Anda di halaman 1dari 19

Karsinoma Kolorektal

Emir Afif B. Mohamad Azlan Mahasiswa Semester VI Fakultas Kedokteran UKRIDA Jl. Arjuna Utara no. 6 Jakarta Barat 11510 10.2008.286 Email : nadi_emir@yahoo.com

PENDAHULUAN
Karsinoma kolorektal adalah kanker yang terjadi pada kolon dan rektal. Sekitar 70-75% kanker kolorektal terletak pada rektum dan sigmoid. Penyebab tumor kolorektal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa proliferasi neplastik pada mukosa kolorektal berhubungan dengan perubahan kode gnetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat. Faktor lingkungan seperti kebiasaan makan turut mempengaruhi terjadinya kanker kolorektal. Gejala kanker kolorektal yang paling sering adalah perubahan defekasi, perdarahan, nyeri, anemia, anoreksia, dan penurunan berat badan. Gejala dan tanda penyakit ini bervariasi sesuai dengan letak kanker dan sering dibagi menjadi kanker yang mengenai bagian kanan atau kiri dari usus besar. Karsinoma kolorektal dapat menyebabkan komplikasi seperti metastase tumor ke paru dan hati, obstruksi kolon dan perforasi. Terapi yang diberikan untuk karsinoma kolorektal adalah obat golongan alkilator, antimetabolit, inhibitor topoisomerase dan target molekular sedangkan terapi bedah yang dilakukan terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional tergantung letaknya. Pencegahan untuk karsinoma kolorektal dapat dilakukan seperti pemakaian aspirin dan NSAID, skrining, pengaturan diet dan pola hidup yang baik, dan hindari dari rokok. Prognosis karsinoma kolorektaltergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Deteksi dini karsinoma kolorektal dapat meningkatkan peluang hidup dan menurunkan angka kematian penderita.

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

MAKALAH MANDIRI

1. KATA PENGANTAR

Pertama-tama penulis mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Makalah ini merupakan salah satu tugas PBL (Problem Based Learning) Blok 24: Hematologi & Onkologi yang di berikan oleh Dosen pengajar. Besar harapan penulis agar makalah ini dapat berguna dan memberikan informasi bagi seluruh pembaca. Dalam pembuatan makalah ini, penulis menyadari adanya berbagai kekurangan, baik dalam isi materi maupun penyusunan kalimat. Namun demikian, perbaikan merupakan hal yang berlanjut lebih baik dapat dihasilkan. Penulis menyampaikan terima kasih kepada tutor membaca dan mempelajari makalah ini. Akhir kata selamat membaca. dan teman-teman sekalian yang telah MAKALAH MANDIRI sehingga kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah ini sangat penulis harapkan supaya karya yang

Jakarta, 27 April 2011

Emir Afif

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

MATERI
RUMUSAN MASALAH 1. BAB bercampur darah berwarna merah segar. 2. Nyeri ulu hati hingga tidak nafsu makan. 3. Benjolan di lipat paha kanan. 4. Berat badan turun drastis. 5. Tiada riwayat wasir sebelumnya. DEFINISI Kanker kolorektal adalah kanker yang terjadi pada kolon dan rektal. Sekitar 70-75% kanker kolorektal terletak pada rektum dan sigmoid.(1) 2. PEMERIKSAAN Rekam medis-status pasien terdiri dari : Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium / Rontgen) Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Penatalaksanaan Prognosis Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

3.1 Anamnesis(2) Dilakukan secara allo anamnesis Data identitas pasien secara lengkap Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya jika ada Riwayat imunisasi

MAKALAH MANDIRI

Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi.

Keluhan penyakit yang dialami(2) : Tanyakan apakah ada keluhan : apakah ada nyeri di daerah ulu hati/epigastricum apakah ada kesulitan BAB konsistensi, warna dan frekuensi BAB apakah ada rasa nyeri sewaktu BAB (tenesmus rektum) apakah ada berak darah, intensitas warna darah, berbau dan sejak kapan mula terjadi apakah darah yang keluar menetes dan menyusul setelah keluarnya satu feses yang keras MAKALAH MANDIRI apakah nafsu makan berkurang apakah ada penurunan berat badan apakah ada teraba benjolan yang lunak/keras di lipat paha riwayat wasir sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama

Riwayat Pribadi Riwayat Sosial Ekonomi 3.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan tanda vital : Suhu tubuh : 36,7C, normal Tekanan darah : 120/80, normal Denyut nadi : 80x/menit, normal Frekuensi nafas/RR : 20x/menit

