Anda di halaman 1dari 11

REFRAT TATALAKSANA INTOKSIKASI/OVERDOSIS OPIAT ATAU OPIOID

Disusun Oleh: William Aditya,S.Ked Rezpi Ridho Putra,S.Ked G1A106094 G1A106090

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NEGERI JAMBI 2013

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Disamping morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan gangguan berhubungan dengan opioid, hubungan antara transmisi immunodefisiensi virus (HIV) dan penggunaan opioid dan opiat intravena sekarang dikenali sebagai permasalahan kesehatan nasional yang utama. Walaupun focus pada sindrom immunodefisiensi didapat (AIDS) dan penggunaan zat intravena telah menekankan penggunaan obat tersebut oleh kelompok dalam masyarakat, laporan kasus berikut ini menggambarkan suatu gangguan dengan opioid pada pasien yang mungkin dianggap terkemuka. Seseorang eksekutif berusia 42 tahun didalam perusahaan relasi public dirujuk untuk konsultasi psikiatrik oleh dokter bedahnya, yang menemukan dirinya mencuri sejumlah besar obat batuk yang mengandung kodein dari rumah sakit.Pasien merupakan seorang perokok berat selama 20 tahun dan menderita batuk kronis.Ia datang ke rumah sakit untuk reparasi hernia dan karena sakit dari incise yang tidak dapat ditanggungnya saat ia batuk. Suatu operasi dipunggungnya lima tahun yang lalu telah menyebabkan dokternya meresepkan kodein untuk membantu menghilangkan nyeri incise. Tetapi, selama intervensi lima tahun, pasien telah terus menerus menggunakan tablet yang mengandung kodein dan meningkatkan penggunaannya sampai 60-90 tablet (5mg) setiap harinya. Ia menyatakan bahwa ia sering kali hanya menggunakannya sedikit, bukan untuk merasa enak , anda mengerti, hanya untuk menyelamatkan diri. Ia menghabiskan waktu dan usahanya untuk mengelilingi dokter dan ahli farmasi sekurangnya tiga kali seminggu untuk mendapatkan pasokan pil. Ia mencoba beberapa kali untuk berhenti menyalahgunakan kodein tetapi gagal. Ia telah kehilangan dua pekerjaan karena kebiasaan bolos kerja, dan diceraikan oleh istrinya 11 tahun yang lalu. Kasus diatas telah jelas bahwa efek dari penggunaan opioid banyak memberikan kerugian bagi pengguna, baik fisik maupun dalam kehidupan sehari-hari. Untuk itulah pentingnya dibahas mengenai opioid dan tatalaksan overdosis opioid. 2.2 Tujuan Tujuan dari penulisan refrat ini yaitu untuk mengetahui tatalaksana overdosis opiod.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Opiat dan Opioid Kata opiat dan opioid berasal dari kata opium, jus dari bunga opium, Papaver somniferum, yang mengandung kira-kira 20 alkaloid opium, termasuk morfin. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi keempat [DSM-IV] menggunakan kata opioid untuk mencakup opiat suatu preparat atau derivat dari opium, dan guna opioid, suatu narkotik sintetik yang kerjanya menyerupai opiat tetapi tidak didapatkan dari opium). 2.2 Macam-macam Opiat dan Opioid Opiat yang disintetis dari opiat alami adalah heroin (diacethylmorphine), kodein (3methoxymorphine), dan hydromorphone (Dilaudid). Heroin kira-kira dua kali lebih kuat dari morfin dan merupakan opiat yang paling sering digunakan pada orang dengan gangguan yang berhubungan dengan opioid. Sejumlah besar narkotik sintetik (opioid) telah dibuat, termasuk meperidine (Demerol), methadone(Dolophine), pentazocine (Talwin), dan propocyphene (Darvon). Methadone adalah standar emas sekarang ini dalam pengobatan ketergantungan opioid. Antagonis opioid telah dibuat untuk mengobati overdosis opioid dan ketergantungan opioid, dan kelas obat tersebut adalah naloxone (Narcan), naltrexone (Trexan), nalorphine, levallorphan, dan apomorphine. Sejumlah senyawa dengan aktivitas campuran agonis dan antagonis telah disintesis, dan senyawa tersebut adalah pentazocine, butorphanol (Stadol), dan buprenorphine (Buprenex). Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa buprenorphine adalah suatu pengobatan yang efektif untuk ketergantungan opioid. 2.3 Kriteria Diagnostik untuk Intiksikasi Opioid Kriteria diagnostic untuk intoksikasi opioid A. Pemakaian opioid yang belum lama B. Perilaku maladaptive atau perubahan psikologis yang bermakna secara klinis (misalnya, euphoria awal diikuti oleh apati, disforia, agitasi atau retardasi psikomotor,

