Anda di halaman 1dari 23

1. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Pasien datang mengetuk pintu.

Dokter memberi salam, memperkenalkan diri, memepersilakan duduk dan mengemukakan maksud dan tujuan anamnesis. Pembuka :Selamat pagi Ibu (Bapak), perkenalkan saya dokter muda Lina yang bertugas hari ini. Ibu dengan Ibu siapa? Silakan duduk. Baiklah Bu, kita akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui lebih jelas tentang keadaan ibu. 1.1Identitas Pasien Anamnesis Dokter 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dengan Ibu siapa ? Berapa usia Ibu ? (Jenis Kelamin) Di mana alamat Ibu ? Dari mana asal suku bangsa Ibu ? Apakah Ibu sudah menikah? Berapa anaknya ? Maaf, menganut agama apa Ibu ? Maaf Ibu, boleh saya tahu, apa pekerjaan Ibu? 9. Maaf, jika boleh tahu, apa pendidikan terakhir Ibu? 1.2. Keluhan Utama Anamnesis Dokter 1 Ada keluhan apa Ibu ? Jawaban dan Respon Pasien Saya merasa sepertinya berat badan saya turun banyak dan jadi tampak kurus. Semua baju saya menjadi longgar. Teman-teman 2 Sejak kapan pertama kali terjadi saya mengatakan saya jadi tampak kurus. Sejak 3 bulan yang lalu, tepatnya saat nafsu makan saya meningkat dan memang saya mau makan banyak supaya saya bisa sedikit Jawaban dan Respon Pasien Sarah Sandrina 40 tahun (Perempuan) Jl. Bhakti 4 No. 31, Kemanggisan, Jakarta Barat Sunda, Jawa Barat Saya anak. Islam Saya sebagai Karyawan Swasta di sudah menikah dengan tiga orang

Perusahaan Tekstil Sarjana S1 Ekonomi

penurunan berat badan/ keluhan lemah, letih, lesu muncul?

lebih gemuk. 1.3. Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis Dokter 1. Bagaimana keadaan ibu sebelum berat badan ibu menurun? Jawaban dan Respon Pasien Saya merasa sehat-sehat saja, Dok. Memang sebelum berat badan saya turun saya merasa ingin terus bekerja dan bergerak, serta saya sering bertengkar dengan rekan kerja saya 2. Berapa kg berat badan Ibu sebelum terjadi penurunan dan berapa sekarang menjadi berapa kg? Berapa lama hingga 3. terjadi penurunan berat tersebut? Apa yang dirasakan pertama kali sebelum terjadi gejala penurunan berat badan? Apakah cepat lelah, letih dan lesu? tapi saya merasa itu hal yang normal. Berat badan saya pertama 55 kg, sekarang menjadi 44 kg. Berat badan saya turun 10 kg dalam waktu tiga bulan, Dok. Memang drastis. Saya cukup takut dengan penurunan drastis ini sehingga sering gelisah. Saya merasa cepat lelah, sering berkeringat, gelisah dan tidak bisa tidur. Sebenarnya saya juga merasa lemah, letih dan lesu suatu waktu, tapi tidak saya hiraukan. Emosi saya labil. Walau cepat lelah, tapi saya tetep giat 4. Apakah ibu saat ini atau sebelumnya ada program diet tertentu atau pantang makanan tertentu? 5. Bagaimana nafsu makan Ibu tiga bulan belakangan (ditanyakan sesuai onset) ini? aktivitas, Dok. Tidak, Dok. Saya makan seperti biasa. Menu makanan saya tidak pernah berubah. Saya makan 4 sehat 5 sempurna, Dok. Nafsu makan saya meningkat sejak ada rasa lemah, letih dan lesu itu, Dok. Saya sering merasa lapar. Setiap melihat makanan saya 6. Bagaimana pola makan Ibu sehari? Berapa kali makan dalam sehari? jadi ingin makan. Bisa 4-5 kali sehari, sebelum tiga bulan ini saya makan normal 3 kali sehari. Selain itu saya jadi banyak ngemil akhir-akhir ini. Diantara waktu makan saya sering makanmakanan kecil saat bekerja atau istirahat.

7.

Apakah Ibu juga merasa sering haus? Berapa banyak jumlah air yang diminum?

Saya minum biasa saja dok, kalau merasa haus baru minum. Dalam sehari biasa minum sampai 2,5 liter air. Walau nafsu makan saya bertambah, saya tidak cepat haus.

8. 9.

Apakah menjadi sering Buang Air Kecil ? Apakah sering buang air kecil pada malam hari saat sedang tidur sehingga mengganggu tidur ? Apakah ada aktivitas yang berat akhirakhir ini?

Tidak, biasa saja. Tidak ada perubahan pada kencing saya. Tidak, dok.

10.

