Anda di halaman 1dari 32

Referat

Fungsi Luhur

Oleh

Ade Riza Widyanti, S. Ked


I1A007048

Pembimbing

dr. Steven Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN BANJARMASIN Juli, 2013

PENDAHULUAN Manusia dibedakan dengan makhluk lain oleh adanya fungsi luhur. Otak manusia jauh berbeda dengan otak binatang, karena adanya kortek asosiasi yang menduduki daerah antar berbagai kortek perseptif primer. Bagian tertentu otak mernpunyai fungsi khusus, fungsi luhur dalam keadaan normal merupakan fungsi integritas tertinggi otak yang dapat dinilai. Terdapat banyak penelitian yang menampilkan bahwa area-area tertentu pada korteks serebri memiliki fungsi spesifik. Broadman menciptakan peta berdasarkan perbedaan histologi regional. Namun, terdapat banyak area dimana identik secara histology mempunyai fungsi yang berbeda. Penyakit yang melibatkan area-area spesifik dapat menyebabkan manifestasi klinis yang sangat berbeda.1,2 Memahami perubahan behavior yang terjadi pada pasien dengan penyakit, sangat penting mengetahui anatomi dan fisiologi dari bagian-bagian otak yang menghasilkan dan memelihara behavior yang normal. Konsep yang paling banyak dianut, bahwa fungsi kognitif mencakup lima domain, yaitu:1,2 1. Attention (pemusatan perhatian) 2. Language (bahasa) 3. Memory (daya ingat) 4. Visuospatial (pengertian ruang) 5. Executive function (fungsi eksekutif, fungsi perencanaan,

pengorganisasian, dan pelaksanaan) Membahas anatomi fungsi luhur, terdapat 3 sistem yang penting yaitu system kesadaran, system limbic, dan kortek.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kortek Serebri A.1. Anatomi dan fisiologi Kortek serebri pada serebrum mempunyai banyak lipatan yang disebut konvulsi atau giri (girus). Susunan seperti ini memungkinkan permukaan otak menjadi luas (diperkirakan 350 inci) yang terkandung dalam rongga tengkorak yang sempit. Celah-celah atau lekukan yang disebut sulkus terbentuk dari lipatan tersebut dan membagi setiap hemisfer menjadi daerah-daerah tertentu yang terkenal sebagai lobus frontalis, parietalis, temporalis dan oksipitalis. Bila celahnya dalam disebut fisura. Sulkus sentralis (fisura Rolando) memisahkan lobus frontal dari lobus parietal. Sulkus lateralis (fisura silvii) memisahkan lobus temporalis dibawah dari lobus frontalis dan lobus parietalis diatas. Sulkus parieto oksipitalis menandai perbatasan lobus oksipitalis. Selain itu, masih ada subdivisi serebrum yang lain, yaitu insula, terletak didalm sulcus lateralis dan tidak terlihat di pernukaan.1,2

A.2. Jaras-jaras serabut serebral Masing-masing hemisfer memiliki banyak subtantia alba subkortikalis, yang terdiri dari serabut saraf bermielin dengan ketebalan yang bervariasi dan neuroglia (terutama oligodendrosit, sel-sel yang membentuk selubung mielin) Subtantia alba serebrum berkaitan dengan kortek serebri, ventrikel lateral dan striata. terdiri dari jaras-jaras serabut neuron yang dapat dibagi menjadi tiga bagian: (1) jaras asosiasi, (2) jaras komisura, (3) jaras proyeksi.1,2 1. Jaras asosiasi Jaras ini membentuk sebagian besar subtantia alba subkortikalis. Serabut-serabut ini menghubungkan area kortikal disekitarnya yang jaraknya berjauhan satu dengan lainnya di hemisfer yang sama. Kortek serebri dapat melaksanakan fungsi integrative dan asosiasi yang luas hanya karena semua area yang memiliki fungsi penting saling berhubungan erat dan impuls neural dapat berjalan dengan mudah dari satu area kortikal ke area kortikal lainnya. Hubungan serabut yang ekstensif antar area kortikal dapat menjadi substrat anatomi yang penting untuk pemulihan fungsi parsial yang terlihat setelah setelah cedera kortikal (misalnya pasca stroke atau pasca trauma). Seiring perjalanan waktu, ketika individu melatih aktivitas yang bersesuaian dialihkan ke jaras lain yang masih intak.3,4,5 Fasikulus longitudinalis superior berjalan ke arah dorsal menuju insula dan menghubungkan lobus frontalis dengan sebagian besar lobus parietalis, oksipitalis dan temporalis. Perluasan dari struktur ini, fasikulus

arkuatus, berjalan mengitari ujung posterior sulkus lateralis (fisura silvii) dibagian dalam subtantia alba subkortikalis. Gelondong serabut saraf ini menghubungkan area bahasa frontal dan temporal (Broca dan Wernicke) satu dengan lainnya. Lesi pada fasikulus arkuatus menimbulkan afasia konduksi. Fasikulus longitudinalis inferior menghubungkan lobus