gangguan pertimbangan, atau gangguan fungsi social atau pekerjaan) yang berkembang selama, atau segera setelah pemakaian opioid. C. Konstriksi pupil (atau dilatasi pupil karena anoksia akibat overdosis berat) dan satu (lebih) tanda berikut, yang berkembang selama, atau segera setelah, pemakaian opioid 1. Mengantuk atau koma 2. Bicara cadel 3. Gangguan atensi atau daya ingat D. Gejala tidak karena kondisi medis umum dan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. Sebutkan jika: dengan gangguan persepsi Tabel dari DSM-IV 2.4 Epidemiologi Overdosis Jumlah overdosis opioid analgesik sebanding dengan jumlah resep opioid dan dosis yang ditentukan. Antara 1997 dan 2007, resep untuk analgesik opioid di Amerika Serikat meningkat sebesar 700%, jumlah gram methadon ditentukan selama periode yang sama meningkat lebih dari 1200%. Pada 2010, Poison Sistem Data Nasional, yang menerima deskripsi kasus dari kantor, rumah sakit, dan departemen darurat, melaporkan lebih dari 107.000 eksposur analgesik opioid, yang menyebabkan lebih dari 27.500 penerimaan ke fasilitas pelayanan kesehatan. Ada tumpang tindih antara penyakit kejiwaan dan sindrom sakit kronis, pasien dengan depresi atau gangguan kecemasan berada pada risiko yang meningkat untuk overdosis, dibandingkan dengan pasien tanpa kondisi ini, karena mereka lebih mungkin untuk menerima dosis tinggi opioid.Pasien tersebut juga lebih mungkin untuk menerima hipnotis (misalnya, benzodiazepin) yang telah sangat terkait dengan kematian akibat overdosis opioid.Selain itu, data menunjukkan bahwa resep sering analgesik opioid berkontribusi overdosis-terkait kematian di antara anak-anak, yang mungkin menemukan dan menelan agen di rumah yang ditujukan untuk orang dewasa. 2.5 Patofisiologi Analgesik Opioid Opioid meningkatkan aktivitas di satu atau lebih G-protein-coupled molekul transmembran, yang dikenal sebagai mu, delta, dan reseptor opioid kappa, yang

mengembangkan keragaman operasional dari varian sambatan, pasca-translasi modifikasi dan perancah produk gen, dan pembentukan reseptor heterodimer dan homodimers. Reseptor opioid diaktifkan oleh peptida endogen dan eksogen ligan, morfin adalah senyawa prototipikal yang kedua.Reseptor secara luas didistribusikan ke seluruh tubuh manusia, yang di thalamus anterior dan ventrolateral, amigdala, dan ganglia dorsal-akar menengahi nociception.Dengan kontribusi dari neuron dopaminergik, reseptor opioid batang otak memodulasi respon pernapasan untuk hiperkarbia dan hipoksemia, dan reseptor dalam inti Edinger-Westphal oleh saraf oculomotor mengontrol konstriksi pupil. Agonis opioid mengikat reseptor dalam saluran pencernaan untuk mengurangi motilitas usus. Reseptor opioid mu bertanggung jawab atas efek klinis yang dominan, yang disebabkan oleh opioid.Studi pada tikus mengkonfirmasi bahwa agonis pada reseptor dapat berperan sebagai analgesik dan ketergantungan opioid.Selain itu, pengembangan toleransi, di mana dosis obat harus meningkat untuk mencapai efek klinis yang diinginkan, melibatkan ketidakmampuan progresif reseptor opioid mu untuk menyebarkan sinyal setelah mengikat opioid. Receptor desensitisasi, peristiwa penting dalam perkembangan toleransi, adalah proses yang sangat lestari yang melibatkan uncoupling dari reseptor G-protein, dan masuk berikutnya mereka ke dalam kompartemen intraselular selama endositosis. Proses dinamis dari endositosis dan daur ulang adalah dipostulatkan untuk membatasi toleransi reseptor opioid mu untuk ligan opioid endogen saat mereka menjalani sekresi phasic dan pembersihan yang cepat .Sebaliknya, analgesik opioid, yang diberikan berulang-ulang dalam formulasi long acting, bertahan dalam matriks ekstraseluler dan sinyal melalui reseptor opioid mu untuk waktu yang lama.Sedangkan ligan asli endogen mendorong agar reseptor berjalan dinamis, analgesik opioid memfasilitasi toleransi dengan tetap mengikat dan desensitizing reseptor.Namun, toleransi terhadap efek analgesik dan depresi pernapasan akibat opioid tidak semata-mata berkaitan dengan desensitisasi reseptor opioid mu 2.6 Toxicokinetik dari Analgesik Opioid Farmakokinetik khususnya agen analgesik opioid - penyerapan, onset, kliren dan pemahaman yang kadang tidak relevan mengenai overdosis. Misalnya, bezoar terbentuk setelah menelan banyak pil, dapat menghasilkan tingkatan penyerapan obat, penundaan pengosongan lambung dan motilitas gastrointestinal berkurang yang mungkin disebabkan oleh opioid dapat memperpanjang penyerapan obat. Sebaliknya, perilaku yang terkait dengan penyalahgunaan obat (misalnya, insufflating atau menyuntikkan tablet analgesik opioid,