Tidak, dok biasa saja. Saya bekerja di kantor sehari-harinya dan mengurus anak. Saya memang tipikal pekerja keras. Akhir-akhir ini saya memang cenderung banyak bergerak. Tidak, Dok.

11.

Apakah Ibu sering merasa kesemutan atau mati rasa di ujung-ujung jari tangan atau kaki? Apakah Ibu sering merasa gatal-gatal di tubuh tanpa sebab namun tak berbekas merah ?

12.

Tidak, Dok.

13.

Apakah ada gangguan penglihatan seperti penglihatan dobel atau menjadi buram?

Tidak ada keluhan penglihatan, Dok. Saya memang memakai kacamata minus dua tapi dari sejak satu tahun yang lalu hingga sekarang tidak meningkat ataupun ada perubahan. Tidak Dok. Saya jarang luka dan sekalinya luka biasanya tidak berbekas.

14.

Apakah pernah mengalami luka yang sulit sembuh atau tidak kering-kering padahal sudah berusaha dibersihkan? Apakah akhir-akhir ini merasa sering ada gigi goyang atau gigi bolong atau merasa sakit gigi? Apakah merasa sering sariawan di mukosa pipi ataupun gusi? Apakah Ibu merasa lelah, letih dan lesu padahal tidak beraktivitas berat?

15.

Tidak, Dok. Gigi saya jarang patah ataupun putus.

16. 17.

Tidak, dok. Ya, Dok. Sebernnya saya merasa semua itu tapi saya istirahatkan sebentar lalu saya

beraktivitas kembali karena saya banyak 18. Apakah merasa sulit tidur? Jika iya, sejak kapan dan apa sebabnya? pekerjaan. Ya, saya sulit tidur. Saya sulit tidur sejak empat bulan yang lalu. Saya sering merasa gelisah dan keringatan terus jadi seulit tidur 19. Apakah Ibu tidak tahan udara panas padahal sedang di ruangan yang tidak panas? Apakah sering merasa kepanasan dibanding orang lain yang tidak kepanasan? 20. Apakah tangan Ibu sering bergetar tanpa sebab? Sejak kapan? Kapan saja ? padahal sudah pakai AC. Ya, Dok saya sering merasa kepanasan, padahal tempat kerja saya ber AC dan orang sekitar saya tidak merasa kepananasan, Dok. Selain itu kamar tidur saya ber AC, tapi saya masih kepanasan dan sering pakai kipas tambahan. Ya, Dok. Sering bergetar pada tangan dan jari-jari (sambil menunjuk jari-jari tangannya), saat istirahat pun bisa bergetar. Sejak dua bulan yang lalu. Bergetar makin parah jika saya kecapekan dan tegang. 21. Apakah Ibu sering merasa berdebardebar dalam suatu waktu padahal tidak terjadi suatu hal tertentu yang biasanya membuat jantung berdebar ? 22. Apakah Ibu mudah berkeringat Saya sering sekali merasa berdebar-debar. Pada saat saya istirahat ataupun bekerja saya sering merasa deg-degan dan terasa detaknya makin cepat tapi setelah itu hilang lagi dan muncul lagi. Saya merasa berdebar-debar disaat yang tidak tentu. lya dok, badan saya sering sekali keringatan, sehingga saya menjadi sering ganti baju. Sehari bisa empat kali ganti baju karena berkeringat. Saya bisa berkeringat disaat saya istirahat, apalagi saat saya bekerja. lya dok, teman saya bilang mata saya jadi lebih belo seperti melotot. Bola mata saya seakan lebih menonjol. Saya juga merasa mata saya menjadi sedikit lebih kering tiga bulan belakangan ini. padahal tidak melakukan aktivitas berat? Apakah sampai sering ganti baju karena basah akibat keringat? Berkeringat kapan saja? 23. Apakah Ibu merasa tiga bulan matanya menonjol

belakangan ini terasa kering ?

atau terlihat seperti melotot atau

24.

Apakah Ibu mengalami rambut rontok atau rambutnya mudah dicabut?

Ya, apalagi saat disisir. Dua puluh helai rambut bisa tercabut pada saat saya menyisir. Di lantai kamar saya banyak rontokan rambut.

25.

Apakah siklus haid Ibu teratur? Jika tidak teratur tidak bisa dijelaskan dan bagaimana teraturmya

Tidak teratur dok. Bisa sebulan sekali bisa tiga bulan sekali. Perdarahan mens nya juga kadang banyak kadang sedikit, tapi cenderung sedikit karena biasanya saya dua pembalut sehari, sejak empat bulan satu pembalut saja tidak penuh. Pokoknya tidak teratur, Dok. Ya, Dok. Saya sering BAB, dalam sehari bisa antara 2-3 hari. Hal itu sejak tiga bulan yang lalu bersamaan dengan nafsu makan saya yang meningkat. Fesesnya jadi lebih cair dari biasanya. lya dok, di leher saya ada satu benjolan kirakira sebesar buah cherry. Saat pertama kali muncul bentuknya bulat hanya menonjol sedikit saja. Sejak tiga bulan yang lalu saya rasa, Dok. Teraba lunak, Dok. Saya sering merabanya dan bisa digerakkan dari dasarnya.

bagaimana pola perdarahannya?