temporalis dengan lobus oksipitalis. Fasikulus uncinatus berjalan mengelilingi ujung anterior sulkus lateralis seperti kait, menghubungkan girus frontalis orbitalis dengan bagian anterior lobus temporalis. Cingulum merupakan gelondong asosiasi system limbic. Serabut ini berjalan dari area subkortikal ke girus parahipokampalis (area entorhinal).4,5 2. Jaras komisura Serabut yang menghubungkan regio kortikal dengan struktur yang sama di sisi hemisfer serebri yang berlawanan dan ditemukan di korpus kalosum dan komisura anterior. Serabut karpus kalosum berasal dari area korteks serebri yang sangat luas; potongan otak digaris tengah menunjukan bahwa serabut-serabut ini bersilangan erat di karpus kalosum. Begitu serabut ini menyilang ke hemisfer kontralateral, serabut kalosal menyebar keluar lagi yang disebut radiasio kalosa, untuk mencapai lokasi kortikal yang sesuai dengan cara seperti bayangan cermin, ke lokasi asalnya. Hubungan simetris area kortikal homotopik oleh serabut komisural hanya terdapat dikortek visual primer (area 17) dan di area tangan dan kaki korteks somatosensorik.4,5

Jaras-jaras ini berfungsi menyesuaikan kegiatan-kegiatan dari kedua belahan otak, misalnya dalam proses koordinasi gerakan kedua lengan pada waktu melempar dan menangkap bola.4,5 3. Jaras proyeksi Serabut proyeksi menghubungkan berbagai bagian system saraf pusat yang berbeda satu dengan lainya meskipun jaraknya berjauhan.4 Serabut eferen dari kortek serebri melewati subtantia alba subkortikalis dan kemudian bergabung untuk membentuk kapsula interna. Serabut-serabut ini adalah jaras kortikonuklearis, jaras kostikospinalis, dan jaras kortiko pontinus, serta serabut-serabut yang menghubungkan kortek serebri dengan thalamus, striatum, formasio retikularis, subtantia nigra, nucleus subtalamikus, tektum mesensefali dan nucleus ruber. Serabut eferen jaras kortikospinalyang panjang terutama berasal dari area 4,3,1,2 dan juga area 6, sedangkan serabut yang berjalan ke arah lain, seperti fibrae kortikopontinae dan jaras kortikotalamikus, berasal dari area kortek asosiasi yang lebih besar.4,5

A.3. Area Fungsional Kortek Serebri Beberapa daerah tertentu korteks serebri telah diketahui memiliki fungsi spesifik. Pada tahun 1909 Broadman telah membagi area kortek serebri menjadi 47 area berdasarkan struktur seluler. Telah dilakukan banyak usaha untuk menjelaskan berbagai makna fungsional tertentu dari area tersebut, tetapi dalam banyak keadaan ternyata fungsi spesifik area-area ini tumpang tindih satu dengan yang lain.4

Kortek serebri dianggap memiliki area primer dan area asosiasi (unimodal dan multimodal) untuk berbagai fungsi. 1. Area Korteks Primer Sebagian besar area primer memiliki fungsi reseptif, area ini merupakan target akhir jaras somatosensorik dan jaras sensorik khusus (visual, auditorik, dan lain-lain) di SSP dan mereka mendapat input aferennya melalui relay thalamik. Area kortek primer berperan membawa kualitas reseptif sensoris kedalam kesadaran dalam bentuk kasar, yaitu tanpa interpretasi. Masingmasing area kortikal primer tidak memiliki gambaran anatomis umum yang jelas dan tidak berkaitan secara tepat dengan pola konvolusi permukaan otak. Sebaliknya luas area kortek primer didefinisikan sebagai area kortek yang sesuai dengan akhir proyeksi thalamik.4,5 Selain sebagai area penerima primer, ada pula area motorik primer, yang mengirimkan impuls motorik melalui traktus piramidalis ke medulla spinalis dan akhirnya ke otot.4,5

a. Area kortek somatosensorik dan motorik primer Kortek somatosensorik primer (area 3,2,1) secara kasar bersesuaian dengan girus postsentralislobus parietalis dan bagian girus presentralis. Area ini meluas ke arah atas ke permukaan medial hemisfer dan menempati bagian posterior lobulus parasentralis. Kortek somatosensorik primer ini berfungsi untuk persepsi nyri dan suhu serta sensasi somatic dan propioseptif secara sadar, terutama dari separuh bagian tubuh dan wajah kontralateral. Input aferennya berasal dari nucleus ventralis posterolateralis talami dan nucleus ventralis posteromedialis talami. Meskipun beberapa stimuli sensorik, terutama stimulus nyeri, secara kasar telah dipersepsikan pada tingkat thalamus, diferensiasi yang lebih tepat mengenai lokalisasi, intensitas, dan jenis stimulus tidak dapat terjadi hingga impuls mencapai korteks somatosensorik. Persepsi vibrasi dan posisi yang disadari tidak mungkin terjadi tanpa peran serta kortek.4,5 Lesi pada somatosensorik primer merusak atau meniadakan sensasi raba, tekan, nyeri, suhu, serta diskriminasi dua titik dan sensasi posisi, pada area tertentu disisi kontralateral tubuh (hemihipestesia atau hemianastesia kontralateral).4,5 Area motorik primer (area 4) secara kasar berkaitan dengan girus presentralis lobus frontalis, termasuk dinding anterior sulkus sentralis, dan membentang ke atas hingga mencapai bagian anterior lobus parasentralis pada permukaan medial hemisfer. Lapisan kortikal kelima pada area 4 mengandung sel piramidalis bets yang khas. Dengan demikian, area 4

