Anda di halaman 1dari 20

No urut : 136 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl, Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA DMF PRNYAKIT DALAM RUMAH SAKIT : RSUD. Koja Nama Mahasiswa NIM No. Urut Dr. Pembimbing : Winda Anastesya : 10 2009 246 : 136 : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM ... Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : Tn. Yurisman Tempat/tanggal lahir : Padang,25 Juni 1959 Status perkawinan : menikah Pekerjaan : Swasta Alamat : Jl. Kebantenan, cilincing Jenis kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Padang Agama : Islam Pendidikan : SMP Tanggal masuk :18 Maret 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari : autoanamnesis . Tanggal: 18 Maret 2013 pukul 15.00 Keluhan utama : Nyeri perut kiri bawah sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit sekarang : 3 hari SMRS Os mengeluh sakit perut kiri bawah, nyeri dirasakan secara terusmenerus, tidak dicetuskan oleh makanan atau minuman tertentu, kualitas nyeri sedang dan nyeri tidak menjalar. Os mengatakan kalau sudah sakit bisa sampai mengguling-guling untuk
1

menghilangkan rasa sakit. Nafsu makan masih baik. Os mengaku mual namun tidak ada muntah. Mengeluh sakit karena tidak ada BAB, BAK lancar 4 kali sehari, tidak terasa perih, tidak terasa panas, dan tidak menetes, warnanya kuning tidak ada darah, dan tidak nyeri saat berkemih. 2 hari SMRS, Os mengeluh sakit kepala, sakit kepala tidak berputar, pusing, tidak ada demam, berkeringat dingin, tidak menggigil. Os masih mengaku nyeri di bagian perut bawah kiri. BAB masih tidak lancar. BAK lancar 4 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih, warna kuning dan tidak ada darah. Os mengaku tidak ada demam, tidak mengalami sesak napas, tidak nyeri dada, tidak batuk pilek dan tidak ada nyeri dibagian tenggorok. Nafsu makan masih baik. 1 hari SMRS, Os masih mengaku belum ada BAB, BAK masih lancar. Nyeri perut kiri bawah semakin berat dan menggangu aktifitas, terasa semakin sakit ,tidak menjalar. Keadaan umum tampak sakit sedang, sakit kepala masih dirasakan. Mual sudah tidak dirasakan. Beberapa jam SMRS, OS masih mengaku nyeri perut kiri bawah yang makin sakit dan disertai sakit kepala yang masih kadang dirasakan, serta keringat dingin. Mual namun tidak ada muntah. Tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis, tidak ada riwayat makan/jajan makanan yang tidak bersih. Ada riwayat sering terlambat makan. Tidak ada riwayat tinja berdarah. Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore
2

(-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor

(-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

(-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu

(-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Ayah Ibu Lupa Lupa Pria Wanita Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Penyebab Meninggal Sakit tua Sakit tua

Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Lambung Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Ya Tidak + + + + + + + Hubungan

Epilepsy

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut
4

(-) Rambut (-) Kuning/Ikterus

(-) Keringat Malam (-) Sianosis

(-) Petechie (-) Gatal

(+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

(-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

(-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

(-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan

(-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

(-) Perubahan Suara

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Benjolan Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Kencing Nanah (-) Kolik
5

(-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (-) Leukore (-) lain lain Haid (-) Haid terakhir

(-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

(-) Pendarahan

(-) Jumlah haid banyak dan lamanya (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain-lain Ekstremitas
6

(-) Menarche (-)Gejala Kilmakterium

(-) Nyeri (-) Pasca menopause

(-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Bengkak (-) Nyeri BERAT BADAN :

(-) Deformitas (-) Sianosis

Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang (bila pasien tidak tahu dengan pasti) (+) Tetap () Turun

: 70 kg : tidak tahu, : tidak tahu

( )Naik RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) di rumah (x) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (-) DPT (+) Polio (+) Tetanus (x) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / kali Variasi / hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi Kesulitan
7

: 3x/ hari : 1-2 piring : Nasi, lauk, sayur, dan buah tetapi tidak tiap hari. : tetap

( ) SLTP ( ) Universitas

( X) SLTA ( ) Kursus

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah

Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain

: ada : tidak ada : tidak ada : baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Dilakukan tanggal 18 Maret 2013 jam 08.50 Tinggi Badan Berat Badan Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan(frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 165 cm : 70 kg : tampak sakit sedang : 120/80 mmHg : 80 kali per menit : 37 C : 20 kali/ menit, reguler, torakoabdominal : Normal : Compos Mentis/ Sadar Penuh : tidak ada : tidak ada : picnicus : aktif : 53 tahun
8