26.

Apakah ada gangguan Buang Air Besar seperti diare atau sulit BAB? Sejak kapan? Bagaimana fesesnya?

27.

Apakah Ibu merasa ada benjolan pada leher? Sejak kapan? Bagaimana bentuk, jumlah dan ukuran pada saat pertama kali muncul? Teraba keras atau lunak pada saat pertama kali muncul? Apakah bisa digerakkan dari

28.

Apakah dasar? benjolan terasa nyeri?

Tidak terasa nyeri, Dok. Hanya saya merasa tidak nyaman saja dan mengganggu estetika.

29.

Apakah

Ibu

ada keluhan sesak

Ya. Sesak nafas saya alami dua kali dalam dua bulan terakhir ini. Saya tidak tahu sebabnya karena saya rasa itu hanya sesak biasa saja. Timbulnya tiba-tiba, Dok. Tidak disertai nyeri dada dan memang lebih nyaman dalam posisi tegak.

napas? Sejak kapan atau kapan saja? Apakah dipengaruhi oleh aktivitas? Apakah disertai nyeri dada? Apakah berkurang dengan posisi duduk atau tegak?

21.

Apakah ada rasa sulit menelan? Sejak kapan?

Ya. Saya rasa semenjak ada benjolan di leher itu. Tapi hanya sesekali saja, Dok. Rasa sulit menelan itu tidak mengganggu asupan makan saya. Ya. Suara saya jadi serak dan terkadang saat saya mau bicara suara saya jadi sulit keluar. Saya tidak tahu sebabnya, Dok. Hal itu saya rasakan hilang timbul. Keadaan sekarang saya rasa makin berat dibanding tiga bulan yang lalu karena saya makin merasa cepat lelah walau dengan aktivitas yang ringan dan sedang saja. Ya itu, Dok. Karena berat badan saya turun drastis dan saya merasa cepat lelah.

22.

Apakah Ibu merasa ada perubahan suara seperti menjadi serak? Kirakira apa iu tahu sebabnya? Sejak kapan? Bagaimana keadaan sakit sekarang, makin berat atau tidak dibanding saat pertama kali?

23.

24.

Apa alasan ibu berobat sekarang? Kesimpulan

Dokter: Saya simpulkan ya Bu, Ibu datang kesini dengan keluhan penurunan berat badan namun nafsu makan meningkat disertai dengan adanya benjolan/ atau pembesaran dileher dengan keluhan-keluhan tambahan berupa sulit tidur, tidak tahan suhu panas, berkeringat banyak, tangan sering gemetar, berdebar-debar, dan BAB menjadi lebih sering. Benar seperti itu Bu? 1.4 Riwayat Penyakit Dahulu Anamnesis Dokter 1. 2. Apakah sudah pernah diobati? Apakah ada obat yang sedang dikonsumsi sekarang? Obat apa? Berapa dosisnya? Bagaimana kondisi setelah pengobatan? Jawaban dan Respon Pasien Belum, Dok. Sya sibuk jadi baru sempat berobat sekarang. Ada, Dok. Saya minum suplemen herbal dari teman saya. Gunanya untuk menaikkan berat badan dan membuat tubuh menjadi lebih segar. Tapi setelah pengobatan herbal itu saya rasa tidak ada 3. 4. Apakah punya riwayat alergi perubahan berarti, Dok. Tidak Tidak ada

terhadap makanan atau obat-obatan? Apakah Ibu pernah ada riwayat sakit

5. 6.

gondok? Apakah Ibu pernah menderita sakit kencing manis? Apakah tekanan darah Ibu pernah tinggi? Kapan saja? Sejak kapan?

Tidak Ya, sering. Jika saya tensi, tekanan darah saya rata-ratanya 140/80. Saya rasa itu sejak lima bulan yang lalu. Tidak.

7.

Apakah memiliki jantung? Apakah

Ibu riwayat penyakit

8. 9.

Ibu memiliki riwayat ibu sudah

Tidak. Tidak.

kolesterol darah tinggi? Apakah saat mengandung

10. 11. 12. 13. 14.

menderita kencing manis? Bagaimana kondisi bayi saat lahir? Berapa berat badannya? Apakah ibu pemah atau beberapa kali mengalami keguguran? Apakah pernah dirawat di rumah sakit dan karena sakit apa? Apakah pernah menjalani pembedahan atau operasi? Apakah pernah menderita penyakit seperti cacar air pada masa kanak?

