STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi

kasus: SMF PENYAKIT THT RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN, JAKARTA

Nama Nim

: WignyoWicaksono : 11-2011-229

TandaTangan

DrPembimbing/Penguji :dr.Elly Simangunsong, Sp.THT-KL IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Ny.T : 26 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama Pendidikan : Islam : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl.Petojo Binatu RT 1/RW 2

Status Menikah : Menikah

ANAMNESA Diambil secara Keluhan utama : Autoanamnesis 8 Agustus 2013 jam: 12.30 WIB : telinga kanan keluar darah dan cairan 23 minggu SMRS

Keluhan tambahan : demam dan pilek 1 minggu Riwayat Perjalanan Penyakit (RPS): Pasien datang dengan keluhan di telinga kanannya keluar darah dan cairan sejak 3 hari SMRS, sebelumnya pasien mengaku sudah pilek dan demam sejak 1 minggu lalu dan pasien minum obat warung tapi tidak kunjung membaik. Lalu pasien memeriksakan diri ke puskesmas dan mendapat obat dari puskesmas. Setelah meminum obat dari puskesmas dari kuping kanan pasien keluar

darah dan cairan, pasien juga mengeluhkan kuping kanannya seperti ada cairan dan berdengung. Pasien juga sering merasa ada lendir yang tertelan lewat tenggorokan dari hidungnya, nyeri saat menelan tidak dirasakan. Pasien tidak mempunyai riwayat pernah keluar air dari kuping kanannya dulu baru kali ini kuping kanannya mengeluarkan cairan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Pasien mengaku dulu pernah keluar cairan dari kuping kirinya setelah berenang riwayat asma dan alergi disangkal, riwayat, trauma, pernah kemasukan air dulu waktu berenang Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Pasien menyatakan tidak ada riwayat alergi maupun asma dalam keluarganya. PEMERIKSAAN FISIK Status General Keadaan umum Kesadaran Status Gizi Nadi Tensi Suhu RR : tampak sakit ringan : compos mentis : cukup : 85 x/menit : 110/70 mmHg : 37,0 0 C : 22 x/menit

Kepala dan Leher Kepala Wajah : normocephali : simetris

Leher anterior : KGB tidak teraba membesar Leher posterior: KGB tidak teraba membesar

TELINGA KANAN Bentuk daun telinga Kelainan congenital Radang, tumor Nyeri tekan tragus Penarikan daun telinga Kelainan pre, infra, retroaurikuler Region Mastoid Liang telinga normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada abses (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), benjolan (-) abses (-),nyeri tekan (-) normal, furunkel (-), jaringan granulasi (-), serumen (-), cairan (+) hiperemis (-), edema (-) Membran timpani Perforasi (+), reflek cahaya (-) Hiperemis (+) KIRI normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada abses (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), benjolan (-) abses (-), nyeri tekan (-) normal, furunkel (-), jaringan granulasi (-), serumen (+), sekret (-), darah (-), hiperemis (-), edema (-). utuh, reflek cahaya (+), Hiperemis(-), perforasi (-)

TES PENALA KANAN Rinne Weber Schwabach Penala yang dipakai normal normal Sama dengan pemeriksa 512 Hz KIRI normal normal Sama dengan pemeriksa 512 Hz

Kesan: tidak terdapat tuli konduktif ataupun sensorineural HIDUNG Bentuk Tanda peradangan : Normal : Hiperemis (+), udem (-), tumor (-),

Daerah sinus frontalis dan maksilaris Vestibulum Cavum nasi Konka inferior kanan/kiri Meatus nasi inferior kanan/kiri Konka medius kanan/kiri Meatus nasi medius kanan/kiri Septum nasi

: Tidak nyeri tekan : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-) : Lapang, polip hidung (-) : Hiperemis (-), udem (-) kanan dan kiri : Sekret (-) kanan dan kiri : Hiperemis (-), udem (-) : Sekret (-) : Normal, tidak ada deviasi.

RHINOPHARYNX Koana Septum nasi posterior : Terbuka : tidak deviasi

Muara tuba eustachius : edema(-), tidak tertutup sekret Tuba eustachius Torus tubarius Post nasal drip : edema(-), tidak tertutup sekret : edema(-) : PND (+)

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI Sinus frontalis kanan, grade Sinus frontalis kiri, grade : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Sinus maxillaris kanan, grade : Tidak dilakukan Sinus maxillaris kiri, grade : Tidak dilakukan

TENGGOROK FARING Dinding faring : Hiperemis (+), granul (-), post nasal drip (+) Arcus Tonsil Uvula Gigi : Hiperemis (+) : T1-T1 tenang, hiperemis (-), kripta (+), melebar (-), dentritus (-). : Bentuk normal, letak ditengah, hiperemis (-) : Semua gigi dalam batas normal

LARING Epiglotis Plica aryepiglotis Arytenoids Ventricular band Pita suara Rima glotis Cincin, trakea Sinus piriformis : tidak dilakukan. : tidak dilakukan. : tidak dilakukan. : tidak dilakukan. : tidak dilakukan. : tidak dilakukan. : tidak dilakukan. : tidak dilakukan.

Kelenjar limfe submandibula dan cervical : tidak dilakukan.

RESUME Dari anamnesa didapatkan keluhan : Pasien datang dengan keluhan di telinga kanannya keluar darah dan cairan sejak 3 hari SMRS, disertai pilek dan demam sejak 1 minggu lalu, pasien sudah minum obat warung tapi tidak sembuh. Pasien datang ke puskesmas dan mendapat obat dari puskesmas, setelah meminum obat dari puskesmas kuping kanan pasien keluar darah dan cairan, pasien juga mengeluhkan kuping kanannya seperti ada cairan dan berdengung. Pasien tidak merasa nyeri saat menelan, tp pasien merasa ada lendir yang tertelan lewat tenggorokan dari hidungnya. Pasien tidak mempunyai riwayat pernah keluar air dari kuping kanannya dulu baru kali ini kuping kanannya mengeluarkan cairan Dari pemeriksaan fisik didapatkan ada : Telinga kanan Nyeri tekan tragus (-), liang telinga normal, hiperemis (-) , udem (-), cairan (+), serumen (-). Membran timpani perforasi, reflek cahaya (-) Telinga kiri Nyeri tekan tragus (-), Liang telinga normal, hiperemis (-) , udem (-), sekret (-), serumen (+), darah (-). Membran timpani utuh, reflek cahaya positif

Hidung Hiperemis, sekret (-), nyeri tekan (-), deviasi septum (-) Tenggorok Hiperemis, Post nasal drop (+) arcus faring hiperemis, tonsil tidak membesar, simetris

WORKING DIAGNOSIS Otitis media akut aktif std perforasi Rhinofaringitis akut

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Otitis Media Surpurasi kronik Faringitis kronik

PROGNOSIS Quo Ad vitam : ad bonam

Quo Ad fungsionam : ad bonam Quo Ad sanationam : dubia ad malam

PENATALAKSANAAN Cefadroxil 500 mg, 3x1 selama 5 hari Ofloksasin ear drop AD 3x3 Pseudoefedrin HCL 30 mg 2x1

ANJURAN Kontrol kembali ke spesialis THT 5 hari kemudian. Jangan mengkorek-korek telinga Jangan minum es, makanan panas, pedas