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat : sawo matang : tidak ada : distribusi merata : dingin : Umum + Setempat Lapisan Lemak Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/kering Turgor kulit Ikterus Edema Ptekie Kelenjar Getah Bening
9

: merata : tidak ada : merata : tidak ada penonjolan : lembab : baik : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut

: tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar

Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

: normal dan wajar : simetri : hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus Telinga Tuli : tidak ada
10

: tidak ada : tidak ada : tidak ptosis, tidak ada bekas luka : jernih : tidak anemik : 6/6 (tidak memakai kacamata) : tidak ikterik : baik, tidak terhambat, dapat bergerak ke segala arah. : normal ke segala arah : normal : tidak ada

Lubang Serumen Pendarahan Cairan Selaput pendengaran Penyumbatan Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah Leher

: luas telinga lapang, serumen+ : ada di liang telinga luar : tidak ada : tidak keluar cairan : tidak diperiksa : tidak ada

: tidak sianosis, agak kering : T1-T1 , tidak ada debris atau selaput : tidak ada celah : tidak berbau : tidak ada karies, normal, lengkap : tidak ada : tidak hiperemis : kemerahan : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk

: 5 2 cmH20 : tidak membesar : tidak membesar

: normal, tidak pektus excavatum, tidak barrel chest


11

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider naevi Buah dada Paru Paru Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak : normal

membesar, jenis pernapasan abdominaltorakal Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominaltorakal. Palpasi Kiri : : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal Perkusi Kiri : : sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri : : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing

Kanan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan Batas kiri : pada sela iga 3 parasternal kanan : pada sela iga 4 axilaris anterior
12

Batas atas

: pada sela iga 2 medioklavikula kiri

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat asites, tidak terdapat caput medusae Palpasi : Dinding perut : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan (-) pada epigastrium, : pulsasi teraba

nyeri lepas(-), nyeri tekan (+) pada perut kiri bawah Hati Limpa Ginjal : tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri costovertebrae negatif. Kandung empedu Perkusi : tidak terdapat nyeri tekan, murphy sign (-)

: timpani pada abdomen, shifting dullness (-), peranjakan hati 1 jari.


13

Auskultasi : bising usus (+) 6 kali/menit.

Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak diperiksa Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : : : : tidak ada tidak ada positif Kiri tidak ada tidak ada normotrofi normotonus tidak ada
14

Kanan tidak atrofi normotonus tidak ada pergerakan baik aktif +++++ negatif

Kiri tidak atrofi normotonuss tidak ada pergerakan baik aktif +++++ negatif

Petechie :

Rumple Leede: Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa : : : : : Kanan tidak ada tidak ada normotrofi normotonus tidak ada

Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain

: : : : :

tidak nyeri aktif +++++ tidak ada

tidak nyeri aktif +++++ tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis + + + + + Kiri + + + + + -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Pemeriksaan Laboratorium I dilakukan pada tanggal 18 Maret 2013. Jam 09.29 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi II (Hemoglobin, Hematokrit, Lekosit, Trombosit) Hemaglobin Leukosit 15.9 g/dL 11.300 /uL 13,7-17,5 g/dL 4.200-9.100 / uL

15

Hematokrit Trombosit

40% 284.000 / uL

40-51% 182.000-369.000 / uL

Jenis Pemeriksaan Kimia fungsi ginjal Kreatinin Ureum Diabetes Gula sewaktu

Hasil

Nilai Normal

1,3 28

0,6-1,1 mg/dL 17-43 mg/dL

125

60-100 mg/dL

Jenis Pemeriksaan Elektrolit Na K Cl

Hasil

Nilai Normal

141 3.53 105

134-146 mmol/L 3.4 4.5/ mmol/L 96-108/ mmol/L

Ringkasan Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah terusmenerus, kualitas nyeri sedang dan tidak menjalar, sejak 3 hari SMRS, disertai dengan sakit kepala dan mual namun tidak ada muntah. Mengeluh sakit karena belum dapat BAB, tidak ada riwayat BAB berdarah. BAK lancar 4 kali sehari dan tidak ada darah, juga tidak ada rasa panas maupun perih. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 120/80, nadi 80 kali per menit, suhu 37 0C frekuensi nafas 20 kali per menit. Hasil
16

pemeriksaan penunjang 18 Maret 2013, Trombosit : 284.000 / uL, Leukosit : 11.300 /uL, Hb : 15,9 g/dL. Kreatinin : 1.3 mg/dL. Glukosa darah sewaktu 125 mg/dL.

