MAKALAH KELOMPOK PBL BLOK 15 SKIN & INTEGUMEN

KELOMPOK B-6
Vinolia Sanam Chandra Resthu Dewanthi Andrie Yogie Putra Eka Rachmawati Vivi Kristiani Jane Camilla Dewi Debora Victoria Abraham Massie Wan Ahmad Amin Bin Wan Ali Nurul Liyana Bt Mohd Yusof Cik Normadiah Bt Said 10-2007-089 10-2007-106 10-2007-129 10-2007-138 10-2007-147 10-2007-171 10-2007-191 10-2007-201 10-2007-219 10-2007-234 10-2007-251

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA 2009
1

SKENARIO
Seorang polisi lalu lintas berumur 28 tahun datang dengan keluhan terdapat bercak di lipatan paha, terasa gatal dan panas.Hal ini sangat mengganggu tugasnya sebai polisi lalu lintas.

ANAMNESIS
Memperhatikan tingkat kebersihan dan nutrisi dari penderita. Memulai pertanyaan terbuka mengenai: perubahan warna kulit yang dirasakan pasien rasa gatal, kemerahan, nyeri atau benjolan bila ada benjolan, bagaimana ukuran, bentuk, warna dan kepekaan

Pemeriksaan kulit 1. Tipe warna kulit manusia Menanyakan pasien apakah ada perubahan warna pada kulitnya menjadi lebih gelap / tanning setelah terpapar sinar matahari? Tujuan mementukan skin phototype Bila ada perubahan warna, memperhatikan adanya hiperpigmentasi, hipopigmentasi, kemerahan, kepucatan, kebiruan, dan kekuningan warna kulit. 2. Kelembaban kulit Menentukan apakah kulit kering ( misalnya hipotiroid), normal, berkeringat atau berminyak (pada kulit berjerawat). 3. Temperatur/ suhu kulit Menentukan dengan dorsum manus atau belakang jari kita, memperhatikan suhu kulit pada daerah kemerahan.Lalu membandingkannya dengan kulit bagian tubuh lain yang dianggap normal.Adanya termometer kulita akan lebih baik.

4. Tekstur kulit Menentukan kulit kasar atau halus, dan membandingkannya dengan bagian tubuh lain yang dianggap normal. 5. Turgor / ketegangan kulit Mencubit lembut dan menarik ke atas maka kulit akan terangkat.Lalu melepaskan, kecepatan pulih akan menentukan turgor seseorang. 6. Lesi kulit Adanya benjolan atau lesi kehitaman harus diselidiki lebih lanjut. Benjolan bisa berbentuk kista, lipoma, atau DD lainnya. Adanya lesi kehitaman seperti misalnya nervus pigmentosus harus diperkirakan apakah jinaka atau kemungkinan ganas seperti melanoma maligna.Ingat ABCDE untuk pemeriksaannya yaitu : Asymmetri, Border irregular, Color, Diameter, Elevation

PEMERIKSAAN FISIK dan PENUNJANG

*Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Alat : kaca pembesar, di ruangan terang Iaspeksi seluruh kulit tubuh pasien, terutama daerah yang dianggap tidak normal ( dalam kasus ini daerah inguinal ). Pada inspeksi diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran penyebaran, batas, dan efloresesnsi khusus. Bila terdapat kemerahan, ada 3 kemungkinan, eritema, purpura dan talangiektasis. Cara membedakannya yaitu dengan ditekan dengan jari dan digeser. Pada eritema warna kemerahan akan hilang dan warna tersebut akan kembali pada saat jari dilepaskan karena terjadi vasodilatasi kapiler.Sebaliknya pada purpura tidak menghilang sebab terjadi perdarahan di kulit, demikian pula pada talangiektasis akibat pelebaran kapiler yang menetap.

