1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM Nama ANAMNESIA Umur : An. NU : 4 tahun

Nama lengkap 1998 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tangal 2012

: An. Rd

Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 22 Mei : Tn. S : Tani : Ny. K : TKW : Pacitan : 14 Februari

Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu

: laki laki : 4 tahun : 35 tahun : SMA : 23 Tahun : SMP

Diagnosis Masuk : Susp. Glomerulonefritis Akut Ko. Asisten : Tomi Oktapriadi, S. Ked

Dokter yang merawat : dr. Eko Jainudin ,Sp.A Tanggal

: 25 Agustus 2011 (Alloanamnesis dari Ibu dan ayah pasien) : Mual : muntah dan BAK keluar darah merah kecoklatan

KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap):

Pasien mengeluhkan mual, muntah dan buang air kecil keluar darah merah kecoklatan. Buang air krcil berda RSUD Ponorogo. Kesan :

BAB (+) normal, BAK (+) normal, pusing (+), rasa sesak disangkal, nyeri dada disangkal, makan (+) normal, minum

Sejak satu minggu pasien mual, muntah dan BAK keluar darah dari awal sampai selesai kencing, serta bengkak

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan peny Riwayat penyakit kelainan ginjal Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit kencing manis Riwayat penyakit asma dan alergi
: disangkal : ada, nenek (+). : disangkal : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

2. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skem
usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

= laki laki = Perempuan = Pasien Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit serupa dan riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

RIWAYAT PRIBADI

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

Nama : An. NU PEMERIKSAAN Umur : 4 tahun JASMANI Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini KESAN UMUM KU Status Gizi : BB/TB/LK /LD: 32kg/145cm/47cm/53cm Index quetelet BMI Z skores : BB//U BB//TB TB//U BMI/ /U : - 2 SD s/d + 2 SD : - 2 SD s/d + 2 SD : - 2 SD s/d + 2 SD : - 2 SD s/d + 2 SD : : : compos mentis Tensi/Nadi/RR/Suhu : 150/100mmHg, 108 x/menit, 24x/menit, 37C

Kesimpulan status gizi : baik/cukup/sedang/kurang/kurang sekali Kulit Kel.limfe Otot Tulang Sendi : sawo matang, pucat(-), sianosis(-), petekie(-) : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening : kelemahan (-), atrofi(-), nyeri otot (-), edema pada kaki (-) : Tidak ada deformitas tulang : Gerakan bebas

Kesan : kulit, kel limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

PEMERIKSAAN KHUSUS Leher Thorak Jantung : pembesaran kelenjar getah bening (-), tidak teraba massa abnormal : simetris,retraksi(-),ketinggalan gerak(-)

Inspeksi Palpasi Perkusi

: batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas batas kiri bawah

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat

: SIC II linea parasternalis dextra : SIC IV linea parasternalis dextra : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V linea midclavicula sinistra : BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-)

Auskultasi
Paru : Kanan Simetris (+), retraksi intercostalis (-) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SD. vesikuler, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) Kanan Simetris (+), Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SD. Bronchial, wheezing

Kesan : Leher dan thorak, jantung dalam batas normal DEPAN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi BELAKANG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi kiri Simetris (+), retraksi intercostalis (-) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SD. vesikuler, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) kiri Simetris Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SD. Bronchial, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

(-/-), Ronkhi (-/-) Kesan : : Paru dalam batas normal

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar Lien Anogenital : simetris, tidak ada massa atau menonjol : peristaltik (+) n : timpani (+) : turgor kulit baik, nyeri tekan (-) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak ada kelainan

Kesan : Abdomen dalam batas normal tungkai kanan Gerakan Tonus Trofi Clonus Tungkai Reflek fisiologis Refleks patologis Meningeal Sign Sensibilitas : : : : bebas normal entrofi : : : : (-) kiri bebas normal eutrofi (-) (-) lengan kanan bebas normal eutrofi (-) kiri bebas normal eutrofi

Reflek patella (+) normal, achiles (+), normal, tricep (+) normal Babinski (-), cheddock (-), Oppenheim (-), gordon (-) Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)

Dalam batas normal

Kesan : status neurologi dalam batas normal

Kepala Mata Hidung Mulut Faring

: ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup. Bentuk

: mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pup : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-) : hiperemis (-), tonsil membesar (-)

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

Gigi

: caries (-), calculus (-) V I V V I V II I II I I I I I I I I I I I I I II I II I

V I

Kesan : Mata terdapat edema palpebra dan hidung, mulut, faring, gigi dalam batas normal PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN (14 Februari 2012) No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Parameter WBC Lymph Mid Grand Lymph % Mid % Grand % HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD Jumlah 10,3 X 10^3/UL Satuan uL uL gr/dl % femtoliter Pikograms g/dl uL % % % Nilai Rujukan 6000-17000 /uL 3,7-4,5 / uL 10,5-13 g/dl 33-38% 70-84 fl 22-30 pg 31-37 g/dl 150.000-400.000/uL 45-76% 3-6% 15-35%

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

16. 17. 18. 19.