dianggap sebagai tempat berasalnya gerakan volunter, mengirimkan impuls ke otot melalui traktus piramidalis dan sel-sel kornu anterior medulla spinalis. Area ini menerima input aferen dari area otak lain yang berpartisipasi pada perencanaan dan inisiasi gerakan volunteer, terutama nucleus ventro-oralis posterior talami, area premotor 6 dan 8, serta area somatosensorik. Lesi pada area 4 menimbulkan hemiparesis flaksid kontralateral. Kerusakan lain di area premotorik yang berdekatan dan serabut traktus yang mendasarinya juga dapat menimbulkan hemiparesis spastic, yang menunjukan gangguan pada traktus piramidalis dan non piramidalis. Kejang epileptic fokal yang terbatas pada kortek

somatosensorik yang ditandai oleh fenomena motorik berulang, seperti kedutan, atau oleh parestesia/disestesia pada sisi tubuh atau wajah kontralateral (kejang jacksonian motorik sensorik).4,5 b. Kortek visual primer Kortek visual primer sesuai dengan area 17 lobus oksipitalis. Area ini terletak didalam sulkus kalkarinus dan didalam girus tepat diatas dan dibawah sulkus ini pada permukaan medial hemisfer dan hanya membentang sedikit dibelakang polus oksipitalis. Kortek ini disebut juga kortek striata. Kortek visual menerima input melalui radiasio optika dari korpus genikulatum lateral, secara retinotopik dan berurutan: korteks visual satu sisi menerima informasi visual dari setengah bagian temporal retina ipsilateral dan setengah bagian nasal retina kontralateral. Dengan demikian, korteks visual kanan menangani setengah lapang pandang kiri

dan sebaliknya. Informasi visual dari macula lutea dihantarkan ke bagian posterior area 17, yaitu area polus oksipitalis. Lesi unilateral pada area 17 menimbulkan hemianopsia kontralateral; lesi parsial menyebabkan kuadrantanopsia dibagian lapang pandang yang sesuai dengan lokasi lesi. Penglihatan sentral tetap tidak terganggu sepanjang lesi tidak mengenai ujung posterior fisura kalkarina di polus oksipitalis.4,5

c. Kortek auditorik primer Kortek auditorik primer terletak digirus transverses Hescl (area 41), yang membentuk permukaan atas girus temporalis superior. Struktur ini menerima input aferen dari korpus genikulatum mediale, yang menerima impuls auditorik dari kedua organ corti melalui lemnikus lateralis. Dengan demikian, kortek auditorik primer masing-masing sisi mengolah impuls yang berasal dari kedua telinga (proyeksi bilateral).4,5 Struktur kortek auditorik primer menyerupai kortek visual primer pada banyak hal. Neuron nya terspesialisasi dengan baik untuk mendeteksi dan mengolah nada pada frekuensi tertentu. Seluruh spectrum suara yang dapat didengar direpresentasikan secara tonotopik: sel untuk frekuensi rendah ada dibagian rostrolateral dan sel-sel untuk frekuensi yang lebih tinggi terletak di kaudamedial, disepanjang fisura silvii. Kortek auditorik primer dengan demikian mengandung pita isofrekuensi yang berjalan dengan arah medial ke lateral. Neuron area 41 tidak hanya berespon terhadap frekuensi tertentu tetapi juga intensitas suara tertentu. Stimulasi elektrik langsung

10

pada kortek auditorik primer mencetuskan persepsi suara sederhanadengan frekuensi yang lebih tinggi atau lebih rendah dan volume yang lebih besar atau lebih kecil, tetapi bukan kata-kata.4,5 Lesi unilateral kortek auditorik primer hanya menyebabkan gangguan pendengaran ringan karena proyeksi bilateral pada jaras auditorik. Gangguan terutama mengenai pendengaran yang terarah, dan kemampuan untuk membedakan suara sederhana dan kompleks dengan frekuensi dan intensitas yang sama.4,5 d. Kortek gustatorik primer Impuls yang berkaitan dengan pengecapan pertama-tama diolah di nucleus rostralis traktus solitarii batang otak kemudian di hantarkan, melalui traktus tegmentalis sentralis, ke stasiun relay di nucleus ventralis posteromedialis talami (pars parvoselularis). Kemudian impuls ini melanjutkan perjalanan melalui genu posterior kapsula interna ke kortek gustatorik primer, yang terletak di pars operkularis girus frontalis inferior, dibagian ventral korteks somatosensorik dan diatas sulkus lateralis (area 43).4,5 e. Kortek vestibularis primer Neuron nuclei vestibularis batang otak berproyeksi bilateral ke nucleus ventralis posterolateralis talami dan nucleus ventralis posteroinferior talami, serta ke kelompok nuclei posteriors didekatkorpus genikulatum lateral. Impuls vestibularis dihantarkan dari lokasi-lokasi tersebut ke area 2v di lobus parietalis, yang terletak di dasar sulkus intraparietalis, tepat