Diaskopi : menekan dengan benda transparan ( diaskop ) pada tempat kemerahan tersebut. Diaskopi positif bila warna merah menghilang ( eritema ), dan negatif bila warna merah tidak menghilang ( purpura atau talangiektasis ) Palpasi Memperhatikan adanya tanda-tanda radang akut ( dolor, kalor, fungsiolaesa), ada tidaknya indurasi, fluktuasi, dan pembesaran kelenjar regional maupun generalisata. Pada tinea kruris, bahan untuk pemeriksaan jamur sebaiknya diambil dengan mengerok tepi lesi yang meninggi atau aktif. Khusus untuk lesi yang berbentuk lenting-lenting, seluruh atapnya harus diambil untuk bahan pemeriksaan. Pemeriksaan mikroskopik (dengan menggunakan mikroskop) secara langsung menunjukkan artrospora (hifa yang bercabang) yang khas pada infeksi dermatofita.

*Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Langsung

Sediaan dari bahan kerokan (kulit, rambut dan kuku) dengan larutan KOH 10-30% atau pewamaan Gram. Denganpemeriksaan mikroskopis akan terlihat elemen jamur dalam bentuk hipa panjang, spora dan artrospora. 2) Pembiakan Tujuan pemeriksaan cara ini untuk mengetahui spesies jamur penyebab, dilakukan bila perlu. Bahan sediaan kerokan ditanam dalam agar Sabouroud dekstrose; untuk mencegah pertumbuhan bakteri dapat ditambahkan antibiotika (misalnya khloramfenikol) ke dalam media tersebut. Perbenihan dieramkan pads suhu 24 - 30C. Pembacaan dilakukan dalam waktu 1 - 3 minggu. Koloni yang tumbuh diperhatikan mengenai wama, bentuk, permukaan dan ada atau tidaknya hipa. 3) Histopatologik Untuk menegakkan diagnosis dermatofitosis, tidak bermakna.

4) Serologik, Tes tempel, Imunofloresensi Pemeriksaan cara ini tidak bermanfaat untuk dermatofitosis Imunofloresensi menggunakan lampu Woods yang positif berwarna kehijauan. 5) Darah dan Urin Pemeriksaan darah tidak berguna untuk diagnosis infeksi jamur superfisial, tapi pada infeksi subkutaneus dan sistemik. Contoh : biakan, Antibodi ( histoplasmosis, coccidiodomycosis) dan Antigen (criptococcosis, aspergillus, candidosis, histoplasmosis )

DIAGNOSIS KERJA
Tinea Kruris Sinonim : Eczema marginatum, gym itch, hobby itch, jock itch, ringworm of the groin, tinea inguinalis Tinea Kruris adalah dermatofitosis yang mengenai paha atas bagian tengah, daerah inguinal, pubis, perineum, dan daerah perianal. Dermatifitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut dan kuku yang disebabkan golongan jamur dermatofita. Tinea adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya lapisan teratas pada kulit pada epidermis, rambut, dan kuku, yang disebabkan golongan jamur dermatofita (jamur yang menyerang kulit). Tinea kruris sendiri merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh jamur pada daerah genitokrural (selangkangan), sekitar anus, bokong dan kadang-kadang sampai perut bagian bawah

DIAGNOSIS BANDING
*Dermatitis seboroik

Dermatitis seboroik adalah penyakit umum, tidak panas, ruam pada wajah, kulit kepala dan area lain.Penyakit ini terutama menyerang kulit berminyak.Orang Amerika menyebutnya ekzema. Dermatitis seboroik dapat timbul pada usia pasca pubertas. Pada kulit kepala, penyakit ini menyebabkan ruam merah muda yang kering.Dermatitis seboroik biasanya jg menyerang alis mata ( blepharitis ). Terkadang penyakit ini menyerang lipatan kulit seperti ketiak dan inguinal, sela dada atau punngung atas.Terkadang ruam merahnya pun berbentuk anular yang bisa disertai gatal yang semaik hari smaikin akut. Etiologi Malassezia ( Pityrosporum ovale)

*Psoriasis Psoriasis

Psoriasis ialah penyakit yang bersifat kronis dan residif, ditandai denagn adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapislapis dan transparan disertai fenomena tetesan lilin dan Auspitz Etiologi Belum diketahui Manifestasi Klinis Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi dengan skuama di atasnya. Eritema berbatas tegas dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang ditengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapislapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz danKobner (isomorfik). Kedua fenomena yang disebut lebih dahulu dianggap khas, sedangkan yang terakhir tak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis.

