BAB III LAPORAN KASUS KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN

Nama Lengkap : Saut Sirait Tanggal Lahir : 07 Januari 1966 Umur : 46 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa sapoputar kecamatan Sempat Nem No. Telepon : Pekerjaan : Petani Status: Menikah Pendidikan : Tamat SLTA Jenis Suku : Batak Agama : Protestan Dokter Muda : Dokter : dr.Ahsan Tanggal Masuk: 15 Juni 2012 ANAMNESIS Automentesis

Jam : 18:30

Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Deskripsi : Nyeri perut kanan atas : Nyeri pada perut dijumpai pada os sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan semakin hebat bila os berjalan dan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk. Nyeri tidak berhubungan dengan makanan. Mual dijumpai, muntah dijumpai dengan isi apa yang dimakan. Os juga mengeluh perutnya membesar dalam seminggu ini. Riwayat mencret sebelumnya dijumpai pada os, kurang lebih 1 bulan yang lalu. Mencret berlendir, namun darah tidak dijumpai. Riwayat BAK seperti teh pekat sejak 3 hari lalu. Demam dijumpai pada os sejak 1 minggu ini demam bersifat naik turun, dan turun dengan obat penurun panas. Mengigil tidak dijumpai, kejang tidak djumpai. Mata kuning dijumpai pada os sejak 3 hari, riwayat mata kuning sebelumnya tidak jelas. Riwayat minum tuak (+) selama 20 tahun, Riwayat merokok (+), 1 hari 15 batang. Riwayat DM disangkal Os, Riwayat HT disangkal os. : Riwayat disentri 2tahun lalu. : Tidak jelas

RPT RPO

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal -

Penyakit -

Tempat Perawatan -

Pengobatan dan Operasi -

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Pasien Keterangan :, riwayat DM (-), HT (-), riwayat penyakit hati (-) RIWAYAT PRIBADI
Tahun Riwayat Alergi Bahan / obat Gejala Tahun Riwayat imunisasi Jenis imunisasi

Hobi Olah Raga Kebiasaan Makanan Merokok Minum Alkohol Hubungan Seks

: tidak ada yang khusus : tidak ada yang khusus : tidak ada yang khusus : (+) : (+) : (+)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi Umum : Abdomen : Keadaan umum sedang Abdomenya membesar Kulit: Alat kelamin pria: Tidak jumpa kelainan Tidak dijumpai kelainan Kepala dan leher: Ginjal dan saluran kencing : Tidak dijumpai kelainan Tidak dijumpai kelainan Mata: Hematologi: Terdapat ikterus Tidak dijumpai kelainan Telinga: Endokrin/metabolik: Tidak dijumpai kelainan Tidak dijumpai kelainan Hidung: Musculoskeletal : Tidak dijumpai kelainan Tidak dijumpai kelainan Mulut dan Tenggorokan: Sistem saraf: Tidak dijumpai kelainan Tidak dijumpai kelainan Pernafasan : Emosi : Tidak dijumpai kelainan Terkontrol Jantung : Vaskuler : Tidak dijumpai kelainan Tidak dijumpai kelainan DISKRIPSI UMUM Kesan Sakit Gizi BB :64 Kg, TB :170 Cm IMT= (normoweight) TANDA VITAL Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas terhadap lingkungan baik Reguler, t/v: cukup Duduk: Lengan kanan : 120/70 mmHg Lengan kiri : 120/70 mmHg Rektal : tdp Deskripsi: Abdominal thorakal

Ringan

vV Sedang

Berat

Nadi HR Tekanan darah

Frekuensi 80 x/i 80 x/i Berbaring: Lengan kanan : 120/70 mmHg Lengan kiri : 120/70 mmHg Aksila: 37,4 C Frekuensi: 20x/menit

Temperatur Pernafasan