11

dibagian posterior area tangan dan mulut girus postsentralis. Stimulasi elektrik area 2v pada manusia menimbulkan sensasi pergerakan dan vertigo. Neuron area 2v tereksitasi oleh gerakan kepala. Struktur ini menerima input visual dan proprioseptif serta vestibular. Area kortikal lain yang menerima input vestibularis adalah area 3a, didasar sulkus sentralis berdekatan dengan kortk motorik. Fungsi neuron 3a kemungkinan adalah untuk mengintegrasikan informasi somatosensorik, sensorik khusus, dan motorik untuk mengontrol posisi kepala dan tubuh.4,5 Lesi di area 2v yang besar pada manusia dapat merusak orientasi spasial. 2. Area asosiasi a. Area asosiasi unimodal Area ini terletak dekat area kortikal primer, fungsinya adalah untuk memberikan interpretasi awal impuls sensorik yang dip roses dalam bentuk yang relative kasar di area kortikal primer. Informasi sensorik yang dihantarkan ke area asosiasi dibandingkan dengan informasi yang telah disimpan sebelumnya sehingga dapat ditarik makna dari informasi tersebut. Area asosiasi visual 18 dan 19, yang berdekatan dengan kortek visual primer (area 17). Area tersebut menerima informasi visual yang relative dasar dari area 17 untuk menganalisis bidang visual secara lebih baik. Kortek asosiasi somatosensorik terletak tepat dibelakang kortek somatosensorik primer di area 5, dan kortek asosiasi auditorik merupakan bagian girus temporalis superior (area 22). Area asosiasi unimodal

12

menerima inputneural melalui serabut asosiasi dari area kortek primer yang bersesuaian. Area ini tidak menerima input langsung dari thalamus.4,5

b. Area asosiasi multimodal Area asosiasi multimodal tidak berhubungan erat dengan sebuah area kortikal primer tertentu. Area ini membuat koneksi aferen dan eferen dengan berbagai area otak dan mengolah informasi dari berbagai modalitas somatosensorik dan sensorik khusus.4,5 Area ini merupakan daerah tempat konsep motorik dan bahasa dibuat pertama kali, dan tempat representasi neural dibentuk dan tidak bergantung langsung pada input sensorik. Area asosiasi multimodal penting lainnya terdapat dibagian posterior lobus parietalis. Bagian anterior lobus parietalis mengolah informasi somatosensorik (area 1,2,3, dan 5), sedangkan bagian posteriornya mengintegrasikan informasi visual dengan informasi

somatosensorik untuk memungkinkan dilakukan suatu gerakan yang kompleks.4,5

13

3. Lobus frontalis Lobus frontalis dibagi menjadi tiga komponen utama: kortek motorik primer, (area 4), kortek premotorik (area 6), dan region prefrontalis, suatu area kortek yang luas yang terdiri dari area asosiasi multi modal.4,5 Kortek motorik primer dan kortek premotorik membentuk system fungsional untuk merencanakan dan mengontrol gerakan. Kortek prefrontalis terutama berperan untuk aktivitas kognitif dan pengendalian perilaku.4,5 Kortek premotorik (area 6) merupakan pusat yang lebih tinggi untuk perencanaan dan seleksi program motorik, yang kemudian dilaksanakan oleh kortek motorik primer. Seperti hal nya area asosiasi unimodal yang berdekatan dengankortek somatosensorik, kortek visual, dan auditorik diduga menyimpan proses motorik yang telah dipelajari, bekerja sama dengan serebelum dan ganglia basalis. Motor engram yang tersimpan dapat dipanggil kembali dan digunakan sesuai kebutuhan. Bahkan aktivitas yang dilakukan satu tangan mengaktifasi korteks premotorik kedua hemisfer. Fungsi penting kortek premotorik lainnya adalah merencanakan dan mengawali gerakan mata oleh area mata frontalis (area 8). Stimulasi unilateral area 8 menyebabkan gerakan konjugat kedua mata disisi kontralateral.4,5 Lesi pada area 8 menurunkan aktivitas yang menyebabkan deviasi gaza konjugat ke sisi lesi akibat aktivitas area 8 kontralateral yang lebih kuat (deviasi konjugee, misalnya pada stroke pasien melihat ke sisi lesi).4,5

14

A.4. Fungsi Kortikal Yang Lebih Tinggi dan Gangguannya Pemahaman yang cukup mengenai fungsi yang sangat komplek ini memerlukan pengetahuan beberapa konsep dasar dan pemeriksaan

neuropsikologis. Pembahasan mengenai bahasa, aspek persepsi, perencanaan pola gerakan dan aktivitas motorik yang komplek, dan pengendalian perilaku. Fungsifungsi ini sebagian besar dilakukan oleh kortek asosiasi multimodal, yang membentuk lebih dari separuh permukaan otak dan yang menerima input aferen dari kortek somatosensorik primer, kortek sensorik khusus, dan dan kortek motorik bagian mediodorsal dan lateroposterior thalamus dan area asosiasi lainnya di kedua hemisfer.4,5 1. Bahasa Bahasa adalah salah satu aktivitas otak manusia yang kompleks dan sangat penting. Pada sebagian besar individu (sekitar 95%), area terkait bahasa terletak dikorteks asosiasi frontalis dan temporoparietalis hemisfer kiri, yang biasanya kontra lateral terhadap tangan yang dominan (kanan). Namun, beberapa aspek penting bahasa, termasuk komponen emosionalnya (afektif), diatur oleh hemisfer kanan. Pusat bicara utama terdapat diregio basalis lobus frontalis kiri (area Broca, area 44) dan dibagian posterior lobus temporalis pada pertautannya dengan lobus parietalis (area Wernicke, area 22).4,5