*Kandidiasis
Kandidosis adalah penyakit jamur, yang besifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya Candida albicans dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis. Sinonim : kandidiasis, kandidosis, moniliasis. Kandidiasis kutis terdiri dari : 1. Lokalisata : daerah intertriginosa , daerah perianal 2. Generalisata 3. Paronikia dan onikomikosis 4. Kandidosis kutis granulomatosa Kandidosis intertriginosa Lesi di daerah lipat ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan dan kaki, glans penis, dan umbilikus berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah dan eritematosa.

*Eritrasma

Wood's light fluorescence

Eritrasma adalah infeksi pada lapisan kulit paling atas yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium minutissimum. Etiologi Bakteri Corynebacterium minutissimum. Eritrasma banyak menyerang dewasa dan penderita diabetes; paling banyak ditemukan di daerah tropik. Manifestasi Klinis Sering ditemukan di daerah dimana kulit bersentuhan dengan kulit, misalnya di bawah payudara dan ketiak, sela-sela jari kaki dan daerah kelamin (terutama pada pria, dimana skrotum menyentuh paha). Infeksi menyebabkan terbentuknya bercak-bercak pink dengan bentuk yang tidak beraturan, yang kemudian akan berubah menjadi sisik-sisik halus berwarna coklat. Pada beberapa penderita, infeksi menyebar ke batang tubuh dan daerah anus. Bisa timbul rasa gatal yang sifatnya ringan. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Bakteri akan memancarkan sinar merah jika disinari dengan lampu Wood (sinar ultraviolet). Bakteri juga bisa dibiakkan dari contoh kulit yang terinfeksi.

*Pitiriasis rosea :

Penyakit kulit ini dimulai dengan lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus, disusul lesi-lesi yang lebih kecil di badan, lengan, dan paha atas yang tersusun sesuai lipatan kulit, biasanya menyembuh dalam waktu 3-8 minggu. Etiologi Belum pasti Manifestasi klinik Pada umumnya tidak terdapat gejala konstitusi. Sebagian pasien mengeluh gatal ringan. Pitiriasis berarti skuama halus. Penyakit dimulai dengan lesi inisial (herald patch atau medallion), umumnya di badan, soliter, bentuk oval dan anular, diameter 3 cm. Lesi berupa eritema dengan skuama halus di tepi. Lesi inisial tersebut sering tidak seluruhnya eritematosa, tetapi bentuknya masih oval dan ditengahnya tampak hipopigmentasi. Lesi berikutnya timbul 4-10 hari setelah lesi inisial, ruam seperti lesi pertama dengan ukuran lebih kecil, susunan sejajar kosta dan punggung (menyerupai cemara terbalik), timbul serentak atau dalam beberapa hari. Tempat predileksinya adalah badan, lengan atas bagian proksimal, dan paha atas. Pada anak-anak dapat muncul sebagai urtika,vesikel, dan papul.

ETIOLOGI (TINEA KRURIS)

Spesies Tricophyton, Microsporum dan Epidermidis floccosum. Jamur dermatofita yang sering ditemukan pada kasus tinea kruris adalah, E.Floccosum, T. Rubrum, dan T. Mentagrophytes.

T. rubrum (most common in New Zealand) T. interdigitale T. tonsurans (very common in the USA) M. audouinii T. violaceum M. ferrugineum T. schoenleinii T. megninii T. soudanense

T. yaoundei

Zoophilic organisms include:

M. canis (originating from cats and dogs) T. equinum (originating from horses) T. erinacei (originating from hedgehogs and other animals) T. verrucosum (originating from cattle) M. nanum (originating from pigs) M. distortum (a variant of M canis).

Geophilic organisms include:

M. gypseum M. fulvum

Pria lebih sering terkena daripada wanita. Maserasi dan oklusi kulit lipat paha menyebabkan peningkatan suhu dan kelembaban kulit yang akan memudahkan infeksi. Tinea kruris biasanya timbul akibat penjalaran infeksi dari bagian tubuh lain. Penularan juga dapat terjadi melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi atau tidak langsung melalui benda yang mengandung jamur, misalnya handuk, lantai kamar mandi, tempat tidur hotel dan lain-lain.

