FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal: KAMIS, 11 OKTOBER 2012 SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Anathasia Christine K : 11.2012.047

Tanda Tangan ......................

Dr. Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim Sp.OG

.......................

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 6 Oktober 2012. Jam 16.15 IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. LY Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 21 Agustus 1970 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Semper Nama Suami : Tn. D Pekerjaan Alamat ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamesis Tanggal: 9 Oktober 2012 Keluhan utama : Pasien mengeluh mulas sejak 1 hari SMRS pada pukul 13.00 WIB 1 Jam: 08.00 : Swasta : Semper Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Betawi Agama : Islam Pendidikan : SMP G4P4A0

Riwayat Penyakit Sekarang : Satu hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pada hari Sabtu 5 Oktober 2012, OS yang berusia 42 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan mulas sejak pukul 13.00 dengan riwayat G4 P3 A0 kehamilan 37 minggu. Belum keluar lendir, darah dan air dan belum terdapat turunnya kepala ke panggul. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan, BAK dan BAB normal, tidak terdapat riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, maupun asam urat. Pasien mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 15 Januari 2012 dan menurut keterangan dokter yang memeriksa kehamilannya, pasien diperkirakan akan melahirkan pada tanggal 25 Oktober 2012. Pada tanggal 6 Oktober 2012, OS datang ke RSUD Koja atas rujukan dari puskesmas. OS mengatakan setiap sebulan sekali OS rutin melakukan kontrol pada kandungannya. Pada pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 3 cm, portio tebal lunak, ketuban masih utuh dengan pembukaan kala I fase laten. OS melahirkan bayi laki-laki pada hari Senin, 07 Oktober 2012 pukul 15.10, dengan cara operasi sectio caesarea. Setelah operasi, kondisi umum ibu baik dan kontraksi uterus baik. Bayi lahir cukup bulan dengan berat badan 3200gr dan panjang badan 47cm. Penyakit Dahulu (-) Cacar (+) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab 2 (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis lain-lain : (-) Operasi: SC (-) Kecelakaan

Kakek dari ayah Nenek dari ayah Kakek dari ibu Nenek dari ibu Ayah Ibu Suami Anak

Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui 37 tahun 18 tahun 13 tahun 5 tahun

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

Kesehatan Sehat Sehat Sehat Sehat

Meninggal TBC -

Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Cacar api Ya Tidak Hubungan Suami -

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku Katanemia ( - ) Leukore Haid HPHT : 15 Januari 2012 Jumlah dan lamanya : sedikit selama 3 hari Menarche : 13 tahun Teratur/tidak : Teratur Nyeri/tidak : Nyeri sedang Taksiran partus : 25 Oktober 2012 3 ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie

Kehamilan Kehamilan ke-4 Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada Abortus : 0 kali, pada umur kehamilan( - ), dikuret/tidak ( - ) Lain-lain ( - ) Persalinan Persalinan ke I Persalinan ke II Persalinan ke III Kontrasepsi (+) Pil KB ( - ) Susuk KB ( - ) IUD ( - ) Lain-lain ( +) Suntikan : Normal, (3.800 gram) : Normal, (3.000 gram) : Normal, (2.500 gram)

Saluran Kemih / Alat Kelamin (- ) Disuria (- ) Stranguri (-) Poliuria (- ) Polakisuria (- ) Hematuria (- ) Kencing Batu (- ) Ngompol Ekstremitas (+) Bengkak (-) Nyeri Berat Badan : Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang : 63 kg : 67 kg : 66 kg 4 (- ) Deformitas (- ) Sianosis (-) Ptekie (- ) Kencing Nanah (- ) Kolik (- ) Oliguria (- ) Anuria (- ) Retensi Urin (- ) Kencing Menetes (- ) Penyakit Prostat

(bila pasien tidak tahu dengan pasti) ( ) Tetap Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : Ada : Ada : Ada : () SLTP ( ) Universitas ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah ( )Turun (+)Naik

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan : tenang : biasa 5 : Baik : 147 cm : 67 kg : 140/90 mmHg : 92x/ menit : 36,50C : 22x/ menit. Jenis thoraco abdominal : Baik : Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : Astemikus : Normal : Aktif : Sesuai dengan umur sebenarnya.

Proses Pikir Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat Ikterus Lapisan lemak

: wajar

: kuning langsat : tidak ada : merata : hangat : umum : tidak ada : tipis

Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Edema Lain-lain

: tidak ada : merata : tidak ada pelebaran : lembab : baik : tidak ada : -

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba Leher Ketiak : tidak teraba : tidak teraba

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : Simetris : Tidak tampak pembuluh vena kolateral : Kebersihan = Bersih Puting susu = Menonjol Colostrum = Sudah keluar Paru paru Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan bentuk sela iga normal bentuk sela iga normal sela iga normal, fremitus normal sela iga normal, fremitus normal sonor sonor vesikuler vesikuler Belakang tidak ada bekas luka tidak ada bekas luka fremitus normal fremitus normal sonor sonor vesikuler vesikuler 6

Jantung Palpasi Perkusi Auskultasi Ictus cordis = tidak teraba Batas Atas ICS 2 parasternal kiri Katup Mitral- ICS 5 midklav kanan Katup Aorta ICS 2 parasternal kanan Katup Pulmonal ICS 2 parasternal kiri Katup Trikuspid ICS 4 parasternal kanan Perut (dilakukan sebelum partus) Inspeksi Palpasi : membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+) : Leopold 1 : Teraba Bokong Leopold 2 : teraba bagian keras seperti papan di sebelah kiri, teraba bagian tonjolan kecil janin di sebelah kanan Leopold 3: teraba bagian keras, bulat dan melenting Leopold 4 : divergen, teraba 4/5 bagian. Auskultasi BBJ PBJ : Denyut jantung anak : 138x/menit, teratur : 3200gr. : 47 cm.

