberikan sublingual. Penyekat beta dapat ditambahkan sebagai obat antihipertensi dan 11

jug untuk mengurangi kebutuhan oksigen miokard. Juga preparat nitrat dapat ditambahkan. Diseksi aorta untuk mengurangi diseksi dengan segera, tekanan darah perlu diturunkan dengan agak cepat. Obat-obat golongan vasodilator sebaiknya tidak dipakai karena menaikkan curah jantung yang akan menambah kekuatan diseksi. Yang dianjurkan ialah penyekat beta atau obat-obat golongan inhibitor adrenergik. Pheochormocytoma dan krisis karena MAO inhibitor dalam hal ini penyebab hipertensi ialah peredaran katekolamin, sehingga obat yang terbaik adalah fentolamin yang merupakan penyekat alfa adrenergik. Selain itu dapat dipakai juga nitroprusid dan penyekat beta. Tabel 1
Obat Klonidin i.v 150 ug Nitogliserin i.v Nikardipin i.v Diltiazem i.v Dosis 6 ampul / 250 cc Glukosa 5% microdrip 10-50 ug 100 ug/cc/500cc 0,5-6 ug/kg/menit 5-15 ug/kg/menit Lalu sama 1-5 Nitroprusid i.v ug/kg/menit 0,25 ug/kg/menit langsung 2-3 menit efek 30-60 menit Lama kerja 24 jam Perhatian khusus Ensefalopati dengan gangguan koroner 2-5 menit 1-5 menit Sama 5-10 menit 15-30 menit

Tabel 2
Obat Nifedipin 5-10 mg Captopril 12,5-25 Dosis Diulang 15 menit Diulang per efek 5-15 menit 15-30 menit Lama kerja 4-6 jam 6-8 jam Perhatian khusus Gangguan koroner Stenosis renalis

12

mg Clonidin 75-150 ug Propanolol 10-40 mg

jam Diulang per jam Diulang per jam 30-60 menit 15-30 menit 8-16 jam 3-6 jam Mulut kering, mengantuk Bronkokonstriksi, block jantung

Untuk memudahkan penilaian dan tindakan dibuat bagan seperti berikut.

Kelompok Tekanan darah Gejala Biasa >180/110 Tidak ada Kadang-kadang sakit kepala Pemeriksaan fisik Gelisah Organ target Gangguan target organ mendesak >180-110 Sakit kepala hebat, sesak nafas darurat 220/140 Sesak nafas, nyeri dada, kacau, gangguan kesadaran Ensefalopati, udem paru, gangguan fungsi ginjal, CVA, Pengobatan Awasi 1-3 jam mulai/ teruskan obat oral, naikkan Rencana dosis Periksa ulang dalam 3 hari Awasi 3-6 jam, obat oral berjangka kerja pendek Ganti, periksa ulang dalam 24 jam iscemi jantung Pasang i.v line, periksa lab standar, terapi obat intra vena Rawat ruangan atau icu

BAB III KESIMPULAN

13

Keadaan darurat hipertensi dibedakan menjadi emergensi dan urgensi yang bergantung pada kebutuhan waktu pengobatan. Apabila pengobatan harus dilakukan dalam 1 jam disebut emergensi, dan urgensi jika pengobatan dapat dilakukan dalam waktu 24 jam. Yang termasuk hipertensi emergensi antara lain hipertensi ensefalopati, hipertensi dengan perdarahan intrakranial, gagal jantung kiri akut, aneurisma aorta yang pecah, dan pada talasemia. Hipertensi maligna tanpa komplikasi hipertensi perioperatif, dan hipertensi pada pasien yang memerlukan operasi segera termasuk keadaan hipertensi urgensi. Perbedaan antara keduanya kadang-kadang tidak jelas sehingga pengelolaan secara profesional sangat diperlukan. perlu diperhatikan pula bahwa pemberian obat oral pun untuk hipertensi mendesak dapat menimbulkan iskemia miocard dan hipoperfusi serebral.

BAB III

14

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama laki Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : 35 tahun. : Menikah : Swasta : Dinoyo Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA : Tn. Hasan Jenis kelamin : Laki-

A. ANAMNESIS Keluhan Utama: Sakit kepala sejak 3 jam sebelumnya. Keluhan Tambahan: Mual dan muntah. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke UGD RSI Unisma Malang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 jam sebelumnya. Sakit kepala yang dirasakan seperti berputar-putar. Selain itu, pasien juga mengaku bahwa badannya terasa pegal-pegal. Leher dan bahunya terasa kaku dan ditusuk-tusuk. Demam disangkal. Pasien juga mengaku merasa penglihatannya berkunang-kunang serta mual, dan muntah. Mimisan, batuk dan pilek disangkal oleh pasien. BAB tidak ada keluhan dengan frekuensi 1x/ hari, warna kecoklatan dengan konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah. BAK juga tidak ada keluhan, warna kuning jernih. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan bahwa beliau memiliki riwayat darah tinggi kira-kira sejak 5 tahun yang lalu (160/90). Pasien juga mengaku rutin mengkonsumsi obat antihipertensi. Namun sejak 2 hari ini pasien tidak minum obat karena obat telah habis dan pasien tidak kontrol karena merasa dirinya tidak sakit lagi.

15

Riwayat Keluarga Tidak diketahui Vital Sign Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 200/120 mmHg : 80 x / menit : 36,5 C : 20 x / menit

Resume Telah datang ke UGD RSI UNISMA pasien dengan keluhan sakit kepala sejak 3 jam yang lalu. Penglihatannya berkunang-kunang , mual (+) dan muntah (+). Mempunyai riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu. TD 200/120 mmHg, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36.5 C. Diagnosis Kerja Hipertensi Urgensi 1. Identifikasi problem TD: 200/120 mmHg Sakit kepala Mual dan muntah

2. Tujuan Terapi Menurunkan Tekanan Darah Menghilangkan gejala simptomatis yang dirasa mengganggu. (mual dan muntah) 3. P Treatment Tirah baring 16

 4. P Drug No. 1 2 3 4 5

Diet rendah garam Pantau tekanan darah

Kelompok Obat Agonis 2 Antagonis Ca 2+ ACE Inhibitor Diuretik tiazid Bloker 1

Contoh Obat Klonidin Nifedipin Captopril Hidroklorotiazid Prazosin

P Drug Hipertensi Urgensi : Nifedipin P Drug Maintanance Hipertensi: Kombinasi Captopril dan Hidroklorotiazid

5. Prescribe

17

R/ Nifedipin tab 10 mg No. I S 1 dd tab

R/ Domperidone tab 10 mg No. X S prn (1-3) dd tab I R/ Captopril tab 12,5 mg No. XIV S 2 dd tab I 1 h a.c. R/ Hidroklotiazid tab 25 mg No. VII S 1 dd tab I mane

Pro: Tn. Hasan (65 tahun)

DAFTAR PUSTAKA

18

1. 2.
Jakarta

Ganong, William F.MD Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20.

2003 ECG Jakarta Sudoyo Aru W, Setiyohadi. Bambang, Alwi Idrus, K Marcellus Simadibarata, Setiati Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 2006 Pusat penerbitan FK UI

3.

Tanu Ian. 2007. Farmakologi Dan Terapi Edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran, Universitas indonesia, Jakarta.

4. Vaidya Chirag K, Ouellette Jason R. Hypertensive Urgency and Emergency 2007 Hospital Physican.

19