MASALAH 1. Divertikulitis 2. Infeksi saluran kemih

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATA LAKSANA 1. Divertikulitis Dipikirkan penyakit divertikular ini berdasarkan adanya keluhan nyeri perut pada kuadran kiri bawah , tidak menjalar, terus-menerus dan kualitas nyeri sedang, mual dan demam ringan ( suhu 370 C ) hasil lab terdapat leukositosis. Namun masih perlu dipikirkan keluhan nyeri perut kiri bawah et causa irritable bowel syndrome ( IBS ) dan penyakit inflamasi usus ( IBD ). Rencana diagnostik : Pemeriksaan endoskopi untuk mengetahui apakah ada lesi dan sumber perdarahan untuk menyingkirkan penyakit inflamasi usus. Pemeriksaan x-ray abdomen untuk melihat apakah ada dilatasi usus dengan material atau tanpa material di dalamnya. Pemeriksaan CT scan untuk identifikasi apakah terdapat penebalan dinding kolon dan apakah terdapat abses atau fistula Rencana pengobatan : Tirah baring Rifaximin 2 x 1 + suplemen serat Laxarec suppositoria 2 x 15 ml/hari Edukasi : dijelaksan mengapa harus mengurangi makan daging dan lemak serta harus memperbanyak serat.

17

2. Infeksi saluran kemih Dipikirkan infeksi saluran kemih berdasarkan sering BAK dengan frekuensi 4 kali sehari, kolik perut kiri bawah yang dirasakan sampai menggigil. Dengan hasil lab 1,3 mg/dL. Namun yang tidak mendukung disini adalah tidak adanya rasa sakit saat berkemih, tidak ada rasa panas, dan tidak ada rasa panas, serta tidak disertai darah. Namun perlu dipikirkan juga penyebab lain infeksi saluran kemih yaitu adanya batu pada ginjal atau saluran kemih. Rencana diagnostik : Pemeriksaan USG abdomen untuk menentukan apakah ada batu pada saluran kemih maupun ginjal. Pemeriksaan analisa urin rutin dan kultur urin untuk menentukan jumlah kuman/ mL urin. Rencana pengobatan : Rawat IVFP RA 6 tpm Inj. Ceftizoxime 2x1 gr Asam mefenamat tab 500 mg, 3 x 1 Omeprazol 20 mg 2 x 1

Rencana edukasi : Perlu dijelaskan mengapa infeksi saluran kemih harus diberikan pengobatan dan memberikan penjelasan kepada pasien tidak menunda buang air kecil krena akan menyebabkan urin tertahan.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Laki-laki 53 tahun, nyeri perut kiri bawah et causa divertikulitis dengan konstipasi. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam

18

Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP Hari ketiga, Tanggal 21 Maret 2013, Jam 15.00 WIB 1. Masalah divertikulitis S: Os mengaku sudah tidak nyeri dibagian perut kiri bawah. Tidak ada mual muntah, demam berkurang, sakit kepala dan pusing juga tidak ada. Sudah BAB 1 kali pagi hari. O: Keadaan umum kesadaran Tekanan darah Pernafasan Nadi Suhu : baik : kompos mentis : 120/80 : 22x/ menit, : 72x/ menit : 35,40C.

PF : nyerti tekan di perut bagian kiri ( - ) Hasil endoskopi : tidak ada lesi dan sumber perdarahan Hasil X-ray abdomen : dilatasi kolon

A: sesuai dengan hasil X-ray abdomen yang merupakan tanda ileus, tanda-tanda obstruksi, maka masalah divertikulitis semakin kuat. IBD dan IBS kemungkinan akan tersingkir karena tidak adanya lesi dan sumber perdarahan. P: tunggu hasil CT scan, sementara terapi dilanjutkan. Edukasi : hasil X-ray abdomen dijelaskan ke pada pasien dan keadaanya.

2. Masalah infeksi saluran kemih S : keluhan baru

O: hasil USG abdomen : tidak terlihat batu di ginjal dan saluran kemih. Analisa urin rutin : darah samar ( +2 ), lekosit 15-20/LPB, eritrosit 10-15/LPB
19

A: sesuai dengan hasil urinalisa, adanya darah samar dan lekosit juga eritrosit makin memperkuat diagnosa infeksi saluran kemih.

P: lanjutkan terapi Sementara kultur urin masih menunggu hasil Edukasi : hasil analisa urin rutin dijelaskan kepada pasien.

20