15

Area broca teraktivasi ketika seseorang bicara dan pada saat bicara dalam hati yaitu ketika kata-kata dan kalimat diformulasikan tanpa diucapkan. Pengulangan kata-kata murni, sebaliknya, berkaitan aktivasi di insula. Hal ini menunjukan bahwa kedua jaras tersebut tersedia untuk membentuk bahasa. Pada bahasa otomatis, stimulus yang datang di ikuti oleh aktivasi kortek visual atau auditorik primer, lalu kortek insularis dan akhirnya kortek motorik primer. Pada bahasa non otomatis, aktivasi kortek primer segera diikuti oleh aktivasi area Broca. Area wernicke terutama berkaitan dengan analisis suara yang didengar dan berupa kata-kata.4,5 Gangguan fungsi bicara disebut afasia. Beberapa tipe afasia secara ekslusif mempengaruhi bicara, tulisan (disagrafia atau agrafia), atau membaca (disleksia atau aleksia). Afasia berbeda dengan gangguan aktivitas bicara secara fisik, yang disebut disartria (akibat lesi pada traktus piramidalis, serabut jaras sereberal, neuron motorik batang otak yang mempersarafi otot-otot untuk bicara) disartria memengaruhi artikulasi dan fonasi yaitu bicara bukan pembentukan bahasa itu sendiri (kosa kata,

16

morfologi, sintak dan lain-lain). Afasia dibedakan menjadi fluent atau nonfluent, tergantung pada apakah pasien berbicara dengan lancar dan cepat, atau hanya sedikit-sedikit dengan usaha yang abnormal. Tipe afasia yang lebih penting, gambaran yang membedakannya serta lokalisasi kortikalis.4,5

Afasia Broca adalah penurun yang nyata atau hilangnya pembentukan bahasa. Pasien masih dapat mengerti kata-kata dan nama objek (sederhana),

17

tetapi membentuk kalimat-kalimat yang aneh (paragramatisme atau agramatisme) dan membuat kesalahan parafasik fonemik (subtitusi ayau perubahan suara didalam suatu kata, seperti ackle untuk apel, parket untuk karpet).4,5 Afasia Wernicke adalah pemahaman bahasa mengalami gangguan berat. Pasien bicara secara lancer dan memiliki prosodi (melodi dan irama) yang normal, tetapi disertai oleh kesalahan parafasik semantic (subtitusi atau perubahan kata-kata didalam klausa atau kalimat) dan penggunaan neologisme (yang bukan kata). Bicara pasien sangat terganggu sehingga seluruhnya berupa kata-kata yang tidak bermakna.4,5

2.

Gerakan Komplek (apraksia) Peran utama kortek parietalis adalah pada kegiatan pemrosesan dan integrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatan nya. Area somatostetik primer (area 1-3) terletak pada girus postsentralis, parallel terhadap kortek motorik dan letaknya disebelah posterior dari sulkus

18

sentralis. Bagian ini tersusun secara somatotopik dalam pola yang serupa tetapi tidak identik dengan kortek motorik primer.4,5 Area asosiasi somestetik (area 5 dan 7 Broadman) menduduki lobus parietalis superior dan meluas sampai permukaan medial hemisfer. Bagian ini banyak berhubungan dengan area-area sensorik lain dari kortek sensorik. Kortek asosiasi sensorik menerima dan mengintegarasi berbagai modalitas sensorik misalnya mengidentifikasi mata uang tanpa melihat. Kualitas tekstur, bentuk, berat dan suhu berkaitandengan pengalaman-pengalaman sensorik di masa lalu, sehingga informasi dapat di interprteasikan dan ditanggapi.4,5

Istilah

apraksia

oleh

Hughlings

Jackson

untuk

menunjukan

ketidakmampuan total beberapa pasien afasianya untuk melakukan beberapa gerakan volunteer (misalnya protrusi lidah), meskipun tidak terdapat kelemahan yang bermakna dan masih memiliki kemampuan untuk menggerakan bagian tubuh yang sama secara otomatis atau secara

