Anda di halaman 1dari 7

Obstructive Sleep Apnea sebagai Faktor Risiko untuk Stroke dan Kematian

ABSTRAK

Latar Belakang Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa sindrom obstructive sleep apnea mungkin merupakan faktor risiko penting untuk stroke. Akan tetapi belum ditentukan apakah sindrom secara independen terkait dengan risiko stroke atau kematian setelah penyesuaian faktor-faktor risiko lain, termasuk hipertensi.

Metode Dalam penelitian observasional kohort ini, pasien yang berurutan menjalani polisomnografi lalu mengalami sebuah kejadian (stroke dan kematian) kemudian diverifikasi. Diagnosis sindrom obstructive sleep apnea ditentukan berdasarkan indeks apnea-hypopnea dengan nilai 5 (lima atau lebih peristiwa per jam), pasien dengan indeks apnea-hypopnea < 5 digunakan sebagai kelompok pembanding. Analisis proportional-hazard tersebut digunakan untuk menentukan pengaruh independen dari sindrom obstructive sleep apnea terhadap kejadian stroke atau kematian .

Hasil Di antara 1.022 pasien yang terdaftar, 697 (68 persen) memiliki sindrom obstructive sleep apnea. Pada dasarnya, rata-rata indeks apnea-hypopnea pada pasien dengan sindrom adalah 35, sebanding dengan rata-rata indeks apneahypopnea yang bernilai 2 pada kelompok pembanding. Dalam penyesuaian analisis, sindrom obstructive sleep apnea berhubungan dengan stroke atau kematian (rasio hazard, 2,24; 95 persen interval kepercayaan, 1,30-3,86, P = 0,004). Setelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, ras, status merokok, status konsumsi alkohol, indeks massa tubuh, dan ada atau tidak adanya diabetes mellitus, hiperlipidemia, atrial fibrilasi, dan hipertensi, sindrom obstructive sleep

apnea secara statistik menunjukkan hubungan yang signifikan dengan stroke atau kematian (rasio hazard, 1,97; 95 persen interval kepercayaan, 1,12-3,48, P = 0,01). Dalam analisis, peningkatan keparahan sleep apnea pada awal berhubungan dengan peningkatan risiko perkembangan gabungan titik akhir (P = 0,005).

Kesimpulan Sindrom obstructive sleep apnea secara signifikan meningkatkan risiko stroke atau kematian, dan peningkatan tersebut adalah independen dari faktor risiko lain, termasuk hipertensi.

Stroke adalah penyebab utama kedua kematian di seluruh dunia dan penyebab utama cacat jangka panjang.1,2 Strategi untuk pencegahan stroke, termasuk pengendalian hipertensi, pengobatan fibrilasi atrium, dan berhenti merokok, telah

mengurangi beban penyakit, namun stroke yang masih tetap merupakan tantangan kesehatan masyarakat yang penting. Pemahaman yang lebih baik tentang faktorfaktor risiko stroke diperlukan untuk mengembangkan strategi pencegahan tambahan. Sindrom obstructive sleep apnea adalah gangguan pernapasan di mana saluran nafas bagian atas menutup berkali-kali selama tidur. Sindrom dikaitkan dengan faktor-faktor risiko vaskular dan dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang besar.3 Beberapa studi telah menunjukkan prevalensi sindrom antara pasien dengan stroke yang melebihi 60 persen,4-7 dibandingkan dengan 4 persen populasi orang dewasa setengah baya.8 Walaupun hubungan antara sindrom dan stroke independen dari faktor risiko pembaur, seperti hipertensi, hiperlipidemia, diabetes mellitus, dan merokok, tidak jelas. Beberapa crosssectional analisis 6,9-14 telah menunjukkan peningkatan risiko stroke dengan gangguan pernapasan saat tidur, sama besarnya dengan pengaruh faktor risiko kardiovaskular lainnya. Sebuah studi pasien dengan stroke akut
7

menunjukkan bahwa obstructive apnea bertahan meskipun pemulihan neurologis, menunjukkan bahwa sindrom obstructive sleep apnea mungkin menjadi awal perkembangan menuju stroke. Oleh karena itu kami membuat hipotesis bahwa pasien dengan sindrom memiliki peningkatan risiko stroke atau kematian independen dari faktor risiko serebrovaskular lainnya. yang

METODE 1. Populasi Penelitian Kami melakukan studi observasional kohort. Studi kohort terdiri dari pasien yang dirujuk ke Yale Center for Sleep Medicine khusus untuk evaluasi gangguan napas saat tidur, menjalani setidaknya dua jam kehadiran untuk pemantauan tidur, menyelesaikan kuesioner 10-halaman pada riwayat tidur dan riwayat kesehatan, dan usia 50 tahun atau lebih. Kelompok paparan didefinisikan sebagai kelompok yang memiliki indeks apnea-hypopnea 5 (lima atau lebih peristiwa per jam tidur); pasien dengan indeks apnea-hypopnea < 5 merupakan kelompok pembanding.