Bayi saya normal. Beratnya 2,8 kg. Tidak. Tidak. Belum Pernah, Dok. Tapi itu saat saya masih sangat kanak. Saya lupa usia berapa. Sejak

15.

Apakah

pernah

keracunan

saat itu tidak pernah lagi. atau Tidak pernah, Dok. Saya kerja di kantor, tidak pernah kerja di lapangan.

terpajan bahan-bahan berbahaya? 1.5 Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien 1 Ibu di rumah tinggal dengan siapa? Suami dan tiga orang anak serta satu orang Bagaimana kesehatan anggota keluarga pembantu. Semua sehat-sehat saja. di rumah? Terkadang mereka terserang sakit ringan seperti flu atau nyeri perut tapi itu jarang 2 Bagaimana dengan pola makan sehari dan sembuh dengan obat bebas. Saya makan 4-5 kali sehari dan saya suka

hari? Berapa kali sehari? Setiap makan bagaimana porsinya?

ngemil. Porsi makan saya berambah sekali makan saya bisa makan dua piring atau satu piring nambah, Dok. Saya merasa belum kenyang jika hanya makan satu piring tiga kali sehari. Diantara makan saya sering makan camilan, Dok. Cemilan saya rata-rata asin, Dok. Saya jarang makan yang manis-manis karena saya takut diabetes. Tidak, Dok. Saya jarang berolah-raga karena pekerjaan saya yang banyak dan saya sering dikejar deadline. dua Namun, setidaknya sebulan saya sekali saya sempatkan untuk berenang atau minggu sekali setidaknya sempatkan untuk bersepeda bersama

Apakah suka makan yang manis-manis atau asin-asin? Apakah sering konsumsi minuman manis?

4 5

Apakah mengkonsumsi alkohol atau merokok? Apakah Ibu sering berolahraga secara rutin dan teratur seperti jalan atau lari?

6 7

Apakah sudah mendapat imunisasi dasar? Apakah Ibu sering melakukan

keluarga. Sudah lengkap, Dok. Sejak kecil saya sudah diimunisasi lima vaksin dasar. Jarang, Dok. Saya cukup sibuk untuk meluangkan waktu cek kesehatan rutin. Saya hanya mengukur tensi saya saja setiap tiga hari di rumah. Hasilnya memang selalu yang angka atasnya itu tinggi, Dok.

pemeriksaan berkala? Apa saja yang di cek? Bagaimana hasilnya?

1.6 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Anamnesis Dokter Maaf, Ibu anak keberapa dari berapa bersaudara? kesehatannya? Bagaimana kondisi

Jawaban dan Respon Pasien Saya anak pertama dari 2 bersaudara. Adik saya sehat-sehat saja, Dok. Dia tidak pernah sakit yang aneh-aneh.

Maaf, apakah orang tua Ibu masih ada? Jika masih ada bagaimana keadaanya? Jika sudah meninggal, meninggal Ibu sakit sakit karena apa? Apakah di ada kencing yang manis

Keduanya masih ada, Dok. Alhamdulillah ibu saya masih sehat walafiat, walau ayah saya sudah sering sakit-sakitan.

keluarga menderita atau

Ada dok. Ayah saya umur 75 tahun menderita tekanan darah tinggi. Sejak tiga tahun yang lalu lebih tepatnya.

gondok atau darah tinggi atau penyakit jantung atau hiperkolesterol?

Baiklah Bu, saya rasa cukup sekian tanya jawabnya, mohon maaf bila ada kata yang kurang berkenan. Untuk sementara saya simpulkan kondisi Ibu kemungkinan menderita hipertiroid, yaitu penyakit akibat kelebihan hormon tiroid yang menyebabkan gejala-gejala yang terjadi pada ibu saat ini seperti keluhan penurunan berat badan dan cepat lelah, selain itu juga terdapat benjolan pada leher. Untuk memastikan keadaan benjolan di leher ibu dan untuk mencari data lain guna menegakkan diagnosis, saya membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Saya harap kita bisa bekerja sama. Apakah Ibu bersedia? Terima kasih Bu.