pemanasan patch fentanyl, atau menerapkan satu atau lebih patch pada kulit) sering meningkatkan laju penyerapan, meskipun tak terduga. Setelah penyerapan, kebanyakan dari pengobatan, termasuk analgesik opioid, menjalani fase pertama eliminasi farmakokinetik, di mana sebagian obat diubah oleh proses enzimatik per unit waktu. Dalam kasus overdosis, konsentrasi tinggi dari obat dapat meningkatkan kemampuan enzim untuk menangani substrat, proses yang dikenal sebagai titik jenuh. Proses biologis jenuh ditandai dengan transisi dari orde pertama dengan nol-order kinetika eliminasi. Dua fenomena terjadi pada orde nol eliminasi. Pertama, peningkatan kecil dalam dosis obat dapat menyebabkan peningkatan yang tidak proporsional dalam konsentrasi plasma dan karenanya untuk keracunan. Kedua, jumlah konstan obat dihilangkan per unit waktu.Secara kolektif, efek toxikokinetik menyatu untuk menghasilkan toksisitas opioid yang mungkin berat, tertunda dalam onset, dan berlarut-larut dibandingkan dengan tindakan terapi yang diharapkan. 2.6 Manifestasi Klinik dari Overdosis Overdosis analgesik opioid meliputi beberapa gejala klinis.Meskipun toxidrome klasik apnea, pingsan, dan miosis menunjukkan diagnosis toksisitas opioid, semua temuan ini tidak selalu ada. Tanda dari keracunan opioid adalah depresi pernapasan. Pemberian dosis terapi opioid pada orang tanpa toleransi terhadap opioid menyebabkan penurunan, dilihat di semua tahapan kegiatan pernafasan, dengan tingkat penurunan tergantung pada dosis yang diberikan. Di samping itu, bagaimanapun juga, kelainan yang paling mudah dikenali pada kasus overdosis opioid adalah penurunan tingkat pernapasan berpuncak pada apnea. Tingkat pernapasan 12 kali per menit atau kurang pada pasien yang tidak dalam tidur fisiologis sangat menunjukkan keracunan opioid akut, terutama bila disertai dengan miosis atau pingsan. Miosis saja tidak cukup untuk menyimpulkan diagnosis keracunan opioid. Ingestions Polysubstance dapat menghasilkan turunan yang biasanya reaktif atau mydriatic, seperti dapat keracunan dari meperidin, propoxyphene, atau tramadol. Sebaliknya, overdosis dari obat antipsikotik, agen antikonvulsan, etanol, dan lainnya agen hipnotis penenang dapat menyebabkan miosis dan koma, tetapi depresi pernafasan yang mendefinisikan toksisitas opioid biasanya tidak ada. Kegagalan oksigenasi, ditetapkan sebagai kejenuhan oksigen kurang dari 90% saat pasien menghirup udara dan dengan ventilasi yang memadai untuk mencapai karbon dioksida tegangan normal arteri (tekanan parsial karbon dioksida), sering disebabkan oleh edema paru yang kemudian menjadi jelas dalam perjalanan klinis. Ada beberapa penyebab potensial beberapa edema paru. Salah satu