Tinea cruris (hematoxylin and eosin stain).

10

PATOGENESIS (TINEA KRURIS)

Infeksi dimulai dengan kolonisasi hifa atau cabang-cabangnya di dalam jaringan keratin yang mati. Hifa ini menghasilkan enzim keratolitik yang berdifusi ke dalam jaringan epidermis dan menimbulkan reaksi peradangan. Pertumbuhan jamur dengan pola radial di dalam stratum korneum menyebabkan timbulnya lesi kulit sirsinar dengan batas yang jelas dan meninggi yang disebut ringworm. Tubuh memiliki flora normal terdiri dari bakteri dan jamur.beberapa di antaranya berguna bagi tubuh. Lainnya dapat berubah cepat dan menjadi pathogen.Tinea kruris banyak dijumpai pada pria dewasa.Jamur penyebabnya tumbuh dengan baik pada daerah hangat dan lembab. Agen penyebab utama tinea kruris adalah Trichophyton rubrum dan Epidermophyton floccosum, yang lebih jarang adalah spesies Trichophyton mentagrophytes dan Trichophyton verrucosum. Agen penyebab menproduksi keratinase, yang dapat menginvasi ke lapisan epidermis. Respon imun host akan mencegah invasi yang lebih dalam.Faktor risiko infeksi primer dan reinfeksi termasuk menggunakan celana ketat atau baju yang basah atau tidak layak. Internasional Tinea kruris tersebar luas di seluruh dunia tetapi terutama daerah beriklim tropis. Mortalitas / morbiditas Tidak ada angka kematian yang disebabkan tinea kruris.Yang memicu terjadinya kematian adalah likenifikasi, infeksi bakteri sekunder, dan dermatitis iritan dan dermatitis kontak alergi yang disebabkan penggunaan obat topikal. Seks Penderita tinea kruris tiga kali lebih banyak pada pria disbanding wanita. Usia Orang dewasa lebih berpotensi terinfeksi daripada anak-anak. 11

Gejala Biasanya lokasi pada daerah selangkangan atau sisi paha atas bagian dalam, dapat terjadi di kedua paha atau di salah satu paha saja. Keluhan utama adalah rasa gatal yang dapat hebat. Lesi berbatas tegas, tepi meninggi yang dapat berupa bintil-bintil kemerahan atau lenting-lenting kemerahan, atau kadang terlihat lenting-lenting yang berisi nanah. Bagian tengah menyembuh berupa daerah coklat kehitaman bersisik. Garukan terus-menerus dapat menimbulkan gambaran penebalan kulit. Buah zakar sangat jarang menunjukkan keluhan, meskipun pemeriksaan jamur dapat positif, hal yang berbeda dengan kandidiasis yang sering menunjukkan keterlibatan pada buah zakar dan penis.

MANIFESTASI KLINIK (TINEA KRURIS)

Biasanya lokasi pada daerah selangkangan atau sisi paha atas bagian dalam, dapat terjadi di kedua paha atau di salah satu paha saja. Keluhan utama adalah rasa gatal yang dapat hebat. Lesi berbatas tegas, tepi meninggi yang dapat berupa bintilbintil kemerahan atau lenting-lenting kemerahan, atau kadang terlihat lenting-lenting yang berisi nanah. Bagian tengah menyembuh berupa daerah coklat kehitaman bersisik. Garukan terus-menerus dapat menimbulkan gambaran penebalan kulit. Skrotum sangat jarang menunjukkan keluhan, meskipun pemeriksaan jamur dapat positif, hal yang berbeda dengan kandidiasis yang sering menunjukkan keterlibatan pada skrotum dan penis. Apabila kelainan menjadi menahun maka efloresensi yang nampak hanya macula yang hiperpigmentasi disertai skuamasi dan likenifikasi. Gambaran yang khas adalah lokalisasi kelainan, yakni daerah lipat paha sebelah dalam, daerah perineum dan sekitar anus. Kadang-kadang dapat meluas sampai ke gluteus, perut bagian bawah dan bahkan dapat sampai ke aksila. Keluhan yang sering timbul adalah rasa gatal pada area tubuh yang terkena dan ini amat mengganggu aktivitas sehari-hari, apalagi saat udara panas dan lembap, gatalnya akan bertambah hebat. Kelainan yang dapat timbul pada kulit dibedakan pada kurap dan kutu air. 12