Inpeksi dan palpasi abdomen

Colok dubur / Digital rectal examination(3) Pada pemeriksaan ini dapat dilakukan palpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina isciadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Setelah dilakukan colok dubur, diperiksa

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

pada sarung tangan apakah ada lendir/darah bagi mengetahui apakah terjadi perdarahan di salur gasterointestinal. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglasi sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. Pada karsinoma rektum, akan teraba massa benjolan keras di daerah rektum. 3.3 Pemeriksaan Penunjang 3.3.1 Pemeriksaan Radiologi(4) MAKALAH MANDIRI

Endoskopi Pemeriksaan endoskopi dilakukan berupa sigmoidoskopi, koloskopi namun pemeriksaan ini bersifat invasif

CT scan, MRI abdomen CT scan dan MRI sulit membedakan lesi jinak dan ganas, kelebihan utama modalitas ini adalah dalam menunjukkan situasi terkenanya jaringan sekitar, ada tidaknya metastasis kelenjar limfe atau organ jauh

Foto kolon barium enema kontras ganda Teknik foto kolon kontras ganda menggunakan barium enema adalah teknik di mana pengambilan foto x-ray usus besar dan rektum dilakukan setelah cairan barium enema dimasukkan ke dalam saluran gastrointestinal lewat rektum. Barium adalah senyawa logam putih perak yang dapat menunjukkan gambaran kolon dan rektum pada foto x-ray dan membantu dalam mendiagnosa kelainan. Air dimasukkan bersama-sama ke dalam kolon dan rektum untuk gambaran yang lebih jelas. Pada abnormalitas dari intestinal akan memberi warna yang gelap.

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

Gambar 1. Kontras ganda barium enema Foto thorax dan abdomen Pemeriksaan ini dilakukan bagi memastikan apakah kanker telah bermetastasis ke hati dan paru. 3.3.2 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap/CBC Pemeriksaan hitung sel darah tepi, pemeriksaan laju enap darah (LED), kadar hemoglobin, kadar menyebabkan anemia ringan sehingga kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah eritrosit menurun, trombositopenia dan hitung lekosit dapat meningkat/menurun/normal. Pada kanker kolorektal dapat ditemukan adanya anemia mikrositik. Uji darah samar (feses) (5) Tes ini dilakukan untuk mendeteksi keberadaan darah dalam feses. Normal dalam feses dewasa dan anak-anak tidak ditemukan darah. Darah samar (tersembunyi atau tidak kelihatan) dalam feses biasanya mengindikasikan perdarahan gastrointestinal. Temuan positif didapatkan pada perdarahan, ulkus peptikum, gastritis, karsinoma gastrik, varises esofagus yang mengalami perdarahan, kolitis, karsinoma gastrointestinal, dan diverkulitis. Darah merah segar dari rektum dapat mengindikasikan perdarahan dari usus besar bagian bawah (misalnya hemoroid) dan feses hitam seperti ter, mengindikasikan pengeluaran darah sebesar > 50 ml dari saluran gastrointestinal bagian atas. Darah samar dalam feses dapat terjadi selama beberapa hari atau beberapa minggu setelah episode darah perdarahan tunggal. Temuan positif palsu pada uji darah samar dapat terjadi akibat ingesti daging, unggas, ikan, dan obat seperti kortison, aspirin dan kalium. Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan MAKALAH MANDIRI hematokrit, hitung lekosit, hitung trombosit. Pada perdarahan gastrointestinal akibat keganasan selalu

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA. Pemeriksaan gabungan CA19-9 dan CEA memiliki sensitivitas tinggi, dari pemeriksaan tunggal. Pasien kanker kolon dengan metastasis ke hati, dalam cairan empedunya kadar CEA meninggi nyata, 3,4-80,0 kali dibanding kadar dalam serum darah tepi. 3.3.3 Pemeriksaan patologi anatomi MAKALAH MANDIRI