penyebab yang paling mungkin adalah bahwa inspirasi percobaan terhadap glotis tertutup menyebabkan penurunan tekanan intrathoracic, yang menyebabkan fekstravasasi luid. Atau, cedera paru-paru akut dapat disebabkan dari mekanisme yang sama dengan yang dipostulasikan untuk edema paru neurogenik. Dalam skenario ini, respon vasoaktif simpatik terhadap stres pada pasien yang telah bangkit kembali setelah pembalikan berujung keracunan kebocoran kapiler dari paru. Hipotermia mungkin timbul dari keadaan terusmenerus tidak responsif dalam lingkungan yang dingin atau dari upaya sesat oleh para pengamat untuk membalikkan keracunan opioid dengan cara merendam pasien dalam air dingin. Hampir sama pada rhabdomyolysis, gagal ginjal Myoglobinuric, dan sindrom kompartemen. Kelainan laboratorium lainnya termasuk peningkatan konsentrasi

aminotransferase serum dalam hubungannya dengan luka hati yang disebabkan oleh acetaminophen atau hipoksemia. Kejang telah dikaitkan dengan overdosis tramadol, propoxyphene, dan meperidin. 2.7 Diagnosis Overdosis Kehadiran Hypopnea atau apnea, miosis, dan pingsan dapat menuntun dokter untuk mempertimbangkan diagnosis overdosis opioid analgesik, yang dapat disimpulkan dari tandatanda vital pasien, riwayat penggunaan obat, dan pemeriksaan fisik. Pada pasien dengan depresi pernafasan yang parah, pemulihan ventilasi dan oksigenasi harus didahulukan daripada memperoleh sejarah penyakit ini atau melakukan pemeriksaan fisik atau tes diagnostik. Setelah kondisi pasien stabil, dokter harus menanyakan tentang penggunaan semua analgesik opioid, asetaminofen (termasuk produk yang ada formulasi dengan asetaminofen), dan zat terlarang dan menentukan apakah pasien memiliki kontak dengan siapa pun yang menerima pengobatan farmakologis untuk nyeri kronis atau ketergantungan opioid. Dalam melakukan pemeriksaan fisik, dokter harus mengevaluasi ukuran dan reaktivitas dari pasien dan tingkat upaya pernapasan dan mencari temuan auskultasi sugestif dari edema paru. Pasien harus benar-benar tidak berpakaian untuk memungkinkan pencarian menyeluruh untuk bekas fentanyl. Selain itu, dokter harus melakukan palpasi otot,

keteguhan, bengkak, dan nyeri yang menjadi ciri kompartemen sindrom (yang terjadi ketika pasien koma berbaring di kompartemen otot untuk waktu yang lama) didapat dari pengukuran langsung dari tekanan kompartemen. Akhirnya, konsentrasi asetaminofen harus diukur pada semua pasien karena prevalensi pengalihan dan penyalahgunaan asetaminofen yang mengandung opioid. Dokter

sering

mengabaikan

hepatotoksisitas

asetaminofen.

Analisis

kualitatif

urin

untuk

penyalahgunaan obat (pemeriksaan toksikologi) jarang mempengaruhi keputusan tentang perawatan pasien dan memiliki peran kecil dalam evaluasi segera dan pengelolaan keracunan opioid. Untuk beberapa alasan. Pertama, nalokson tidak boleh dihentikan dari pasien dengan apnea karena hasil tes kualitatif tidak tersedia. Kedua, pengelolaan overdosis opioid, terlepas dari agen penyebab, bervariasi sedikit.

