LOW BACK PAIN et causa HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Oleh :

Rita Herawany 110 208 052

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. B Usia : 69 thn Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Status marital : Menikah Pekerjaan : Petani Suku : Bugis Alamat : Beru, Soppeng MRS : tanggal 26 November 2012

ANAMNESA
Keluhan utama: Nyeri punggung bawah dan tungkai kiri Anamnesa terpimpin: Dialami sejak 20 hari lalu, diawali dari punggung bawah kemudian menjalar ke panggul dan tungkai kiri. Nyeri dirasakan seperti tertarik dan tertusuk-tusuk, makin memberat dalam 1 minggu terakhir. Nyeri bertambah terutama jika berdiri dan duduk lama (lebih dari 10 menit), atau membungkuk setelah dalam keadaan berdiri. Nyeri berkurang jika pasien berbaring. Tidak ada gangguan buang air kecil maupun buang air besar. Tidak ada riwayat trauma tulang belakang Terdapat riwayat sering angkat berat

Pemeriksaan Fisik
Status Internis Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu : Sakit sedang : Composmentis : 130/90 mmHg : 78x/mnt : 20x/mnt : 37 C

Kepala-Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : Hepar dan limpa tidak teraba

 Status Neurologis
Subyektif : Nyeri punggung bawah menjalar ke panggul dan tungkai kiri (Vas 5-6) Obyektif : - GCS : E4M6V5 - RM KK : (-), KS -/- FKL : dbn - Nn.Cr : Pupil bundar, isokor, 2,5 mm/2,5 mm RCL +/+, RCTL +/+ Nn.Cr. Lain : dbn

Anggota Gerak Atas (Lengan)

Kanan Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Tropik Refleks Biceps Triceps Hoffmann Tromner Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Perasaan diskriminasi Perasaan lokalis N 5 N N N Kiri N 5 N N N -

N N N N

N N N N

Anggota Gerak Bawah (Kaki)

Kanan Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Tropik Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Clonus paha Clonus kaki Patrick Laseque Kernigs Sign N 5 N Kiri N 4 N -

+ -

Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Perasaan diskrim Perasaan lokalis

 Laseque : -/+ Patrick : -/ Kontra patrick : -/ SSO: BAK: dbn BAB: dbn

Pemeriksaan Penunjang
WBC RBC HGB HCT PLT GDS : 13.040 : 5,71.106 : 17,2 gr/dl : 49,9 % : 203.000/mm3 : 100 gr/dl LED : 15 Ureum : 43 gr/dl Creatinin : 1,12 gr/dl Kol. total : 233 mmol/L Kol. LDL : 164,1 mmol/L

Radiologis
Foto Lumbosacral AP/Lat (26/11/2012): Kesan:
Spondylosis thoracolumbalis

MRI Lumbosacral (28/11/2012):

Diagnosa
Diagnosa Klinis:
Low Back Pain + Ischialgia Sinistra

Diagnosa Topis :
Discus intervertebralis L2, L3, L4, L5 dan S1

Diagnosa Etiologi:
Hernia nucleus pulposus grade III

Penatalaksanaan dan Prognosa

Penatalaksanaan IVFD RL 20 tts/mnt Ketorolac 1 amp/12 jam/IV Ranitidin 1 amp/12 jam/IV Kalmeco 1 amp/24 jam/IV Simvastatin 20 mg 1x1 (malam) Prognosis Dubia et Bonam Konsul ke bagian bedah saraf (3-12-2012) : Dilakukan stabilisasi posterior dan laminektomi

Stabilisasi posterior

Tampak plate dan screws terpasang baik pada CV. L2-5

FOLLOW UP
Tanggal Hari Perawatan Subjektif 26/11/2012 03/12/2012 (Pre-op) Nyeri punggung bawah berkurang (vas 2-3) 18/12/2012 Nyeri punggung bawah + nyeri tungkai kiri (vas 5-6) KU: baik, Nyeri punggung bawah (vas 1-2), bisa berdiri & berjalan lama) CM, TD: 120/70 mmHg; N: 64x/mnt; RR: 14x/mnt Laseq test -/-,

Objektif

CM, TD: 130/90 mmHg; N: 78x/mnt; RR: 20x/mnt Laseq test -/+ Kernig Sign -/-, Patrick test -/Kon Patrick test -/-

CM, TD: 130/70 mmHg; N: 84 x/mnt; RR: 24 x/mnt Laseq test -/+

Assesment

Low back pain + ischialgia S ec. Susp. HNP

HNP Grade III

HNP grade III (post op hari XIII)

Planning

IVFD RL 20tpm Ketorolac 1 amp/12 jam/IV, Ranitidin 1 amp/12 jam/IV, Kalmeco 1 amp/24 jam/IV,

Terapi idem + Simvastatin 20 mg 0-0-1 Divask 5 mg 1-0-0

Cefixime 2x200 mg, As.Mefenamat 3x500 mg, Kalmeco 2x1 tab, Ranitidin 2x1 tab, simvastatin 20 mg 1x1, Divask 5 mg 1x1 tab. Fisioterapi

Pemeriksaan Penunjang

DR, ureum, kreatinin, GDS, asam urat, foto lumbosakral, MRI lumbosakral.

