PROJUSTITIA VISUM ET REPERTUM Nomor : Yang

Padang, 3 Austus 2013

tangan dibawah ini adalah Rika Susanti, dokter spesialis forensik di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum ..............., dengan surat nomor........... tertanggal .........., maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga Agustus dua ribu tiga belas, pukul ........ waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 00.83.72.02, yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah :-Nama Jenis Kelamin Umur : Riche Rivaldi Syah.--------------------: Laki-laki.-----------------------------: 16 tahun.------------------------------: jl. Lubuk Bayu Timur No 4 Siteba, Kelurahan Surau Gadang, Padang.------------

bertanda

Alamat

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum
sakit sedang .-----------------------------------------

2. Korban mengaku ketika mengendarai motor korban ditabrak

oleh pelaku yang mengendarai mobil dari arah depan pasien di daerah Siteba, korban tetap sadar. Kejadian tanggal tiga Agustus dua ribu tiga belas sekitar pukul ....... ---------------------------------

3. Pada korban ditemukan :------------------------------a.

Pada dagu kiri satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan sembilan sentimeter dari sudut luar mata kiri, terdapat luka terbuka tepi tidak rata, kedua sudut tumpul, dasar luka jaringan bawah kulit, bila dirapatkan membentuk garis sepanjang tiga koma lima sentimeter disertai luka lecet warna kemerahan dengan ukuran tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -------------------------------------------

b. Pada tangan kanan sisi sebelah dalam tepat pada pergelangan tangan terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ----------------------------

c. Pada telapak tangan kiri sisi sebelah dalam nol koma tiga sentimeter dari pergelangan tangan terdapat luka lecet berwana merah kehitaman dengan ukuran satu koma dua sentimeter kali satu sentimeter. -----------------d.
lengan bawah kiri sisi dalam, tepat pada siku terdapat dua buah luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran masing-masing dua sentimeter kali satu koma tiga sentimeter dan satu sentimeter kali satu koma lima sentimeter, disertai beberapa luka memar berwarna kemerahan dengan ukuran terbesar nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan ukuran terkecil berupa titik yang meliputi area seluas dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -------------

Pada

e. Pada jari jempol kaki kiri sisi sebelah dalam enam belas sentimeter dari pergelangan kaki terdapat dua buah luka lecet berwarna merah kehitaman dengan ukuran masing-masing nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan nol koma tiga sentimeter kali nol koma
tiga sentimeter. --------------------------------f. Tepat pada lutut kanan terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran tiga sentimeter kali dua koma lima sentmeter. --------------------------------------g. pada tungkai bawah kaki kanan sisi luar dua sentimeter di bawah lutt terdapat luka memar berwarna merah keunguan dengan ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter. --------------------------------------

4. Terhadap korban dilakukan : pembersihan dan penjahitan

luka serta diberikan pengobatan berupa antibiotik dan anti nyeri. -------------------------------------------

5. Korban dipulangkan pada tanggal tiga Agustus dua ribu

tiga belas. -----------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------Pada
laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur dua puluh tujuh tahun ini ditemukan luka terbuka pada dagu akibat kekerasan tumpul dan ditemukan luka lecet pada pergelangan tangan, siku, lutut dan jempol kaki. Cedera tersebut menyebabkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. -------------------------------------------------------

pemeriksaan

seorang

korban

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat

sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--

Padang, 3 Agustus 2013

Dokter yang tersebut di atas,

dr. Rika Susanti, Sp.F