2.8 Tatalaksana Overdosis Overdosis opiat atau opioid adalah suatu kegawatdaruratan medis. Pernapasan pasien adalah terdepresi berat, dan pasien mungkin berada dalam keadaan semikoma, koma, atau dalam syok. Tugas pertama adalah memastikan bahwa pasien mempunyai saluran pernapasan terbuka dan tanda vital terjaga. Suatu antagonis opiat, naloxone dapat diberikan, 0.4 mg intravena; dosis tersebut dapat diulang empat sampai lima kali dalam 30 sampai 45 menit pertama. Pasien biasanya menjadi responsive, tetapi karena naloxone mempunyai lama kerja yang singkat, pasien relaps ke keadaan semikoma dalam empat sampai lima jam; dengan demikian, observasi yang ketat adalah sangat penting. Kejang grand mal terjadi pada overdosis meperidine dan dapat dicegah dengan naloxone. Antagonis harus digunakan secara hati-hati karena dapat mencetuskan reaksi putus zat yang parah. Antagonis narkotik lain yang berguna dalam pengobatan overdosis adalah nalorphine dan lovallorphan 2.9 Pencegahan Overdosis Beberapa strategi mungkin dapat membatasi dampak/kerugian dari analgesik opioid, yang merupakan salah satu obat yang paling efektif digunakan untuk mengobati nyeri. Dokter yang meresepkan obat harus memahami dasar-dasar keamanan opioid, dosis untuk penyakit mental pada penerima potensi opioid, melakukan pengujian perilaku dan pemeriksaan urin untuk mendeteksi masalah penggunaan opioid, dan menggunakan program pemantauan elektronik resep obat untuk membantu mengidentifikasi pasien yang mungkin menerima opioid tidak tepat dari beberapa resep. Para produsen analgesik opioid harus tekun jujur dalam memasarkan produk mereka. Dana pengembangan informasi yang independen, resep obyektif, dan membantu mencegah paparan opioid pada anak-anak dengan mendistribusikan perangkat keamanan dan edukasi bahan untuk resep, pasien, dan keluarga. Akhirnya, pasien harus memahami bahwa analgesik opioid tidak efektif dalam mengobati semua kondisi yang menyakitkan, bisa memunculkan penggunaan jangka panjang, dan sangat mematikan bila digunakan tidak tepat.

2.10 Alur Tatalaksana Overdosis Opioid


Bantu pernapasan dengan bag-valve mask Sebelum diberikan naloxone initial adult dose: 0.04 mg Bantu pernapasan dengan bag-valve mask Sebelum diberikan naloxone initial pediatric dose: 0.1 mg/kgbb

JIka rata-rata pernapasan tidak meningkat dalam 2-3 menit

Berikan 0.5 mg naloxone

Jika tidak ada respon dalam 2-3 menit


Berikan 2 mg naloxone

Jika tidak ada respon dalam 2-3 menit


Berikan 4mg naloxone

Jika tidak ada respon dalam 2-3 menit


Berikan 10mg naloxone

Jika tidak ada respon dalam 2-3 menit


Berikan 15mg naloxone

BAB III KESIMPULAN 3.1 Kesimpulan 1. Overerdosis opioid analgesik adalah kondisi yang mengancam jiwa, dan nalokson sebagai penangkal mungkin memiliki efektivitas yang terbatas pada pasien dengan keracunan dari long-acting agen. 2. Memastikan bahwa pasien mempunyai saluran pernapasan terbuka dan tanda vital terjaga. Suatu antagonis opiat, naloxone dapat diberikan, 0.4 mg intravena; dosis tersebut dapat diulang empat sampai lima kali dalam 30 sampai 45 menit pertama. 3. Pasien biasanya menjadi responsive, tetapi karena naloxone mempunyai lama kerja yang singkat, pasien relaps ke keadaan semikoma dalam empat sampai lima jam; dengan demikian, observasi yang ketat adalah sangat penting. 4. Kejang grand mal terjadi pada overdosis meperidine dan dapat dicegah dengan naloxone 5. Antagonis harus digunakan secara hati-hati karena dapat mencetuskan reaksi putus zat yang parah. 6. Antagonis narkotik lain yang berguna dalam pengobatan overdosis adalah nalorphine dan lovallorphan 7. Pencegahan overdosis dapat dilakukan dengan pemantaun pemberian resep yang tidak tepat. Diberikan edukasi kepada pasien, sehingga pasien memahami bahwa analgesik opioid tidak efektif dalam mengobati semua kondisi yang menyakitkan, bisa memunculkan penggunaan jangka panjang, dan sangat mematikan bila digunakan tidak tepat.