FORMULIR PENDAFTARAN SAYEMBARA MENULIS KISAH INSPIRATIF

KARYA PELANGI
Judul Karya Nama Pena Kategori A. IDENTITAS PENULIS Nama Asli : : : : : : : : : Nama dan Tempat Tahun Kelulusan No. Identitas (KTP/SIM) Tempat/Tanggal Lahir Alamat No. Telp / HP Pekerjaan Email Twitter Facebook Riwayat Pendidikan N o : : : :

Tingkat Pendidikan

KOLABORASI KARYA UNTUK CINTA LUAR BIASA

Riwayat Pekerjaan N o Pekerjaan

: Nama dan Tempat Tahun

Riwayat Organisasi (*Jika ada) : N o Jabatan Organisasi Periode

RIWAYAT KEPENULISAN (*Jika ada) : N o Judul Tulisan Tahun

KOLABORASI KARYA UNTUK CINTA LUAR BIASA

B. IDENTITAS SAHABAT PENYADANG DISABILITAS

* Bagi sahabat penyandang disabilitas yang dituliskan kisahnya.

Nama

Asli

: : : : : : : : : Nama dan Tempat Tahun Kelulusan

No. Identitas (KTP/SIM) Tempat/Tanggal Lahir Alamat No. Telp / HP Pekerjaan Email Twitter Facebook Riwayat Pendidikan N o :

Tingkat Pendidikan

Riwayat Pekerjaan N o Pekerjaan

: Nama dan Tempat Tahun

Riwayat Organisasi (*Jika ada) : N o Jabatan Organisasi Periode

KOLABORASI KARYA UNTUK CINTA LUAR BIASA

RIWAYAT KEPENULISAN (*Jika ada) : N o Judul Tulisan Tahun

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA SAYEMBARA MENULIS KISAH INSPIRATIF

KARYA PELANGI
KOLABORASI KARYA UNTUK CINTA LUAR BIASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. Identitas Judul Karya Kategori Menyatakan bahwa : 1. Naskah esai yang disertakan dalam Lomba Menulis Kisah Inspiratif PELANGI yang diselenggarakan oleh Perpustakaan ACI Solo, IDCC, dan Penerbit Seleksa Intermedia, belum pernah diterbitkan di media mana pun (baik cetak maupun online). Naskah ini merupakan hasil karya saya sendiri (orisinal), bukan merupakan hasil jiplakan maupun saduran dari karya orang lain. Naskah diambil dari kisah nyata, bukan merupakan karya fiksi. Jika pada kemudian hari terbukti bahwa naskah yang saya buat merupakan hasil jiplakan maupun saduran dari karya orang lain, persoalan hukum yang muncul sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai penulis. Jika naskah saya terpilih sebagai salah satu pemenang dalam sayembara ini, saya bersedia naskah saya diedit, direvisi, dan diterbitkan oleh Penerbit Seleksa Intermedia : : : :

2. 3. 4.

5.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

........................., ............................................. 2013

(............................................) Nama Lengkap

KOLABORASI KARYA UNTUK CINTA LUAR BIASA