Biopsi Biopsi merupakan pemeriksaan terhadap sampel tisu dari tumor yang digunakan bagi menentukan apakah tumor tersebut merupakan tumor jinak ataupun ganas. Jika terdapat obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi, maka sikat sitologi akan sangat berguna untuk menegakkan diagnosa. Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum yaitu(6) : Tipe polipoid/vegetatif : tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, benbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon ascendens. Tipe scirrhos : mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi terutama, ditemukan di kolon descendens, sigmoid dan rektum. Tipe ulseratif : terjadi karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna. 3. DIAGNOSIS 3.1 Working Diagnosis (Diagnosis Kerja) (6,7) Dari anamnesis diketahui bahwa pasien seorang laki-laki usia 71 tahun datang dengan keluhan BAB bercampur sedikit darah berwarna merah segar sejak 3 minggu yang lalu. Pasien sering merasa nyeri di ulu hati, tidak nafsu makan, bera badan turun drastis dan terdapat benjolon sebesar kelereng di lipat paha

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

kanannya. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur, rektosigmoidskopi dan gejala klinik yang ditunjukkan, diagnosis kerja bagi kasus ini adalah karsinoma kolorektal. 3.2 Differential Diagnosis (Diagnosis Banding) (8.9) Hemoroid Gejala hemoroid interna adalah perdarahan tak nyeri, mungkin feses berdarah, juga mungkin darah menetes atau mengalir darah dari anus. Pasien kanker rektum juga mengalami berak darah tapi waktu berkonsultansi sering terdapat tanda iritasi anorektal. Perbedaan keduanya dapat dipastikan dengan colok dubur atau rektoskopi. Kolitis ulseratif Terdapat tiga jenis klinis kolitis ulseratif yang sering terjadi, dikaitkan dengan frekuensi timbulnya gejala. Kolitis ulseratif fulminan akut ditandai oleh awitan yang mendesak disertai diare (10 sampai 20 kali/hari)parah, berdarah, nausea, muntah, dan demam yang menyebabkan berkurangnya cairan dan elektrolit dengan cepat. Seluruh kolon dapat terserang disertai dengan pembentukan terowongan dan pengelupasan mukosa, yang menyebabkan hilangnya darah dan mukus dalam jumlah banyak. Jenis kolitis ini terjadi pada sekitar 10% penderita. Prognosisnya buruk, dan sering terjadi penyulit berupa megakolon toksik. Sebagian besar penderita kolitis ulseratif mengalami tipe kolitis kronis intermiten (rekuren). Awitan cenderung perlahan selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Penyakit bentuk ringan dicirikan dengan serangan singkat yang terjadi dalam interval berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan berlangsung selama 1-3 bulan. Mungkin terjadi sedikit atau tidak terjadi demam serta gejala konstitusional, dan biasanya hanya mengenai kolon bagian distal. Demam dan gejala sistemik dapat timbul pada bentuk penyakit yang lebih berat dan serangan dapat berlangsung selama 3 atau 4 bulan, kadang digolongkan sebagai tipe kronis kontinu. Pada tipe kronis kontinu, pasien terus-menerus mengalami diare setelah serangan permulaaan. Dibandingkan dengan tipe intermiten, kolon yang terserang cenderung lebih luas dan lebih sering terjadi komplikasi. Pada kolitis ulseratif bentuk ringan, terjadi diare ringan disertai dengan perdarahan ringan dan intermiten. Pada penyakit yang berat, defekasi terjadi lebih dari enam kali sehari disertai banyak darah dan mukus. Kehilangan darah dan mukus yang berlangsung kronis dapat mengakibatkan anemia dan hipoproteinemia. Nyeri kolik hebat ditemukan pada abdomen bagian bawah dan sedikit mereda bila defekasi. Hanya sedikit kematian yang secara langsung terjadi akibat penyakit ini, namun dapat menimbulkan cacat ringan atau berat. MAKALAH MANDIRI

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

Penegakan diagnosis kolitis ulseratif biasanya jelas. Dijumpai diare disertai darah, dan sigmoidoskopi memperlihatkan mukosa yang rapuh dan sangat meradang disertai eksudat. Pada 95% kasus mengenai daerah rektosigmoid kolon. Serangan dapat meluas dari daerah ini tetapi selalu bersifat kontinu, berbeda dengan penyakit Crohn yang cenderung melompat-lompat. Pemeriksaan radiografi dengan barium pada kolon membantu menentukan luas perubahan pada kolon yang lebih proksimal, tetapi sebaiknya tidak dilakukan pada serangan akut, karena dapat mempercepat terjadinya megakolon toksik dan perforasi. Kolonoskopi dan biopsi seringkali dapat membedakan kolitis ulseratif dari kolitis granulomatosa. Pemeriksaan USG endoskopi dapat memperlihatkan dinding saluran gastrointestinal dan struktur yang berdekatan. USG endoskopi lebih akurat untuk meniali abses dibandingkan pemeriksaan MRI dan dapat membantu membedakan antara kolitis ulseratif dan penyakit Chrohn. MAKALAH MANDIRI