19

involunter (misalnya ketika menjilat bibir). Pada klasifikasinya digunakan saat ini aparaksia ideasional dan apraksia ideamotor yang terutama mengenai system motorik yang dibedakan dari apraksia konstruksional yang terutama mengenai system visuospatial.4,5 Secara umum, apraksia adalah kumpulan gerakan volunteer yang tidak disebabkan oleh kelemahan atau disfungsi area motorik primer lainnya, dan tidak disebabkan oleh kurangnya motivasi pasien atau tidak dapat memahami instruksi yang diberikan. Gangguan ini bermanifestasi sebagai ketidakmampuan untuk mengkombinasikan masing-masing gerakan dasar menjadi rangkaian gerakan yang kompleks atau menyusun rangkaian ini hingga menjadi perilaku motorik yang diperintahkan oleh pusat yang lebih tinggi. Namun masing-masing gerakan masih dapat dilakukan.4,5 Apraksia motorik. Seorang pasien dengan apraksia motorik berat tidak dapat melakukan gerakan dasar, seperti menggapai dan menggenggam objek, meskipun pemeriksaan pada masing-masing kelompok otot tidak menunjukan kelemahan pada lengan atau tangan.4,5 Apraksia ideamotor terjadi akibat lesi hemisfer dominan-bahasa (kiri), baik di area asosiasi motorik atau pada serabut asosiasi dan komisural yang mempersarafi atau menghubungkannya. Temuan klinis yang khas adalah adalah pengabaian atau terminasi premature komponen individual rangkaian gerakan. Masing-masing komponen juga dapat diulang-ulang sehingga gerakan tersebut dimulai pada waktu yang tidak sesuai dan dengan demikian menghambat atau mengganggu rangkaian gerakan lainnya.4,5

20

Pasien dengan apraksia motorik yang memiliki lesi di lobus parietalis tidak dapat menirukan gerakan pemeriksa secara tepat (misalnya, gerakan hormat). Pasien-pasien tersebut umumnya masih dapat menirukan ekspresi wajah, sedangkan dengan lesi lobus frontalis kiri dapat menirukan gerakan lengan yang kompleks, tetapi tidak ekspresi wajah.4,5 Apraksia ideasional pada apraksia yang lebih jarang ini, lesi temporo parietal dihemisfer dominan bahasa (kiri) merusak perencanaan dan inisiasi aktivitas motorik yang kompleks. Pada prinsipnya pasien tetap dapat melakukan rangkaian gerakan yang komplek, tetapi tidak bisa memahami makna atau tujuan gerakan tersebut. Pasien tidak dapat memulai gerakan atau mengakhiri gerakan secara premature.4,5 Apraksia konstruksional, mengalami kesulitan menggambarkan konstruksi spasial seperti gambar atau objek geometris. Gangguan ini biasanya terjadi akibat lesi di lobus parietalis pada hemisfer bukan dominan bahasa (kanan).4,5 Sebagian pasien apraksia juga mengalami afasia. Pasien dapat menderita apraksia ideamotor, ideasional, dan konstruktif secara bersamaan, bergantung pada lokasi dan luas lesi.4,5

3.

Integrasi Perseptual Bagian anterior lobus parietalis, seperti yang telah kita lihat, mengolah sinyal somatosensorik, sedangkan bagian posterior dan korteks asosiasi visual berkaitan dengan integrasi informasi somatosensorik, visual, dan motorik. Aktivitas yang kompleks, seperti menuangkan minuman saat

21

melakukan percakapan, memerlukan integrasi simultan berbagai proses perceptual dan motorik yang berbeda: objek yang dipegang (gelas, botol) harus dikenali, yang memerlukan gerakan mata konjugat dan pemrosesan visual: gerakan menggapai, memegang, dan menuang harus dilakukan secara halus; dan pada waktu yang sama, bahasa harus didengar, dipahami, diformulasikan, dan diucapkan.4,5 Untuk melakukan kegiatan ini, otak memerlukan representasi internal tubuh, informasi mengenai posisi ekstremitas dan konsep mengenai dunia luar. Representasi ini selanjutnya harus dikaitkan dengan sinyal auditorik dan visual yang diterima, dan perencanaan otak untuk melakukan gerakan yang diinginkan. Kortek asosiasi dan bagian posterior lobus parietalis berperan penting pada proses integrative yang komplek ini. Sebagai ilustrasi peran ini, bagian posterior lobus parietalis tidak hanya teraktivasi oleh gerakan menggenggam yang diinduksi oleh stimulus visual, tetapi juga oleh palpasi benda yang tidak terlihat.4,5 Lesi kortek asosiasi visual dan lobus parietalis dapat menimbulkan berbagai tipe agnosia yang berbeda, yaitu gangguan persepsi yang kompleks. Seorang pasien dengan agnosia tidak dapat mengenali objek atau konteks spasiotemporal meskipun memiliki persepsi primer yang intak (penglihatan, pendengaran, dan sensasi somatic normal) dan fungsi motorik yang intak (tidak ada kelemahan). Agnosia dapat berupa visual, auditorik, somatosensorik, atau spasial.4,5

22

Agnosia objek visual. Jika area asosiasi visual rusak, pasien masih dapat memahami struktur spasial objek yang familiar, tetapi tidak dapat mengidentifikasinya. Misalnya, sebuah botol dapat digambar secara tepat, tetapi tidak dapat dikenali sebagai botol. Selain itu jenis agnosia visual yang lebih kompleks meliputi prosopagnosia (ketidakmampuan untuk mengenali wajah) dan aleksia (ketidakmampuan untuk membaca).4,5 Agnosia somatosensorik. Astereognosia adalah ketidakmampuan untuk mengenali suatu objek hanya dengan perabaan, meskipun sensasi intak dan objek dapat dinamakan tanpa kesulitan selain dengan meraba. Asomatognosia adalah penurunan secara umum atau bahkan tidak adanya kemampuan untuk mempersiapkan bagian tubuh seseorang.4,5

4.