DISKUSI

 Nyeri punggung bawah (LBP) gejala paling sering timbul di masyarakat. Nyeri bervariasi dari ringan-berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Low Back Pain nyeri yang dirasakan pada daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain. Salah satu penyebab LBP adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, dan hilangnya control bladder dan bowel. Pada kasus ini ditegakkan diagnosa HNP grade III berdasarkan pemeriksaan fisis dan penunjang.

ANATOMI
Diantara tulang vertebra discus intervertebralis shock-absorbing pad. Setiap discus : annulus fibrosus + nucleus pulposus. Serabut saraf keluar dari kanalis spinal melalui celah antara vertebra dan discus. Discus yang abnormal menekan kanalis spinal maupun serabut saraf Nyeri

DEFINISI HNP

HNP (slipped disc) terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus. HNP : lumbalis (70-90 %) L 4-5 dan L5-S1, servikalis 10%, thorax 1%. Titik terlemah discus :posterolateral (49%), posterocentral 8%, lateral <10%, intraosseous (schmorl node) 14%. Insiden HNP : merata diseluruh dunia, tidak tergantung ras, resiko wanita:pria=sama. Usia <40 tahun jarang menimbulkan keluhan, dan usia >40 tahun degenerative disk disease.

FAKTOR RESIKO
Faktor risiko fisiologis: usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (kurvatura > 80), spondilitis, osteoporosis. Faktor risiko lingkungan: duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir, olahraga (golf, tennis, senam dan sepak bola), terlalu sering angkat berat. Risiko psikososial HNP: ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stress.

PATOGENESIS

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan.

degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya menonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

 Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:
arah anterior: nyeri. arah dorsal medial: penekanan medulla spinalis gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, gangguan miksi dan defekasi. arah lateral atau dorsal lateral: tertekannya radiks saraf tepi neuralgia radikuler. ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral nodus Schmorl.

MANIFESTASI KLINIS
Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain: nyeri punggung bawah yang berat nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun mengedan. numbness pada ektremitas inferior Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi Spasme otot

Manifestasi Klinis (Lokasi)

DIAGNOSA
Anamnesa Kapan mulai sakit, sebelumnya? diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-hari? trauma? letak nyeri? penjalaran? sifat nyeri? nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu? Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? gangguan miksi dan defekasi?

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Cara berjalan, berdiri, duduk Daerah punggung. lurus tidaknya, lordosis, jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus? Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)

 Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan motorik Pemeriksaan reflek

 Tes-tes. Tes lasegue (straight leg-raising) Crossed lasegue Tes kernig Patrick sign (FABERE sign) Chin chest maneuver

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Radiologi
Foto Lumbosacral. Spine MRI maupun spine CT Myelogram

DIAGNOSIS BANDING
Disease or condition Back strain Patient age (years) 20 to 40 Location of pain Low back, buttock, posterior thigh Low back to lower leg Quality of pain Ache, spasm Aggravating or relieving faktors Increased with activity or bending Decreased with standing; increased with bending or sitting Increased with walking, especially up an incline; decreased with sitting Increased with activity or bending Signs Local tenderness, limited spinal motion Positive straight leg raise test, weakness, asymmetric reflexes Mild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the lumbar curve, palpable "step off" (defect between spinous processes), tight hamstrings Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion May have localized tenderness, neurologic signs or fever Acute disc herniation 30 to 50 Sharp, shooting or burning pain, paresthesia in leg

Osteoarthritis or spinal stenosis

>50

Low back to lower leg; often bilateral

Ache, shooting pain, "pins and needles" sensation

Spondylolisthesis

Any age

Back, posterior thigh

Ache

Ankylosing spondylitis

15 to 40

Sacroiliac joints, lumbar spine

Ache

Morning stiffness

Infection

Any age

Lumbar spine, sacrum

Sharp pain, ache

Varies

Malignancy

>50

Affected bone(s)

Dull ache, throbbing pain; slowly progressive

Increased with recumbency or cough

Penatalaksanaan
Perawatan farmakologi
Pemberian obat analgesik Obat-obatan NSAID Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)

Perawatan non farmakologi

 Pembedahan Discectomy. Membuang sebagian ataupun keseluruhan intervertebral dics. Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf. Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.

 Perubahan gaya hidup

Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. Menurunkan berat badan

Rehabilitasi
Pemanasan. Traksi TENS, electrical stimulation. latihan secara bertahap. korset lumbal Berenang.

PROGNOSIS
80 sampai 90% membaik sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. sebagian kecil berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

PENCEGAHAN
Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

Aktivitas Sehari-hari penyebab LBP