Polip rektum

Polip merupakan neoplasma yang berasal dari permukaan mukosa dan meluas kearah luar. Terdapat tiga bentuk polip kolon: adenoma pedunkulata, adenoma vilosa, dan poliposis familial. Sebagian besar polip adenoma bersifat asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan sigmoidoskopi, enema barium, atau otopsi. Bila polip menimbulkan gejala, umumnya berupa perdarahan yang nyata atau samar. Kadang-kadang, polip yang besar dapat menimbulkan intususepsi dan menyebabkan obstruksi usus. Diare dan secret mucus dapat dikaitkan dengan adenoma vilosa yang besar dan poliposis familial.

4. ETIOLOGI(8) Etiologi tumor kolorektal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa kolorektal berhubungan dengan perubahan kode gnetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat. Faktor lingkungan terutama kebiasaan makan, diperkirakan menjadi sebab perbedaan geografik yang mencolok ini. Faktor makanan yang banyak mendapat perhatian adalah : rendahnya kandungan serat sayuran yang tidak dapat diserap diperkirakan penurunan kandungan serat menyebabkan berkurangnya massa tinja, peningkatan retensi tinja dalam usus, dan perubahan flora bakteri di usus. tingginya kandungan karbohidrat yang telah dimurnikan terjadi akibat peningkatan konsentrasi produk sampingan oksidatif penguraian karbohidrat oleh bakteri yang berpotensi lebih tinggi dalam tinja dan tertahan berkontak lebih lama di mukosa kolon.

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

tingginya asupan lemak hewani asupan lemak yang tinggi meningkatkan sintesis kolestrol dan asam empedu oleh hati, yang pada akhirnya diubah menjadi karsinogen potensial oleh bakteri usus.

berkurangnya asupan mikronutrien protektif, seperti vitamin A, C dan E. makanan yang dimurnikan kurang mengandung vitamin A,C dan E, yang dapat berfungsi sebagai penyapu radikal oksigen. Vitamin A, C dan E dapat menurunkan risiko terjadi karsinoma kolorektal.

Pasien dengan inflammatory bowel syndrome, khususnya kolitis ulseratif kronik berisiko terjadi karsinoma kolorektal. Hal ini diduga bahwa, inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keganasan. 5. EPIDEMIOLOGI(10) Insidensi karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Insidensi pada laki-laki sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Di negara Barat , perbandingan insidensi laki-laki : perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid, dan merupakan penyakiit usia lanjut. Insidensi puncak untuk kanker kolorektum adalah usia 60 hingga 70 tahun; kurang dari 20% kasus terjadi pada usia kurang dari 50 tahun. Karsinoma kolorektal tersebar dengan angka insidensi tertinggi di Amerika Serikat, Kanada, Australia, Selandia Baru, Denmark Swedia dan negara maju lainnya. 6. PATOFISIOLOGI KARSINOMA KOLOREKTAL(10) Sekuensi Adenoma-Karsinoma Timbulnya dari lesi adematosa disebut juga sebagai sekuensi/urutan adenoma-karsinoma dan didokumentasikan berdasarkan pengamatan berikut: o Populasi yang prevalensi adenomanya tinggi juga memilki prevalensi kanker kolorektum yang tinggi, demikian sebaliknya. o Distribusi adenoma di dalam kolon dan rektum lebih kurang sepadan dengan distribusi kanker kolorektum. o Insidensi puncak polip adenomatosa mendahului insidensi puncak kanker kolorektum selama beberapa tahun. MAKALAH MANDIRI

1 0

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

o Bila ditemukan karsinoma invasif pada stadium dini, sering terdapat jaringan adenomatosa di sekitarnya. o Risiko kanker berkaitan secara langsung dengan jumlah adenoma sehingga pasien dengan sindrom poliposis familial, hampir pasti mengidap kanker. o Program yang secara tekun mengikuti pasien untuk mencari ada-tidaknya adenoma dan mengangkat semua adenoma yang teridentifikasi, mengurangi insidensi kanker kolorektum. Derajat keganasan karsinoma kolorektal berdasarkan gambaran histologik dibagi menurut klasifikasi Dukes. Klasifikasi Dukes dibagi berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus. Tabel 1. Klasifikasi Dukes berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma Dukes A B C C1 C2 D Dalamnya infiltrasi terbatas di dinding usus menembus lapisan muskularis mukosa metastasis kelenjar limfe beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer dalam kelenjar limfe jauh metastase jauh 65% 35% <5% Prognosis hidup setelah 5 tahun 97% 80% MAKALAH MANDIRI