2. PEMERIKSAAN FISIK Baiklah Bu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu dari ujung kepala sampai ujung kaki secara menyeluruh, tujuannya adalah untuk melengkapi informasi guna menegakkan diagnosis. Ibu dimohon rileks dan santai saja, tidak usah khawatir karena saya akan melakukannya senyaman mungkin dan tidak lama. Saya juga memohon kerja sama ibu untuk ikut instruksi saya pada pemeriksaan nanti. Silakan ibu berbaring terlentang di meja pemeriksaan. Apabila nanti ditengah pemeriksaan ada rasa tidak nyaman ataupun nyeri ibu harap segera katakan kepada saya. Apa ibu mengerti atau masih ada yang ingin ditanyakan? (Pasien menjawab : tidak, Dok). Bisa saya mulai, Bu? (Pasien menjawab : Bisa, Dok. Silakan.) Terima kasih Bu. Laporan Pemeriksaan Fisik Pasien Hipertiroid 2.1. Keadaan Umum dan Tanda Vital 1. Kesan penyakit : Dari kesan penyakit, pasien terlihat tidak sakit atau tampak sehat. 2. Kesan gizi : Gizi pasien tampak gizi cukup (dilihat dari lima parameter yaitu perbandingan tinggi badan dan berat badan, rambut, tulang-tulang, kulit dan ekspresi wajah) 3. Kesaadaran : Pasien dalam keadaan kompos mentis. 4. Habitus : Pasien berpostur Asthenikus / ektomorf (bentuk tubuh panjang-panjang, kurus, thorax sempit dan gepeng, scapula menonjol, otot kelihatan lemah). 5. Taksiran Umur : Umur pasien ditaksir pemeriksa sekitar 40 tahun. 6. Cara berjalan pasien normal 7. Pasien tidak mengalami cara duduk dan berbaring 8. Pasien tidak mengalami disartria, afasia maupun word salat. 9. Pasien tidak mengalami kesulitan bernapas, dehidrasi, edema, asites ataupun tremor 10. Pasien terlihat kooperatif dengan kondisi mental yang baik. 11. Pasien terlihat berasal dari sosioekonomi menengah dengan lingkungan kehidupan yang baik. 12. Pasien juga tidak memiliki cacat tubuh.

10

2.2 Inspeksi Kulit Kulit pasien normal berwarna sawo matang, tidak sianosis, pucat, ikterik atau kemerahan. Tidak terlihat efloresensi yang bermakna. 2.3 Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Pada pasien tidak ditemukan ada pembesaran kelenjar getah bening. (Jika ada akan ditentukan ukuran, konsistensi dan menggerakkannya) 2.4 Pemeriksaan Tanda Vital 1. Suhu diperiksa dengan termometer air raksa selama lima menit. Pada pasien, didapatkan suhu 37,1 derajat celcius (normal). 2. Nadi yang diperiksa nadi radialis, didapatkan nadi dengan Parameter Frekuensi Irama Volume Ekualitas Laporan nadi pasien 110 kali/ menit (meningkat) Teratur Cukup Sama di keempat ekstremitas Nilai normal 60-100 kali/ menit Teratur Cukup Sama di keempat ekstremitas

Dari pemeriksaan nadi didapatkan pasien mengalami takikardi 3. Tekanan darah (diukur dengan sfigmomamometer di arteri brachialis tangan kanan) : 140/90 mmHg. Menurut JNC 7, pasien mengalami hipersensi stage 1. 4. Pada pemeriksaan pernapasan, pasien memiliki tipe pemapasan torakoabdominal (normal wanita), tidak memiliki kelainan pemapasan, irama inspirasi dan ekspirasi regular dan

11

frekuensi nafas 18 kali/menit (nilai normal pada wanita adalah 16-20 kali permenit). 2.5 Pemeriksaan Kepala dan Rambut 2.5.1 Mata ( Inspeksi dan Palpasi) 1. Dari pemeriksaan kepala pasien terlihat oval dengan bentuk normal, tidak ada kelainan. Rambut pasien tipis, hitam, terdapat alopecia pada oksipital dan mudah rontok (pada saat dilakukan palpasi) 2. Pada pemeriksaan wajah, pasien tidak menuniukan kesakitan, wajah simetris dengan warna kulit normal tidak ada sianosis, pucat atau kemerahan 3. Alis pasien normal tidak ada madarosis, agak tipis dan simetris. 4. Kelopak mata pasien normal tidak terdapat xantalesma atau ptosis. 5. Bola mata pasien tampak menonjol (Exophtalmus) 6. Gerak bola mata pasien normal tanpa. ada kelumpuhan otot bola mata 7. Konjungtiva terlihat normal tidak pucat atau merah, tidak ada pterigium atau bercak bitot. 8. Sklera pasien berwarna putih tidak ikterik dengan iris pasien 9. Pupil pasien regular, bulat, isokor dan reflex pupil normal. 10. Lensa mata pasien jernih tidak keruh 11. Refleks kornea normal 2.5.2 Telinga ( Inspeksi dan Palpasi) 1. Liang telinga pasien tidak hiperemis, terlihat tidak menyempit, tidak ada serumen. 2. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri tarik 3. Membran timpani terlihat intak dan releks cahaya di jam 5 (telingan kanan) dan jam 7 (telinga kiri). 4. Pada pasien tidak ada tanda chovstek. 2.5.3 Hidung ( Inspeksi dan Palpasi) 1. Bentuk hidung pasien normal tidak seperti pelana. 2. Sedikit vili dalam liang hidung pasien. 3. Tidak ada lendir dalam liang hidung. 4. Liang kanan dan kiri simetris. 5. Tidak ada epistaksis atau sekret dari hidung.