Genitalia (dilakukan sebelum partus) Inspeksi : bersih, pengeluaran (-),varises (-), pembengkakan kelenjar Bartolin(-)

Colok Vagina : (dilakukan sebelum partus) Portio tebal lunak Penurunan kepala (+) Hodge 1 Pembukaan 2 Ketuban (+) Pembukaan 3 Ketuban (+) Tungkai dan Kaki 7

Luka Varises Edema Lain lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada :-

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Darah (diambil sesudah partus, pada tanggal 07 Oktober 2012 jam 16.22) Hb : 13,0 g/dL Leukosit : 30.000 / uL Ht : 37 % Trombosit : 303.000/ uL Pemeriksaan penunjang RINGKASAN Anammnesis : Seorang wanita berusia 42 tahun datang ke RSUD Koja karena terasa kontraksi sejak 1 hari SMRS pada pukul 13.00. G4 P3 A0 dengan usia kehamilan 37 minggu. Pemeriksaan Fisik Status generalis : : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : Baik : Compos Mentis : 140/90 mmHg : 92 kali / menit : 36.50C : 22 kali / menit, jenis thoracoabdominal : USG

Inspeksi : linea nigra (+), striae gravidarum (+) Palpasi : Leopold 1 : Teraba bokong Leopold 2 : Teraba bagian keras seperti papan di sebelah kiri, teraba bagian tonjolan kecil janin di sebelah kanan Leopold 3: Teraba bagian keras, bulat dan melenting Leopold 4 : Divergen, teraba 4/5 bagian. 8

His Denyut jantung janin VT BBJ PBJ

: 2 x 10 menit lamanya 20 detik kualitas : kuat : 138 kali per menit : pembukaan 3cm, ketuban (+), penurunan kepala Hodge I. : 3200gr. :47 cm.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. 2. Diagnosis kerja Dasar diagnosis : P4A0, post partus section caesarea, : multipara dan dilakukan tubektomi Umur ibu 47 tahun dengan jumlah anak 3 orang, sehingga kehamilan ini akan menjadi anak ke 4. Melihat indikasi usia ibu dan jumlah anak yang sudah rawan untuk hamil dan dengan jumlah anak yang sudah 3 anak. Maka menjadi indikasi ibu untuk partus dengan section caesaria dan langsung dilakukan tubektomi. Tubektomi dilakukan atas persetujuan dari Ibu LY. Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial Tidak ada

Pemeriksaan yang dianjurkan: Pemeriksaan USG

Rencana Pengelolaan: Non Medika Mentosa: Tirah baring Istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi baik Belajar duduk pasca melahirkan, lalu belajar berdiri dan berjalan selama 3 hari Pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas, periksa Hb, serta pengukuran produksi urin untuk melihat kondisi ibu pasca operasi. Medika Mentosa: IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit

Ketoprofen 3 x 100 mg p.o (untuk mengurangi rasa nyeri, jumlahnya di dalam ASI kecil sehingga kemungkinan bayi terkena efek samping sedikit).

Edukasi pasien 1. Berikan ASI pada bayi, menjelaskan tentang perawatan payudara dan ekspresia manual saat menyusui. 2. Ibu harus dalam kondisi gizi yang baik dengan makan teratur. 3. Hindari stress dan kerja fisik terlalu berat. 4. Anjurkan pasien untuk batuk, membalik, dan napas dalam setiap 2 jam selama hari pascaoperasi pertama. 5. Menjelaskan bahwa lochia dapat berlanjut selama 3-4 minggu, berubah dari merah ke coklat sampai putih. Prognosis: 1. Ibu: Ad vitam Ad functionam Ad sanationam 2. Bayi : Ad bonam = ad bonam = ad bonam = ad bonam

KESIMPULAN Ny. LY 42 tahun dengan keluhan mules sejak 1 hari SMRS, G4 P3 A0, kehamilan 37 minggu dengan riwayat multipara. Ini merupakan kehamilan keempat, pernah melahirkan tiga kali, tanpa ada riwayat keguguran. OS teratur kontrol kandungan setiap bulan. Riwayat hipertensi, diabetes, asam urat dan alergi negatif. Kondisi pasien saat masuk baik, compos mentis, dengan tanda-tanda vital baik. Pada tanggal 06 oktober 2012, pukul 15.20 P3 A0, bayi lahir secara SC, dengan jenis kelamin laki-laki, berat 3200 gram, panjang badan 47cm, post SC, kondisi pasien baik dengan kesadaran compos mentis dan kontraksi uterus baik. FOLLOW UP Rabu, 07 Oktober 2012 Jam 06.00

10

S : Pasien merasa pusing dan luka bekas operasi terasa sakit. Pasien sudah menyusui anaknya. Belum BAB. BAK lancar. Tidak ada demam. O : Keadaan umum: Sedang Kesadaran: Compos Mentis TD: 130/70 mmHg, HR: 90x/ menit, S: 36,20C, RR: 20 x/menit. Mata: CA -/-, SI -/Toraks: BJ I dan BJ II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Abdomen: supel, cembung, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral terasa hangat pada kedua lengan dan tungkai,tidak ada oedem. Luka operasi tertutup rapat, tidak ada rembesan darah. A : P4A0 post SC hari kedua Penilaian klinis: OS masih lemas dan pusing, merasa nyeri pada bekas SC baru. P : Tirah baring Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu, observasi kontraksi uterus dan perdarahan ASI eksklusif Pemantauan keadaan janin

11