Pada stadium A, kedalaman invasi kanker belum menembus tunika muskularis dan tidak ada metastasis kelenjar limfe. Pada stadium B, kanker sudah menembus tunika muskularis dalam, dapat menginvasi tunika serosa, diluar serosa atau jaringan perirektal, tapi tidak ada metastasis kelenjar limfe. Pada stadium C pula, kanker disertai metastasis kelenjar limfe. Menurut lokasi kelenjar limfe yang terkena dibagi menjadi stadium C1 dan C2. Untuk stadium C1, kanker disertai metastasis kelenjar limfe samping usus dan mesenterium sedangkan untuk stadium C2, kanker disertai metastasis kelenjar limfe di pangkal arteri mesenterium. Pada stadium D pula, kanker disertai metastasis organ jauh, atau karena infiltrasi luas lokal atau metastasis luas reseksi tak mungkin kuratif atau nonresektabel. 7. MANIFESTASI KLINIK(11) Tabel 2. Gambaran klinis karsinoma colorectal lanjut Kolon kanan Kolitis Karena penyusupan Diare atau diare berkala Jarang Kolon kiri Obstruksi Karena obstruksi Konstipasi progresif Hampir selalu Rektum Proktitis Tenesmi Tenesmi terus menerus Tidak jarang

Aspek klinis Nyeri Defekasi Obstruksi

1 1

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

Darah pada feses Feses Dispepsia Memburuknya

Okul Normal Sering Hampir selalu

Okul atau makroskopis Normal Jarang Lambat

Makroskopis Perubahan bentuk Jarang Lambat

keadaan umum Anemia Hampir selalu Lambat Lambat Sumber : R.Sjamsuhidajat & Wim de jong,Buku Ajar Ilmu Bedah,Edisi kedua,2003,Penerbit Buku Kedokteran EGC, h660 Manifestasi klinik karsinoma kolorektal stadium dini umumnya tidak menonjol, mudah terabaikan oleh kanker rektum mencapai 50-80%. Pasien berumur 20 tahun sering datang dengan keluhan: baru-baru ini muncul rasa tak enak perut kontinu, nyeri samar, kembung, perubahan pola defekasi, timbul obstipasi atau diare, atau silih berganti; hematoskezia; anemia atau penurunan berat badan dengan sebab tak jelas; dan juga teraba massa di abdominal. Gejala klinis karsinoma kolon kiri berbeda dengan kolon kanan. Karsinoma kolon kiri sering bersifat sklerotik sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi stenosis dan feses masih cair sehingga tidak ada faktor obtruksi. Karsinoma kolon kiri menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmi. Makin ke distal letak tumor, makin feses makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair seperti darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma rektum. Pendarahan akut jarang dialami; demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda penyakit lanjut. Bila pada obstruksi, penderia flatus terasa lega di perut. Gambaran klinis tumor sekum dan kolon ascenden tidak khas. Dispepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia merupakan gejala umum. Oleh karena itu, penderita sering datang dalam keadaan menyedihkan. MAKALAH MANDIRI pasien ataupun dokter. Laporan umum tentang angka kekeliruan antara diagnosis kanker kolon dan

8. KOMPLIKASI Karsinoma hepar dan paru sekunder Hanya 10-25% pasien dengan karsinoma kolorektal mengalami metastasis paru tetapi hanya 2-4% kasus yang dilaporkan terbatas di paru saja.

