Anda di halaman 1dari 12

BAB II TINJUAN PUSTAKA

A. Disproporsi Sefalopelvik 1. Pengertian Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan

ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.1 2. Bentuk panggul2,3 Panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok, yaitu: a. Ginekoid Pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Paling ideal, panggul perempuan : 45% b. Android Pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan arkus pubis menyempit, panggul pria, diameter transversa dekat dengan sacrum : 15% c. Antropoid Diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan arkus pubis menyempit sedikit, agak lonjong seperti telur. d. Platipeloid Diameter anteroposterior yang lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan arkus pubis yang luas, menyempit arah muka belakang : 5%

3. Pelvimetri Klinis Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul dan panggul miring. Pelvimetri dalam mempunyai arti penting untuk menilai secara kasar pintu atas panggul, panggul tengah serta pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri roentgenologik diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ditemukan ukuranukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan pada masa kehamilan mengandung bahaya khususnya bagi janin.2 a. Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata

obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium.2

b. Pintu Tengah Panggul Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.2

c. Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).2

d. Ukuran luar yang terpenting Dengan cara ini masih dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila dikombinsikan dengan pemeriksaan dalam. Alat yang dipakai antara lain jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan sebagainya.2 1) Distantia spinarum Jarak antara spina iliaka anterior superior kiri dan kanan, kurang lebih 24-26 cm. 2) Distantia cristarum Jarak yang terjauh antara krista iliaka kanan dan kiri, kurang lebih 28-30 cm. 3) Konjugata ekterna (Baudeloque) Jarak antara pinggir atas simfisis dan ujung prosessus spinosus ruas tulang lumbal ke-V, 18 cm. 4) Ukuran lingkar panggul

Dari pinggir atas simfisis ke pertengahan antara spina iliaka anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali melalui tempat-tempat yang sama di pihak yang lain, kurang lebih 10,5 Cm.4 e. Bidang-bidang2 1) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis dan promontorium 2) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah simfisis. 3) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri. 4) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis

4. Panggul Sempit a. Penyempitan pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter

anterioposterior terpendeknya (konjugata obstetri) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang

kurang dari 11,5 cm. Kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.4

Sebelum persalianan telah terbukti diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm sulit bagi janin melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit. Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya

penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin mengapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.1 b. Penyempitan panggul tengah Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.1 Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul.

Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.2 c. Penyempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul. Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 90 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.1 Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak.2 (+) bila tangan yang memegang kepala janin lebih tinggi dari tangan yang berada di simfisis saat kedua tangan coba disatukan, ada cephalopelvic disproportion Susp.CPD bila tangan yang memegang kepala janin sama tinggi dengan tangan yang berada di simfisis pubis saat kedua tangan coba disatukan

(-) bila bila tangan yang memegang kepala janin lebih rendah dari tangan yang berada di simfisis saat kedua tangan coba disatukan, kepala dapat masuk PAP

Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. (+) bila kepala teraba pada perabaan dalam, tidak ada CPD (-) bila kepala tidak teraba pada perabaan dalam, CPD.

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetrik bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu: a. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi. b. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. c. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis. d. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.2

A. B. C. D. E.

Panggul Naegele Panggul rakitis Panggul skoliosis Panggul kifosis Panggul kifosis dari samping F. Panggul osteomalasia G. Panggul spondilolistesis H. Panggul Robert

5. Penatalaksanaan a. Persalinan Percobaan Suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik. Percobaan untuk persalinan pervaginam pada wanita-wanita dengan panggul yang relatif sempit.8 Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapat diketahui sebelum persalinan. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan

letak lainnya.2,8 Ketentuan lainnya adalah umur kehamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan,HIS ibu adekuat 3x dalam 10 menit selama 20-40 detik, Tidak ada tanda-tanda gawat janin, dan keadaan ibu baik. Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomi medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir spontan per vaginam atau dibantu ekstraksi (forceps atau vakum) dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk pintu atas panggul dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.2,8 Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of

labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan panggul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.8 b. Seksio Sesarea Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki. Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.2 c. Simfisiotomi Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.2 d. Kraniotomi dan Kleidotomi Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea.2

B. Seksio Sesarea 1. Pengertian Suatu persalianan buatan, dimana janin dan plasenta dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim, dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta usia kehamilan ibu 28 minggu, dan berat janin 1000 gram.9 2. Indikasi9 a. Indikasi ibu 1) Panggul sempit absolut 2) Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 3) Stenosis serviks/vagina

4) Plasenta previa 5) Disproporsi sefalopelvik 6) Ruptur uteri membakat b. Indikasi janin 1) Kelainan letak 2) Gawat janin 3. Seksio sesarea umumnya tidak dilakukan pada:9 a. Janin mati b. Syok, anemia berat sebelum diatasi c. Kelainan kongenital berat(monster) 4. Seksio sesarea elektif/emergensi bila didapatkan hal berikut:10 a. Skor modifikasi alamia <7 b. Seksio sesarea terdahulu jenis klasik atau korporal. c. Penyembuhan luka operasi buruk (luka uterus). d. Sudah dua kali atau lebih seksio sesarea. e. Disertai penyulit seperti : kelainan letak, kelainan presentasi, posterm dengan skor pelvik rendah, plasenta praevia, disproporsi kepala panggul, suspek disproporsi kepala panggul, distosia, dll. f. Jarak kehamilan sekarang dengan SC terdahulu kurang dari satu tahun. g. Gawat janin dengan syarat partus per-vaginam belum terpenuhi. h. Infertilitas