PEMERINTAH KOTA PEKANBARU DINAS PENDIDIKAN

SMAN 8 PEKANBARU
FORMULIR SISWA
A. Data Pribadi Siswa
1. NIS / NISN 2. Nama Siswa a. Nama Lengkap b. Nama Panggilan 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Kewarganegaraan 7. Anak Ke 8. Jml. Saudara Kandung 9. Jml. Saudara Tiri 10. Jml. Saudara Angkat 11. Status dalam Keluarga 12. Status Yatim 13. Bahasa Sehari-hari 14. Pihak yang bisa dihubungi 15. Penanggung Biaya : : : : : : : : : : : : : : :
1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 4. Sendiri 1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat 1. Orangtua Lengkap 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim Piatu 1. Laki-Laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

B. Data Tempat Tinggal Siswa

16. Alamat :

17. No.Telp / HP 18. Tinggal di 19. Jrk Tempat Tinggal ke Sekolah

: : :
km

C. Data Kesehatan Siswa

20. Golongan Darah 21. Kelainan Jasmani 22. Tinggi / Berat Badan : : :
cm kg 1. A 2. B 3. AB 4. O

D. Data Pendidikan Siswa

23. Tanggal Diterima 24. Pendidikan Sebelumnya a. Lulusan Dari b. Tanggal / Nomor STL c. Lama Belajar d. Nilai SKHUN e. Tanggal / Nomor SKHUN : : : : :
/ Hal. 1 dari 3 Tahun /

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU DINAS PENDIDIKAN

SMAN 8 PEKANBARU
FORMULIR SISWA
E. Data Hobi Siswa
Hobi Seni Hobi Olahraga Hobi Organisasi Hobi Lain-Lain

F. Data Riwayat Sakit Siswa

No. Nama Penyakit Tahun Sakit Lama Sakit (hari) Keterangan

G. Data Orangtua Siswa

25. Data Ayah a. Nama b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Agama d. Kewarganegaraan e. Pendidikan Terakhir f. Pekerjaan g. Golongan Pekerjaan h. Penghasilan per Bulan i. Alamat : : : : : : : : :
1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

j. No.Telp / HP k. Status Ayah l. Status Nikah m. Masih Hidup n. Tahun Meninggal

: : : : :
1. Ayah Kandung 2. Ayah Tiri 3. Ayah Angkat 4. Lain-Lain 1. Menikah 2. Duda 3. Belum Menikah 1. Ya 2. Tidak diisi jika sudah meninggal dunia

Hal. 2 dari 3

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU DINAS PENDIDIKAN

SMAN 8 PEKANBARU
FORMULIR SISWA
26. Data Ibu a. Nama b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Agama d. Kewarganegaraan e. Pendidikan Terakhir f. Pekerjaan g. Golongan Pekerjaan h. Penghasilan per Bulan i. Alamat : : : : : : : : :
1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

j. No.Telp / HP k. Status Ibu l. Status Nikah m. Masih Hidup n. Tahun Meninggal 27. Data Wali Siswa a. Nama b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Jenis Kelamin d. Agama e. Kewarganegaraan f. Pendidikan Terakhir g. Pekerjaan h. Golongan Pekerjaan i. Penghasilan per Bulan j. Alamat

: : : : :
1. Ibu Kandung 2. Ibu Tiri 3. Ibu Angkat 4. Lain-Lain 1. Menikah 2. Janda 3. Belum Menikah 1. Ya 2. Tidak diisi jika sudah meninggal dunia

: : : : : : : : : :
1. Laki-Laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

k. No.Telp / HP l. Status Wali m. Status Nikah n. Masih Hidup o. Tahun Meninggal

: : : : :
1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-Lain 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda 4. Janda 1. Ya 2. Tidak diisi jika sudah meninggal dunia

Hal. 3 dari 3