1 2

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

Obstruksi Obstruksi kolon kiri sering tanda pertama karsinoma kolon. Kolon bisa sangat dilatasi terutama sekum dan kolon asendens. Tipe obstruksi ini disebut Close Loop Obstruction / Dileptic Obstruction. Perforasi MAKALAH MANDIRI Perforasi terjadi di sekitar tumor karena sentral nekrosis dan dipercepat oleh obstruksi menyebabkan tekanan dalam rongga kolon makin meninggi. Tipe Perforasi mengakibatkan peritonitis umum disertai sepsis. Perforasi bersifat fatal bila tidak cepat ditolong. yang

Dileptik

10. PENATALAKSANAAN(12)

10.1

Medikamentosa

10.1.1 Terapi Farmakologi Alkilator Alkilator merupakan obat pertama untuk terapi keganasan. Dalam obat ini terdapat gugus alkil yang sangat penting untuk mekanisme aksinya sehingga menyebabkan alkilasi pada DNA sel kanker. Golongan alkilator bersifat sitotoksin karena dapat mengikat berbagai konstituen sel. (i) Oksaliplatin (Eloxatin) Cara pemberian : intravena Dosis : 130 mg/m2 per 3 minggu sekali, 85-100 mg/m2 per 2 minggu sekali Gejala toksisitas : rudapaksa saraf sensorik tepi (hipestesi, kena dingin keram).

Antimetabolit

1 3

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

(i) -

5-Fluorourasil (5FU) Obat ini bekerja dengan menganggu sintesis DNA sel kanker pada fase S dan G1 sehingga sintesis DNA dari sel kanker akan terhambat lalu perkembangan sel akan terganggu dan sel akan mati.

(ii) -

T1/2 obat ini pendek karena mengalami metabolisme ekstensif. Cara pemberian : intravena, intra arteri, per oral Dosis : 15mg/kg, sekali per minggu, 400-500 mg/m2/hari, berturut-turut 5 hari per 3-4 minggu. Gejala toksisitas : mukositis gastrointestinal (stomatitis, diare) Capecitabine (Xeloda) Cara pemberian : per oral Dosis tunggal : 2500mg/m2/hari, dibagi 2, berturut-turut 14 hari, istirahat 7 hari Gejala toksisitas : diare, sindrom tangan-kaki MAKALAH MANDIRI

(i) -

Irinotecan (CPT-11) Obat ini bekerja merusak rantai DNA sel kanker. Obat ini hanya diberikan pada pasien yang tidak responsif terhadap pemberian 5-Flourouracil. Cara pemberian : intravena Dosis awal : 300-350 mg/m2 tiap 3 minggu atau 100 mg/m2 tiap minggu x4, istirahat 2 minggu Gejala toksisitas : diare tunda, neutopenia

Target Molekular (i) Setuximab (Erbitux/C-225) - Pada keganasan dijumpai ekspresi berlebihan dari EGFR (Epidermal growth factor receptor) tipe 1. (ErbB1 atau HER1) yang merupakan salah satu famili protein kinase. Obat ini menghambat pertumbuhan sel tumor yang tergantung pada EGFR (ErbB1). Cara pemberian : intravena

1 4

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

Inhibitor Topoisomerase

(ii) -

Dosis awal : 400 mg/m2 lalu 250 mg/m2 sekali per minggu. Gejala toksisitas : ruam akneiform Bevacizumab (Avastin) Obat ini akan berikatan dan menetralisasi aktivitas VEGF (vascular endotel growth factor). Cara pemberian : intravena Dosis : 5mg/kg sekali per 2 minggu Gejala toksisitas : perdarahan perforasi, hipertensi trombosis MAKALAH MANDIRI

10.1.2 Terapi Bedah TIndak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud untuk mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri. Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sfingter ekstern akan dipertahankan untuk menghindari anus prematuritas. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh. Pada tumor sekum atau kolon ascendens dilakukan hemikolektomi kanan, kemudian anastomosis ujung ke ujung. Pada tumor di fleksura hepatika, dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon transversum, dilakukan reseksi kolon transversum, kemudian anastomosis ujung ke ujung sedangkan pada tumor kolon descendens dilakukan reseksi sigmoid dan pada tumor rektum sepertiga proksimal dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quene-Miles. Pada operasi ini, anus turut dikeluarkan. Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi (koagulasi listrik). Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara ini kadang digunakan pada penderita berisiko tinggi untuk pembedahan. Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif. Sedangkan radioterapi, kemoterapi, dan imunoterapi digunakan terapi adjuvan. Tindak bedah yang didahului dan disusuli radioterapi disebut terapi sandwich. Semuanya kadang berefek positif untuk waktu terbatas. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastase hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian

1 5

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

sitostatik melalui A. hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas. 11. PENCEGAHAN Pemakaian aspirin dan NSAID selama 10 tahun