PLT MPV PDW PCT

Kesan : Kadar Hemoglobin dibawah batas normal, Hematokrit dibawah batas normal, MCV dan M PEMERIKSAAN LABORATORIUM URIN RUTIN (24 Agustus 2011) No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. No

Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan Warna Merah Kuning Kejernihan Keruh Jernih Berat Jenis 1.015 1,005-1.030 pH 5.0 4.6 8.0 Protein Urine Positif 1 Negatif Reduksi Negatif Negatif Keton Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Urobilinogen Negatif UE 0.1 1.0 Nitrit Negatif Negatif Blood Positif 4 Negatif Lekosit Negatif Negatif Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan Mikroskop Urine 1. Eritrosit Penuh /lpb 02 2. Lekosit 15-25 /lpb 05 3. Silinder Granulair /lpb Negatif 4. Kristal Negatif /lpb Negatif 5. Bakteri Negatif Negatif 6. Sel Epitel Positif 1 /lpk 5 - 15 7. Lain-lain Negatif Negatif Kimia Klinik 1. Protein Total 4.94 g/dl 6.6 8.7 2. Albumin 2.78 g/dl 3.5 5.0 3. Globulin 2.16 g/dl 1.5 3.0 4. Kolesterol 155 mg/dl 133 - 200 Kesan : Urin Rutin : Urin warna merah, keruh, proteinuria, gross hematuria, leukosituria, silinder g Kimia Klinik : Hipoproteinemia, hipoalbuminemia

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

RINGKASAN ANAMNESIS

Bengkak sejak 4 hari yang lalu, awalnya terdapat pada kelopak mata dan semakin la

Riwayat infeksi pada kulit (bekasl luka) diakui pada kaki sejak kecil dan ada luka pad Riwayat batuk dan pilek tidak ada Riwayat demam tinggi dan muntah sejak 5 hari sebelum terjadi bengkak. BAK sedikit, BAB (+) normal.

Tidak terdapat riwayat penyakit di lingkungan yang berhubungan dengan penyakit pasien s Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang Pasien mendapat asi eksklusif, kuantitas cukup, kualitas cukup, tidak sesuai usia Imunisasi dasar tidak lengkap

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK KU : compos mentis, tampak bengkak pada kelopak mata dan kaki TD :110/80 mmHg Nadi : 120 x/menit Suhu : 36,7C Rr : 40 x/mnt

Kepala Leher

: odem palpebra +/+,CA-/-,SI -/: pembesaran limfonodi (-)

Thorak : Efusi pleura (-).Retraksi (-) Pulmo : Rh (-/-), wh -/-

Abdomen : sedikit distensi, hipertimpani, ascites (-), lingkar perut : 48 cm Ekstremitas : akral hangat,edema pada kaki (+/+) Anogenital : edema (-) Status gizi baik

LABORATORIUM

97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

Kimia Darah : Anemia mikrositik hipokomik Hematokrit dibawah batas normal Hipoalbumin Hipoproteinemia
Urin :

Warna merah keruh Proteinuria Gross Hematuria Mikroskopis : Siliner granulair Hematuri MIkroskopis Leukosituria

DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif) 1. Aktif

Edema pada kelopak mata, wajah, kaki sejak 4 hari yang lalu

Bekas infeksi luka pada kaki semenjak kecil dan luka pada kuku kaki sekitar 1 bulan yang la BAK sedikit.
Lab :Kimia Darah :

Px. Fisik : edema pada kedua kelopak mata, wajah, distensi abdomen (+), edema pada tung Anemia mikrositik hipokromik Hipoalbumin

109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

Hipoproteinemia
Urin : Warna merah keruh

Proteinuria Gross Hematuria Mikroskopis : Silinder granulair Hematuri Mikroskopis Leukosituria

2. Inaktif

Makanan tidak sesuai usia

Kemungkinan penyebab masalah :

1. Glomerulonefritis Akut 2. Anemia mikrositik hipokromik dd defisiensi besi dd thalasemia 3. Imunisasi dasar tidak lengkap

RENCANA PENGELOLAAN 1. Rencana Tindakan

Bed rest Diet rendah garam cukup protein Monitoring KU, VS, diuresis, lingkar perut

121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

Pantau tanda-tanda dehidrasi Cek urin rutin tiap 3 hari Gambaran darah tepi Maintenace : Inf D1/2S 8 tpm mikro Medikamentosa :

2. Rencana Penegakan Diagnosis 3. Rencana Terapi

Cefotaxim 25 mg/kgBB 350 mg/kgBB Furosemid 0,25 mg/kgBB3,5mg/12 jam Captopril 0,1 mg 1,5 mg
4. Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita Diet rendah garam cukup protein Menjaga kebersihan makan-minum Istirahat yang cukup

Nama dan tanda tangan Co Ass Fifi Ratna Dewi, S.ked Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Tanggal ..jam..: Tanda tangan, ( Nama lengkap ) Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggaljam::.. Tanda tangan, ( dr, Eva Mudzalifah , Sp.A., M.Kes ) Nama lengkap

133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

FOLLOW UP

KU 24/8 20.00 CM,Bengkak sedikit pada kelopak mata, pada kaki berkurang CM, Bengkak sedikit pada kelopak mata, pada kaki berkurang CM, Masih bengkak pada kelopak mata, berkurang, CM, Bengkak sedikit pada kelopak mata, pada kaki berkurang, CM, Bengkak sedikit pada kelopak mata, pada kaki(-), Bengkak berkurang pada kelopak mata, pada kaki bengkak (-)

TD 130/90

N 120

Rr 40

S 36,7

Diuresis 5,3cc

25/8 08.00 110/80 120 40 36,7 4,2cc

20.00 26/8 08.00

100/60

102

40

36,2

2,3cc

110/80

104

32

36

3,7cc

20.00 27/8 08.00

100/70

106

36

36,5

2,6cc

100/60

102

38

36,2

1,25cc

145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM

181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

1 6 4 6 x x
NO. RM