PROJUSTITIA VISUM ET REPERTUM

Padang, 17 Juli 2013

Nomor : ............. Yang

tangan dibawah ini adalah Rika Susanti, dokter spesialis forensik di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum Kepala Kepolisian......, dengan surat nomor VER //2013/, tertanggal ......, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal enam belas Juli dua ribu tiga belas pukul enam belas lebih lima menit waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 00.83.54.80, yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah : --------------Nama Jenis Kelamin Umur : Muslim Arifin.-------------------------: Laki-laki.-----------------------------: 23 tahun.------------------------------: Komp.Pesona Inanta Blok. E No. 21 RT 004 / RW 007 Kel. Alai Parak Kopi Kecamatan Padang Utara. -----------------------------

bertanda

Alamat

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum
sakit sedang .-----------------------------------------

2.Korban

mengaku dirinya ditabrak motor ketika sedang menyebrang jalan dari arah samping kanan pasien hingga pasien terlempar sejauah dua meter dan terhempas ke jalan di daerah Simpang Alai, korban tetap sadar. Kejadian tanggal enam belas agustus dua ribu tiga belas sekitar pukul tiga sore--------------------------------

3. Pada korban ditemukan :------------------------------a.

Pada lengan bawah tangan kanan bagian dalam tujuh sentimeter dari siku, terdapat luka lecet geser dari arah luar ke dalam, dengan ukuran delapan sentimeter kali dua sentimeter---------------------------------terdapat luka lecet dengan kulit terkelupas, satu sentimeter kali satu sentimeter.-----berukuran

b. Pada lutut tungkai sebelah kanan tepat di atas lutut,

c.

Pada lutut tungkai sebelah kanan bagian luar empat sentimeter di bawah lutut, terdapat luka lecet geser dari

arah dalam ke luar, dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter----------------------

4.

Terhadap korban dilakukan : pembersihan luka dan pemberian pengobatan berupa antibiotik dan penghilang rasa nyeri------------------------------------------ribu tiga belas.-------------------------------------

5. Korban dipulangkan pada tanggal tujuh belas juli dua KESIMPULAN : ------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur dua puluh tiga tahun ini ditemukan luka lecet geser pada lengan bawah tangan kanan, lutut kanan akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut tidak menyebabkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian.-----------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--

Padang, 17 Juli 2013

Dokter yang tersebut di atas,

dr. Rika Susanti, Sp.F