Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BINA USADA BALI

Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009 Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009

Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN MENCUCI RAMBUT

Nama Mahasiswa NIM Hari/Tanggal Penguji Nilai No : : : : : Aspek Yang Dinilai 0 Tahap Pra Interaksi 1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien, termasuk kontraindikasi untuk dilakukan keramas atau perubahan posisi 2. Kaji kebutuhan perawatan diri pasien 3. Siapkan alat dan bahan : a. Handuk 2 buah b. Perlak panjang sebagai alas c. Baskom berisi air hangat d. Gayung e. Shampo f. Sisir g. Gaas dan kapas h. Ember besar i. Bengkok j. Celemek k. Hairdryer (bila ada) 4. Mencuci tangan Tahap Orientasi 5. Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta memperkenalkan diri 6. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien atau keluarga 7. Menanyakan keluhan pasien 8. Berikan kesempatan pasien atau keluarga bertanya sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja 9. Atur posisi pasien senyaman mungkin, bila pasien tidak dapat duduk, posisi tidur pasien diatur dengan posisi kepala di pinggir tempat tidur pasien 10. Jaga privacy pasien 11. Dekatkan alat pada tempat yang mudah dijangkau Skor 1

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BINA USADA BALI

Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009 Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Petugas menggunakan celemek Letakkan ember besar tepat dibawah tempat tidur daerah kepala Pasang perlak dibawah kepala dengan sisi kanan dan sisi kiri digulung sedikit mengarah ke dalam dan masukkan ujung perlak lainnya ke dalam ember 15. Tutup lubang telinga dengan kapas dan mata dengan gaas 16. Tutup dada dengan handuk sampai ke leher 17. Sisir rambut dengan rapi kemudian disiram dengan air hangat sampai merata. 18. Tuangkan shampo secukupnya pada tangan dan usapkan secara merata pada rambut pasien sampai berbusa 19. Bilas rambut dengan air hangat beberapa kali sampai tidak ada sisa shampo di rambut. 20. Angkat kepala pasien dan letakkan handuk lainnya dibawah kepala. Keringkan rambut dengan handuk tersebut (dapat menggunakan hairdryer untuk mengeringkan rambut) 21. Buka gaas penutup mata dan kapas penutup lubang telinga. Keringkan sisa air yang merembes di leher, telinga dan wajah pasien menggunakan handuk di dada. 22. Sisir rambut pasien dengan rapi dan angkat handuk dibawah kepala diganti dengan bantal. 23. Angkat handuk diatas dada pasien 24. Rapikan pasien dan posisikan pasien pada posisi nyaman 25. Merapikan alat 26. Rapikan pasien dan posisikan pasien pada posisi yang nyaman Tahap Terminasi 27. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 28. Beri reinforcement positif pada pasien 29. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat) 30. Mencuci tangan Tahap Dokumentasi 31. Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan

12. 13. 14.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BINA USADA BALI

Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009 Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Keterangan : 0 = Tidak dilakukan. 1 = Dilakukan tidak sempurna. 2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, .. Penguji

()

Jumlah nilai yang didapat NILAI = Jumlah aspek yang dinilai x 100