Dasar kemoprevensi ini masih belum diketahui. Mekanisme yang mungkin adalah induksi apoptosis pada sel tumor dan inhibisi angiogenesis. Pengggunaan obat anti-inflamasi non steroid seperti pada poliposis adenomatosa familial. Skrining kanker kolorektal MAKALAH MANDIRI piroksikam, aspirin dapat mencegah pembentukan adenoma atau dapat mengecilkan polip (adenoma)

Skrining untuk kanker kolorektal dapat dilakukan dengan pemeriksaan faeses unutk darah tersamar. Studi menunjukkan bahwa bila pemeriksaan ini dilakukan setiap datu atau dua tahun pada orang dengan usia antara 50-80 tahun akan menurunkan angka kematian akibat kanker kolorektal. Selain itu, bisa sigmoidskopi, barium enema dan kolonoskopi. Pengaturan diet dan pola hidup

Dari diet dan pola hidup, studi epidemiologik, studi eksperimental pada bintang dan studi klinik menunjukkan bahwa diet tinggi lemak, protein, kalori, alkohol dan daging merah maupun putih, serta makanan rendah kalsium atau folat meningkatkan kejadian kanker kolorektal. Hindari rokok

Merokok dapat meningkatkan tendensi tumbuhnya adenoma dan kanker kolorektal. 12. PROGNOSIS Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Karsinoma kolorektal bila dibandingkan dengan karsinoma gaster, hati, esofagus, pankreas dan tumor ganas lainnya, prognosis relatif lebih baik. Pasien dengan metastasis kolorektal yang tidak diobati dapat hidup rata-rata kurang dari 10 bulan dengan kemungkinan dapat bertahan hidup selama 5 tahun kurang dari 55%.

1 6

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

13. KESIMPULAN Kanker kolorektal adalah kanker yang dapat mengancam jiwa. Deteksi dini karsinoma kolorektal dapat meningkatkan peluang hidup dan menurunkan angka kematian penderita.

1 7

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

MAKALAH MANDIRI

DAFTAR PUSTAKA
1. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, Buku Ajar Bedah. Dalam : John Pieter, Ratna editor neoplasma ganas kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 2005 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h658. 2. Burnside-Mc Glynn, Diagnosis Fisik. Dalam : Dr. Henny Lukmanto, editor Keluhan-keluhan rektum. Edisi 17 Cetakan ke-V, 1995 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h288-9. 3. Lawrence W.Way, Gerard M Dolerty. Cancer of Large Intestine, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Mc Graw Hill. 11th Ed. 2003. h716-25. 4. Aru W.Sudoyo,Bambang Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Setiohady,Idrus Alwi, Marcellus Simadribata K, & Siti Setiati, Karsinoma kolorektal Jilid 1, Edisi kelima, 2010, h338 5. Joyce LeFever Kee, Dalam Pedoman Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik. Ramona P. Kapoh, editor. Pemrriksaan darah samar Edisi 6, Cetakan I, 2008 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC) : h331-3 6. Vinay Kumar, Ramzi S. Contras, Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Volume 2. Dalam: dr. Huriawti Hartanto, dr. Nurwany Darmaniah, dr. Nanda Wulandari, editor. Karsinoma kolorektal. Cetakan I 2007, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h653-7. 7. Sun Yatsen University of Medical Science , Buku Ajar Onkologi Klinis. Dalam : Wan Desen, editor Working diagnosis karsinoma kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 2011 Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; h432. 8. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, Buku Ajar Bedah. Dalam : John Pieter, Ratna editor differential diagnosis kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 2005 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h658. 9. Aru W.Sudoyo,Bambang Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Setiohady,Idrus Alwi, Marcellus Simadribata K, & Siti Setiati, Differential Diagnosis Karsinoma kolorektal Jilid 1, Edisi kelima, 2010, h338 10. Vinay Kumar, Ramzi S. Contras, Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Volume 2. Dalam: dr. Huriawti Hartanto, dr. Nurwany Darmaniah, dr. Nanda Wulandari, editor. Epidemiologi dan etilogi karsinoma kolorektal. Cetakan I 2007, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h653-7. 11. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, Buku Ajar Bedah. Dalam : John Pieter, Ratna editor Manifestasi klinik karsinoma kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 205 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h658. 12. Sun Yatsen University of Medical Science , Buku Ajar Onkologi Klinis. Dalam : Wan Desen, editor MAKALAH MANDIRI

1 8

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

Penatalaksanaan karsinoma kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 2011 Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; h146-9

1 9

Blok 24: Hematologi dan Onkologi |

MAKALAH MANDIRI