Kontrol perilaku normal Kortek prefrontalis. Kognisi dan kontrol perilaku adalah fungsi utama area asosiasi multimodal di lobus frontalis yang membentuk kortek prefrontalis. Stimulasi elektrik eksperimental korteks prefrontalis tidak mencetuskan respons motorik apapun. Bagian lobus frontalis ini membesar luar biasa pada primate dan terutama pada manusia, dengan demikian dianggap membentuk fungsi mental yang lebih tinggi. Area kortikal frontal membuat hubungan bolak balik dengan nucleus medialis thalami, yang mengantarkan input dari hipotalamus ke area kortikal frontal. Struktur ini juga memiliki hubungan yang ekstensif dengan seluruh area kortek serebri lainnya.4,5

23

Aktivitas kortek prefrontalis adalah penyimpanan cepat dan analisis informasi objektif dan temporal. Kortek prefrontalis dorsolateralis berperan penting dalam perencanaan dan kontrol perilaku, dan kortek orbitalis prefrontalis melakukan perencanaan dan kontrol serupa pada perilaku seksual. 4,5 Lesi pada konveksitas prefrontal. Pasien dengan lesi prefrontalis bilateral tidak dapat berkonsentrasi pada satu aktivitas dan sangat mudah teralihkan oleh stimulus baru. Ia juga hanya dapat melakukan sebagian tugas yang kompleks atau bahkan tidak dapat melakukannya sama sekali. Mereka tidak dapat melakukan perencanaan yang rumit dan tidak dapat memprediksi kejadian berikutnya atau masalah yang dapat timbul pada pelaksanaan suatu aktivitas. Pasien tersebut sering terpaku pada suatu ide dan tidak dapat beradaptasi dengan perubahan keadaan. Pada kasus-kasus ekstrem, terjadi perseverasi yaitu melakukan kegiatan yang sama berulangulang, selalu dengan kesalahan yang sama.4,5

24

B. Sistem Limbik B.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem limbik terdiri dari area neokortekal dan area kortikal yang lebih tua (bagian arkhikortek dan paleokortek) dan beberapa nuklei. Struktur utama sistem limbik adalah formasio hipokampalis, girus parahipokampalis dan area enthorinal, girus cinguli, korpus mamilare, dan amigdala. Strutur tersebut saling berhubungan di sirkuit papez dan juga membentuk hubungan yang luas dengan regio otak lainnya (neokortek, talamus, dan batang otak). Sistem limbik dengan demikian memungkinkan komunikasi antarastruktur mesensefalon, diencefalon dan neokortekal.4,5 Sirkuit papez berjalan sebagai berikut, dari hipokampus (kornu ammon), impuls berjalan melalui lengkung forniks yang besar ke korpus mamilare. Nukleus ini kemudian menjadi tempat berasalnya traktus mamilotalamikus, yang menghantarkan impuls ke nukleus anterior talami. Nukleus anterior berproyeksi ke girus cinguli melalui radiosio talamosingulata. Dari girus cinguli, impuls berjalan melalui cingulum kembali ke hipokampus, melengkapi sirkuit.4,5

25

Melalui hubungan dengan hipotalamus dan juga sistem saraf otonom sistem limbik ikut dalam pengaturan dorongan (drive) dan perilaku afektif. Dikatakan fungsi utamanya, dari sisi teleologis adalah pembentukan perilaku yang meningkatkan ketahanan individu dan spesies. Selanjutnya hipokampus memainkan peranan yang penting dalam belajar dan memori. Lesi-lesi yang terjadi pada formatio hipokampalis, atau struktur lain yang secara fungsional berhubungan dengannya, menimbulkan suatu sindrom amnestik. Gangguan memori yang berbeda dapat muncul, tergantung pada tempat lesi.4,5 Sistem limbik mempunyai hubungan timbal balik dengan banyak struktur saraf sentral pada beberapa tingkat integrasi termasuk neokortek, hipotalamus, dan sistem aktivasi retikulatis batang otak. Sistem ini dipengaruhi oleh masukan dari semua sistem sensorik terintegrasi dan selanjutnya dinyatakan sebagai suatu pola tingkah laku melalui hipotalamus yang mengkoordinasi respons autonom, somatik, dan endokrin.4,5

26

B.2. Komponen Sistem Limbik4,5

a. Hipokampus Formasio Hipokampalis merupakan struktur sentral sistem limbik. Terlibat dalam pembentukan memori jangka panjang, pemeliharaan fungsi kognitif yaitu proses pembelajaran. b. Amigdala Terlibat dalam pengaturan emosi, dimana pada hemisfer kanan predominan untuk belajar emosi dalam keadaan tidak sadar, dan pada hemisfer kiri predominan untuk belajar emosi pada saat sadar. c. Girus parahipokampus Berperan dalam pembentukan pembentukan memori spasial. d. Girus cinguli