12

2.5.4 Mulut ( Inspeksi dan Palpasi) 1. Pada pemeriksaan bibir pasien terlihat normal simetris, tanpa sianosis, tidak kering, dan tidak ada kelainan, di sekitar mulut seperti vesikel atau kelosis 2. Jumlah gigi pasien bagian atas ada 32 bagian bawah ada 32 (lengkap) Tidak ada kelainan berupa flek/bolong/karies pada gigi pasien. 3. Oral hygiene pasien baik. 4. Gusi pasien berwarna pink normal tidak terlihat ada tanda inflamasi dan tidak terlihat ada perdarahan. 5. Lidah pasien berukuran normal tidak besar atau kecil, tidak kering, tidak ditemukan bercak keputihan atau perubahan pada papil lidah. 6. Pada mukosa, terlihat berwarna pink normal tidak ada bercak atau kelainan. Tidak ada ulkus dibagian palatum. 7. Uvula pasien terletak di tengah berwarna pink normal tanpa pulsasi. 8. Tonsil pasien tidak membesar, tidakhiperemis, tidak ada kripta, tidak ada detritus. 9. Pada Faring tidak ada inflamasi, detritus atau selaput. 10. Nafas pasien tidak memiliki aroma khas seperti aroma asteon, keton atau busuk. 2.5.5 Pemeriksaan Leher ( Inspeksi dan Palpasi) 1. Leher pasien terlihat normal tanpa pembesaran, tidak terlalu panjang atau pendek. 2. Tidak ada keterbatasan otot leher pada pasien, kaku kuduk negative. 3. Brudzinki I negative 4. Kelenjar getah bening preauricular, sub mandibula, sub mentalis, preoccipital, stemokleidomastoideus dan supraklavikular, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher. 5. Pada pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid, didapatkan pembesaran kelenjar tiroid dengan ukuran 3x2x5cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel dengan jaringan sekitar (dapat digerakan), dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di sekitar benjolan. 6. Pada pemeriksaan auskultasi kelenjar tiroid, ditemukan bruit tiroid. 7. Pemeriksaan a.carotis, pada pasien tidak terlihat, berdenyut, pada perabaan arteri carotis teraba normal. 8. Nilai JVP yang didapatkan 5+2 cmH20 (cm air) 9. Trakea berbentuk lurus, berada ditengah tidak ada deviasi., tidak ada denyutan.

13

Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung, silahkan ibu buka bajunya, duduk dan nanti berbaring lagi. Saya akan cuci tangan terlebih dahulu ya, Bu. Jika selama pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu. Bisa kita mulai pak pemeriksaannya? 3. Pemeriksaan Thoraks 3.1 Inspeksi 3.1.1. Inspeksi dari depan, samping dan belakang Depan Samping Belakang 3.1.2 Inspeksi dinding dada Kulit Sternum Costae Sela iga/ICS Pulsasi Pulsasi cordis 3.1.3 Inspeksi gerakan dada saat pemapasan Gerakan napas Tipe pernapasan Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada yang tertinggal Thoracoabdominal ictus Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis. Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/ roseola spot Tidak tampak efloresensi yang bermakna. Tidak tampak dilatasi vena Bentuk normal mendatar, tidak menonjol/ cekung Normal, tidak terlalu vertikal/ horizontal Normal tidak melebar/ menyempit/ retraksi Tidak tampak adanya pulsasi abnormal Tidak tampak jelas Bentuk thoraks normal simetris Pada potongan melintang berbentuk elips/oval Perbandingan diameter anterior posterior dan diameter lateral 5:7 Tidak tampak adanya kifosis atau lordosis Tidak tampak adanya skolisosis atau gibus

3.1.4 Inspeksi buah dada

14

Massa/ benjolan Aerola mammae Papilla mammae Kulit sekitar mammae 3.2 Palpasi

Tidak tampak Sepasang, simetris, warna kecoklatan Sepasang, simetris, tidak retraksi, tidak mengeluarkan sekret Kulit sekitar tidak kemerahan/ tidak seperti kulit jeruk