Pada kurap, kelainan yang timbul : 1. bercak pada kulit berbentuk lingkaran 2. warna kemerahan, bersisik dan berbintil-bintil terutama pada lingkaran luar

Permanent change in the skin color of the area Secondary bacterial skin infections Side effects of medications

Tinea kruris dapat menjadi infeksi sekunder bila terpapar candida atau bakteri. Pada area tersebut dapat timbul liken dan hiperpigmentasi. Pengobatan yang salah dengan topikal steroid dapat mengakibatkan penyakit eksaserbasi. Meskipun pasien belum mengetahui gejala perubahan relief kulit, infeksi tetap menyebar. 1. Tinea kapitis : bila menyerang kulit kepala clan rambut 2. Tinea korporis : bila menyerang kulit tubuh yang berambut (globrous skin). 3. Tinea kruris : bila menyerang kulit lipat paha, perineum, sekitar anus dapat meluas sampai ke daerah gluteus, perot bagian bawah dan ketiak. 4. Tinea manus dan tinea pedis : Bila menyerang daerah kaki dan tangan, terutama telapaktangan dan kaki serta sela-selajari. 5. Tinea Unguium : bila menyerang kuku 6. Tinea Barbae : bila menyerang daerah dagu, jenggot, jambang dan kumis. 7. Tinea Imbrikata : bila menyerang seluruh tubuh dengan memberi gambaran klinik yang khas.

PENATALAKSANAAN
Menghilangkan faktor penunjang sangat penting, misalnya mengusahakan daerah lesi selalu kering dengan memakai baju yang menyerap keringat. Obat antijamur yang dioleskan adalah terapi pilihan untuk lesi yang terbatas dan dapat 13

dijangkau. Berbagai macam obat imidazol dan alilamin tersedia dalam beberapa formulasi. Semuanya memberikan keberhasilan terapi yang tinggi (70-100%) dan jarang ditemukan efek samping. Obat ini digunakan pagi dan sore hari selama sekurang-kurangnya 2-4 minggu. Terapi dioleskan sampai 3 cm di luar batas lesi dan diteruskan sekurang-kurangnya 2 minggu setelah lesi menyembuh. Pengobatan dengan obat yang diminum diperlukan jika lesi luas atau gagal dengan pengobatan topikal. Obat oral yang dapat digunakan adalah.

griseofulvin microsized 500-1000 mg/hari selam 2-6 minggu, meskipun beberapa pengobatan laporan menunjukkan kemungkinan kasus kebal terhadap

ketokonazol 200 mg/hari selama kurang lebih 4 minggu itrakonazol 100 mg/hari selama 2 minggu atau 200 mg/hari selama 1 minggu terbinafin 250 mg/hari selama 1-2 minggu

Mengobati atau menghilangkan sumber penularan merupakan hal penting untuk mencegah penularan jamur kembali dan penyebaran lebih lanjut kepada manusia Obat Topikal Suatu obat topikal harus memenuhi kriteria : 1) Bersifat antifungal aktif 2) Dapat berpenetrasi ke dalam kulit 3) Bekerja aktif di dalam dan di luar sel 4) Mempunyai daya tahan terhadap hasil-hasil metabolisme 5) Tidal( menimbulkan sensibilisasi ) Obat topikal ini terdiri dari : 1) Golongan Antifungal Konvensional Obat yang termasuk ini antara lain : -- Salep Whitfield -- Castelani's paint -- Asam Undesilinat Kerja obat-obat ini sebagai keratolitik, antifungal dan antibakteri. Obat-obat ini mempunyai spektum sempit, dan penggunaannya terbatas hanya untuk infeksi di kulit.