27

Mengatur fungsi otonom seperti denyut jantung, tekanan darah, dan kognitif yaitu atensi. Kortek Cinguli anterior merupakan struktur limbik terluas, berfungsi pada afek, kognitif, otonom, perilaku dan motorik. e. Forniks Membawa sinyal dari hipokampus ke korpus mammilary dan nuklues septal. Forniks berperan dalam memori dan pembelajaran. f. Hipothalamus Berfungsi mengatur sistem saraf otonom melalui produksi dan pelepasan hormon, tekanan darah, denyut jantung, lapar, haus, libido, dan siklus bangun/tidur, perubahan memori baru menjadi memori jangka panjang. g. Talamus Kumpulan badan sel saraf didalam diensefalon membentuk dinding lateral, ventrikel tiga. Fungsi talamus sebagai pusat hantaran rangsang indra dari perifer ke korteks serebri. Dengan kata lain, talamus merupakan pusat pengaturan fungsi kognitif di otak/ sebagai statiun relay ke kortek serebri. h. Korpus mamilari Berperan dalam pembentukan memori dan pembelajaran. i. Girus dentatus Berperan dalam memori baru dan mengatur kebahagiaan j. Kortek entorhinal Penting dalam memori dan merupakan komponen asosiasi.

28

B.3. Fungsi sistem limbik Kortek entorhinal menerima input aferen dari regio neokortek yang tersebar luas dan menghantarkan informasi ini melalui jaras perforantes ke hipokampus. Pengolahan neural pada tingkat ini melibatkan pengujian informasi yang masuk berdasarkan lama atau barunya informasi. Hal ini menunjukan bahwa hipokampus memiliki peran penting dalam proses pembelajaran dan memori.4,5 Memori yang berfungsi secara layak tidak hanya bergantung pada hipokampus yang intak tetapi juga serabut penghubung yang intak yang menghubungkan hipokampus dan amigdala ke region otak lainnya. Serabut jaras berikut ini terutama penting untuk memori (lebih spesifik, untuk memori deklaratif, lihat dibawah ini):4,5 a. Proyeksi dari hipokampus melalui forniks Ke nuclei staples Ke korpus mamilare dan menuju nucleus anterior talami dan girus cinguli (sirkuit papez) b. Proyeksi dari amigdala ke region nuclear dorsomedial thalamus dan berjalan naik ke korteks orbitofrontalis.

29

C. Kesadaran Kesadaran merupakan kata yang digunakan untuk menjelaskan tahapan dari proses kesadaran otak, seperti tingkat perhatian dan kemampuan suatu organism untuk merespon terhadap rangsangan dari luar. Pada dasarnya tidak ada yangmengetahui secara pasti apa itu kesadaran. Untuk mengatasi masalah tersebut diperlukan pembagian tahapan seperti sleep weakfulness, attention dan respon terhadap rangsang sensorik ataupun somato sensorik. Meskipun semuanya merupakan bagian dari kesadaran. Bagian-bagian otak yang terlibat secara luas terbagi berdasarkan seberapa luas lokasi dan bagian yang ditandai.1,5 Pada beberapa buku, kesadaran dibandingkan tidur, yang merupakan suatu kondisi otak yang membuat secara realatif tidak merespon terhadap rangsang eksternal. Tidur itu ditandai dengan perubahan EEG, tidak merespon, dan adanya mimpi yang secara konsep sukar dimengerti. Pertukaran antara tidur dan bangun (sadar) dikontrol oleh system reticular aktivasi.1,2 Kesadaran juga dijelaskan sebagai derajat dari perhatian. Perhatian dimaksudkan sebagai kemampuan untuk tetap focus terhadap satu objek, sekelompok objek, aktivitas atau ide. Lobus temporal merupakan bagian penting dalam mencapai hal ini, dan kelainan yang dapat timbul seperti skizofren yang dicirikan sebagai variable gangguan terhadap perhatian. Dengan kata lain kemungkinan sadar akan tetapi tanpa memiliki kemampuan terhadap perhatian. Otak yang sadar dibandingkan dengan stadium permainan lampu sorot yang disebut theater of attention. Kortek memilih informasi dan memainkannya di bawah lampu sorot. Lampu sorot ini di kontrol oleh thalamus, yang menyaring

30

informasi sensorik menuju kortek. Lokasi anatomis dari bagian ini tidak diketahui dan kemungkinan bukan di kortek frontal, sejak terjadi kerusakan komplit pada bagian otek yang terjadi pada glandula pinea, todak dapat mengakhiri kesadaran. Analogi teater bahwa sebuah panggung itu akan mempunyai penonton yang merupakan mekanisme dari otak sebagai saksi akan sebuah kejadian. Hal ini merupakan penjelasan bahwa area limbic, ganglia basalis, dan cerebellum sebagai saksi dari permainan dan memberikan umpan balik berupa menyalakan atau mematikan. 1,2 Kesadaran dijelaskan sebagai kondisi yang dapat menerima rangsang sensorik dan kemampuan untuk merespon rangsangan sensorik eksternal.1,2

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Greenstein. B and Greenstein. A. Neuroanatomy and Neurophysiology in Color Atlas of Neuroscience. Thieme Stuttgart New York 2000 2. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. Neurologi Klinik Dasar. Jakarta, PT Dian Rakyat, 1988; 163-173. 3. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama, 2010 4. Price Sylvia A Dan Lorraine M. W. Anatomi Dan Fisiologi System Saraf Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006. 5. Baehr M. Diagnosis Topis Neurologi. DUSS. Jakarta: EGC. 2012

32