1. Palpasi untuk membandingkan gerakan napas kanan-kiri Pada pasien, pergerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal 2. Palpasi unruk menilai vocal fremitus Pada pasien didapatkan vocal fremitus simetris, sama kuat, kanan kiri dada punggung 3. Palpasi untuk menentukan ictus cordis Pada pasien didapatkan ictus cordis setinggi ICS V 1 atau 2 cm medial linea midclavicularis kiri 4. Palpasi untuk menilai ada tidaknya thrill pada 4 area katup jantung pada pasien tidak teraba adanya thrill di 4 area katup jantung 5. Palpasi untuk menilai sudut angulus subcostae Pada pasien besar sudut angulus sub costae adalah 80 (N=70-90) 3.3. Perkusi 1. Perkusi sistematis dari atas ke bawah untuk membandingkan hemithoraks kanan dan kiri. Pada perkusi hemithoraks pasien didapatkan suara sonor 2. Menentukan batas paru dan hepar serta peranjakan Pada pasien didapatkan batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis kanan dengan suara redup. Pada pasien didapatkan peranjakan 2 jari pemeriksa 3. Menentukan batas paru dan jantung kanan Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kanan berada setinggi ICS 3-5 garis sternalis kanan dengan suara redup 4. Batas paru dan lambung pada pasien didapatkan batas paru dan lambung setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior dengan suara timpani 5. batas paru dan jantung kiri Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1 atau 2 cm medial line midclavicularis kiri dengan suara redup 6. Batas atas jantung Pada pasien didapatkan batas jantung atas setinggi ICS 3 line a parasternalis kiri dengan suara redup 7. Margin of isthmus kronig Pada pasien didapatkan margin of isthmus kronig kanan kiri 3 jari pemeriksa dengan suara redup

15

8. Perkusi punggung pada pasien hemithoraks kanan kiri didapatkan suara sonor 3.4 Auskultasi 3.4.1 Auskultasi paru pada pasien didapatkan : 1. Suara napas trankheal dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi =1 :3 2. Suara napas bronchial dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 1 :2 3. Suara napas subbronchial dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 1 : 1 4. Suara napas vesikuler dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 3 : 1 (Pada hemithoraks kanan dan kiri dada dan punggung) 3.4.2 Auskultasi jantung Pada pasien didapatkan hasil auskultasi pada ke 4 katup jantung : 1. BJ I dan II normal 2. B J I lebih keras di mitral dan tricuspid 3. B J II lebih keras di aorta dan pulmonal 4. Tidak ada split, bunyi jantung tambahan III & IV, opening snap, ejection sound dan sistolik click 5. Tidak terdengar adanya bising, jika ada tentukan punctum 6. Irama jantung teratur 7. Frekuensi 110 kali/menit

4. Pemeriksaan Abdomen Persiapan Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan perut, silahkan Ibu duduk dan buka bajunya, beltnya dilepas, celananya aga diturunkan agar perutnya terlihat. Silahkan berbaring Bu, lututnya ditekuk ya pakBu, sudah makan, minum, BAB, BAK? Jika selama pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu. Bisa kita mulai Bu pemeriksaannya? 4.1 Inspeksi

16

4.1.2 Inspeksi bentuk abdomen, Bentuk normal, mendatar simetris. Tidak terdapat adanya perut yang buncit atau skafoid atau shagging of the planks 4.1.3 Inspeksi dinding perut dan umbilikus Kulit Umbilicus Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/roseola spot Tidak tampak eflouresensi yang bermakna Tidak tampak dilatasi vena, jika ada tentukan arahnya Bentuk normal tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus+hernia umbilicalis 4.1.4 Inspeksi gerakan perut saat pernapasan Gerakan napas Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal

Mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi 4.15 Inspeksi gerakan peristaltic tidak tampak peristaltic usus 4.2 Auskultasi 1. Auskultasi untuk mendengarkan bising usus di 9 regio (1 menit). Bising usus pada pasien11 kali/menit (Normal =l-3 kali/menit). Pada pasien ditemukan bising usus meningkat. 2. Auskultasi untuk mendengarkan venous hum di regio hipocondrium dextra dan sekitar umbilicus 4.3 Perkusi 1. Perkusi orientasi pada 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani 2. Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midclav kanan dengan suara pekak 3. Batas atas hepar setinggi ICS 5 garis midclav kanan dengan suara redup 4. Shifting dullness negatif. 4.3 Palpasi 1. Palpasi superficial secara menyeluruh didapatkan dinding abdomen supel, tidak teraba massa/benjolan, tidak ada retraksi/rigiditas/defence muscular, turgor kulit baik 2. Palpasi untuk menilai ada tidaknya nyeri lepas dan tekan di 4 kuadran Pada pasien tidak didapatkan adanya nyeri tekan/lepas

17

3. Palpasi hepar Pada pasien tidak teraba adanya pembesaran hepar 4. Palpasi vessica fellea Pada pasien tidak teraba Vesica Felea dan Murphy sign (-) 5. Palpasi lien Pada pasien tidak teraba adanya pembesaran lien, 6. Palpasi ginjal pada pasien tidak teraba massa bulat yang membesar ballottement 7. Pemeriksaan ascites dengan teknik undulasi, pada pasien undulasi negatif (-) karena tidak terasa adanya gelombang/getaran cairan 5. Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah 5.1 Inspeksi Lengan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lengan simetris, proporsi ukuran lengan sesuai dengan ukuran tubuh, tidak ada deformitas Kulit sawo matang, tidak pucat, ikterik ataupun sianosis. Tidak ada efloresensi yang bermakna. Rambut berwarna hitam, tipis dan tersebar merata Jari lengkap, simetris dan tidak cacat Kuku tidak pucat, ikterik dan sianosis serta tidak ada kelainan seperti koilonychia dan splinter hemoragik Telapak tangan tidak ikterik, tidak eritema. Tidak ada oedem pada pungung tangan, tidak terlihat pembengkakan sendi ataupun atrofi Terlihat adanya gerakan involunter seperti tremor Kekuatan otot lengan baik Koordinasi gerak pasien baik