14

2) Golongan Antifungal Terbaru; antara lain : -- Tolnaftate, Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 117 Tolsildat, -- Haloprogin, -- Cyclopirox olamine, -- Naftifine, -Imidazole (miconazole, ketokonazole, clortrimazole, econazole, dtl). Obat-obat baru ini mempunyai spektrum luas dan kerjanya fungisidal. Cara pemakaian obat-obat topikal ini dilakukan dengan mengoleskan obat tersebut 1 - 2 kali sehari minimal selama 3minggu. Obat Sistemik 1) Golongan Antifungal Konvensional *Griseofulvin Telah dipakai untuk mengatasi dermatofitosis sejak 30 tahun.Obat ini berasal dari sejenis penicillium. Kerja obat ini fungistatik. Telah dilaporkan obat ini menimbulkan resistensi terhadap dermatofitosis.Pemberian pads anak-anak 10 - 20 mg/kg bb sehari, pada orang dewasa 500 - 1000 mg sehari atau 330 mg griseofulvin ultra Micronized sekali sehari. Obat ini diberikan pada waktu makan dengan diet tinggi lemak untuk mempertinggi absorbsi. 2) Golongan Antifungal Terbaru *Ketoconazole Merupakan antifungal oral pertama yang berspektrum luas untuk mengatasi dermatofitosis. Kerja obat ini fungistatik.Pemberian 200 mg sehari pads waktu makan. Lama pemberian tergantung kepada lokalisasi dermatofitosis tersebut. Dosis anal ( di atas usia 2 tahun 3,3 - 6,6 mg/kg BB sehari. Merupakan kontraindikasi untuk wanita hamil, kelainan fungsi hati dan hipersensitivitas terhadap ketoconazole. *Golongan Triazole - Itraconazole Obat ini mempunyai daya kerja spektrum luas. Pemberian 100 mg sehari selama 15 hari, efektif untuk tinea corporis dan tinea cruris. Sedang untuk infeksi palmoplantar diberikan 100 mg sehari selama 30 hari. 15

- Fluconazole Efektif untuk pengobatan terhadap dermatofitosis di kulit. - Terbinafine Obat ini analog dengan naftifine. Efek samping minimal dibandingkan dengan griseofulvin. Pemberian dengan dosis 2 x250 mg sehari.

Terapi non-medikamentosa Dapat dilakukan melalui pemakaian emollient (krim, losion, salep, minyak) yang dapat melembabkan kulit, menghindari faktor pemicu (iritan/alergen, stress, makanan), dan juga menghilangkan kebiasaan menggaruk. Diet makanan untuk mengurangi berat badan pada pasien obesitas dan memiliki tinea kruris

PROGNOSIS
Tinea kruris biasanya bereaksi sensitif terhadap pengobatan, tapi beberapa kasus butuh waktu lama.

KESIMPULAN
Bercak di lipatan paha, terasa gatal dan panas pada skenario disebabkan oleh jamur yang bermanifestasi menjadi tinea krurisdari spesies Tricophyton, Microsporum dan Epidermidis floccosum.Jamur dermatofita yang sering ditemukan pada kasus tinea kruris adalah, E.Floccosum, T. Rubrum, dan T. Mentagrophytes. Penyakit ini memiliki prognosis baik bila dengan segera dan benar dilakukan pengobatan.Pengobatan menggunakan obat antijamur sangat efektif apabila ditunjang dengan higine pribadi pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Kulit dan Kelamin. Universitas Indonesia Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Cet VIII. Media Aesculapius Parasitologi Kedokteran. Universitas Indonesia

16

Caticsuf.csufresno.edu/images history.amedd.army.mil missinglink.ucsf.edu www.lib.uiowa.edu www.umich.edu http://www.tanyadokteranda.com/artikel/2007/07/ihh-kok-jamuran http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000876.htm http://emedicine.medscape.com/article/1091806-overview http://www.totalkesehatananda.com/ringworm2.html http://www.patient.co.uk/showdoc/23068843/ http://library.med.utah.edu/kw/derm/pages/in13_7.htm http://www.dermatlas.com/derm/result.cfm?Diagnosis=180 http://dermnetnz.org/fungal/tinea-cruris.html http://www.privatehealth.co.uk/diseases/skin-disorders/tinea-cruris/ http://dermnetnz.org/fungal/fungi-general.html

17