5.2 Palpasi Lengan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Suhu lengan pasien hangat dan akral hangat Kelembapan pasien teraba lembab akibat hiperhidrosis dan tidak ada rasa nyeri penekanan Tidak ada atrofi otot Tidak terlihat kelemahan otot pada pasien Terdapat tremor pada pasien (pemeriksaan dengan meletakan kertas di atas punggung tangan) Tidak ada flapping tremor

18

7.

Refleks biseps dan triseps positif

5.3 Inspeksi Tungkai 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tungkai simetris, proporsi ukuran tungkai sesuai dengan ukuran tubuh, tidak ada deformitas Kulit sawo matang, tidak pucat, ikterik ataupun sianosis. Tidak ada efloresensi yang bermakna. Rambut berwarna hitam, tipis dan tersebar merata Jari lengkap, simetris dan tidak cacat Kuku tidak pucat, ikterik dan sianosis serta tidak ada kelainan seperti koilonychia dan splinter hemoragik Telapak kaki tidak ikterik, tidak eritema, tidak terdapat ulkus, kavus ayau kalus. Tidak ada oedem pada pungung kaki, tidak terlihat pembengkakan sendi ataupun atrofi 7. 8. Kekuatan otot kaki baik Koordinasi gerak pasien baik

5.4 Palpasi Tungkai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Suhu tungkai pasien hangat dan akral hangat Kelembapan teraba lembab akibat hiperhidrosis dan tidak ada rasa nyeri penekanan Tidak ada atrofi otot Tidak terlihat kelemahan otot pada pasien Refleks patella dan achilles Refleks patologis (Babinsky, Chaddok, Gordon, Openheim) negatif Tanda rangsang meningeal (Brudzinsky II, kernig dan laseq) negatif

19

20

3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Menurun Meningkat Meningkat Nilai normal 2-5,4 IU/ml < 2mg/ml < 4,5ug/dl Penjelasan :

Hipertiroid Laboratorium TSH T3 bebas T4 bebas Pemeriksaan Lain : 1. Scanning tiroid 2. USG tiroid 3. Biopsi Nodul

Oleh karenasifatTSH yang sangat sensitive dan spesifik dalam rangka mendeteksi jumlahnya dalam darah, maka TSH dapat digunakan sebagai marker dalam mendeteksi fungsi hormone tiroid. Selain itu, kadar TSH juga berespon secara dinamik apabila adanya perubahan terhadap kadar T4 dan T3. Oleh sebab itu, kadar TSH menjadi marker utama dalam rangka menentukan nilai hormone tiroid yang berkurang, normal, maupun meningkat (Harrison, 2004). Penemuan tentang nilai TSH yang abnormal haruslah diikuti dengan pengukuran nilai hormone tiroid dalam darah bagi memastikan lagi diagnosis hipertiroidisme (TSH yang rendah) dan hipotiroidisme (TSH yang tinggi). Pemeriksaan dengan menggunakan radioimmunoassay dapat dilakukan bagi mendeteksi kadar T3 dan T4 darah. T3 dan T4 berikatan dengan protein dan terdapat banyak factor yang dapat mempengaruhi kadar hormone tersebut (penggunaan obat-obatan tertentu, penyakit tertentu serta factor genetik). Oleh itu, adalah perlu untuk mengukur nilai hormone tersebut dalam kondisi bebas atau tanpa terikat oleh protein Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan dalam rangka tujuan membantu dalam penegakan diagnosis penyakit tiroid noduler, sebagai akibat melengkapi kekurangan pada pemeriksaan fisik dan memperbaiki tehnologi ultrasonografi. Dengan menggunakan instrument 10MHz, resolusi yang optimum serta qualitas foto yang baik, nodul dan kista yang berukuran 3mm dapat dideteksi oleh USG tersebut. Selain sebagai alat mendeteksi nodule, USG juga dapat digunakan sebagai alat bagi memonitor perkembangan ukuran nodule, mengarah biopsy FNAB, serta membantu dalam melakukan aspirasi lesi kistik. USG juga dapat membantu dalam mengevaluasi adnya rekuren dari kanker tiroid, termasuk derajat metastases sel-sel ganas melalui kelenjar getah bening di servikal (Harrison, 2004).

21

22

23