Pasien dikeluarkan jika mereka dirujuk untuk alasan lain selain gangguan pernapasan saat tidur(misalnya, narkolepsi atau gangguan anggota gerak), jika mereka memiliki riwayat stroke, infark miokard, atau trakeostomi, atau jika studi polysomnographic dilakukan dengan penekanan napas (misalnya, tekanan nafas positif kontinu untuk tujuan terapeutik). Peserta atau anggota keluarga mereka diberikan persetujuan tertulis atau lisan untuk kepastian tindak lanjut. Studi ini disetujui oleh Human Investigation Commitee di Yale University School of Medicine. 2. Penilaian Awal Data mengenai karakteristik demografi, riwayat tidur dan riwayat kesehatan, penggunaan obat, dan kebiasaan yang diperoleh dengan menggunakan kuesioner standar dikelola oleh teknolog terlatih sebelum inisiasi

polisomnografi semalam, kuesioner ditinjau oleh dokter. Masing-masing tinggi badan pasien dan berat dicatat pada waktu polisomnografi dan digunakan untuk menghitung indeks massa tubuh. Data riwayat tidur termasuk validasi pengukuran kantuk di siang hari (skala Kantuk Epworth)15 dan laporan kebiasaan mendengkur, yang didefinisikan sebagai mendengkur keras terjadi "sering" atau "terus-menerus." Data mengenai riwayat pengobatan termasuk penggunaan beta-blocker, angiotensinconverting-enzim inhibitor, obat-obatan antihipertensi lainnya, terapi

antiplatelet, antikoagulan, obat-obatan oral untuk diabetes, insulin, dan obat penurun lipid. Data faktor risiko termasuk riwayat hipertensi, fibrilasi atrium, diabetes mellitus, atau hiperlipidemia, baik dilaporkan oleh pasien atau berdasarkan kuesioner atau dicatat oleh dokter yang merujuk. Selain itu, fibrilasi atrium pada elektrokardiografi selama polisomnografi dianggap cukup bukti untuk menetapkan diagnosis itu. Pasien diklasifikasikan menurut apakah mereka saat ini atau mantan perokok atau tidak pernah merokok, data yang diperoleh, jika ada, pada jumlah rokok dalam setahun. Riwayat konsumsi alkohol didasarkan pada rata-rata jumlah minum per hari dan jumlah minum dalam setahun. 3. Polisomnografi

Peserta

hadir

untuk

menjalani

polisomnografi

semalam

dengan

menggunakan sistem akuisisi data Grass(Astro-Med) atas dasar protokol yang dijelaskan sebelumnya.4 Pertama, studi polysomnographic yang dilakukan selama semalaman digunakan untuk menetapkan adanya sleep apnea.16 Tahap tidur yang dinilai dalam waktu 30 detik sesuai dengan kriteria standar.17 Jumlah penghentian aliran udara di hidung dan mulut setidaknya 10 detik diklasifikasikan sebagai apnea (sebagai obstruktif apnea jika ada upaya untuk bernapas dan sebagai apnea sentral jika tidak ada upaya untuk bernapas). Penutupan jalan napas parsial, mengakibatkan berkurangnya aliran udara lebih dari 30 persen selama setidaknya 10 detik dan terkait dengan desaturasi oksigen 4 persen atau lebih, yang disebut hypopnea.18 Penghitungan variabel polysomnographic termasuk indeks apnea-hypopnea dan indeks arousal (yang jumlah arousals per jam tidur). 4. Hasil Setiap pasien dikirim kuesioner tindak lanjut, yang berisi pertanyaan tentang keadaan kesehatan saat ini, terjadinya stroke, rawat inap, dan pengobatan gangguan tidur sejak penilaian awal. Stroke dan serangan iskemik transien (TIA) dipastikan dengan rancangan kuesioner yang sudah divalidasi agar praktis digunakan dan dapat diandalkan untuk memastikan status stroke.19 Upaya lain dilakukan via telepon jika ada yang tidak menanggapi kuesioner yang dikirimkan diawal. Keluarga anggota diminta untuk memberikan informasi tentang pasien yang tidak dapat berpartisipasi karena kematian, penyakit, atau demensia. Seorang penyidik dokter yang tidak mengetahui status pasien terkait dengan sindrom obstructive sleep apnea memvalidasi laporan stroke dan TIA dengan meninjau catatan riwayat medis. Diagnosa ditentukan menurut kriteria National Institute of Neurological Disorder dan Stroke20 untuk klasifikasi kejadian serebrovaskular. Tanggal pasti kejadian stroke atau TIA dicatat. Catatan penting dari Connecticut Departement of Public Health (tentang kematian instate) dan Social Security Administration Death Master File
21,22

(tentang

kematian out-of-state) digunakan untuk menentukan atau mengkonfirmasi kematian. Tanggal pasti kematian dicatat. 5. Analisis Statistik Hasil utama adalah gabungan titik akhir dari insiden stroke (termasuk TIA, yang selanjutnya akan dilaporkan sebagai stroke) atau kematian . Dengan asumsi prevalensi 60 persen untuk sleep apnea dalam studi kohort kami dan kejadian stroke per tahun dari 1,5 persen23 selama empat tahun masa tindak lanjut, diperlukan 840 sampel pasien untuk mencapai kekuatan 80 persen untuk mendeteksi risiko relatif 2,0 pada 5 persen (dua sisi) tingkat signifikansi. Serangkaian analisis spesifik waktu-kejadian dilakukan untuk menguji pengaruh sindrom obstructive sleep apnea terhadap hasil yang diperoleh. Waktu akhir diambil ketika terjadi stroke, jika pasien dihubungi dan ditemukan telah mengalami stroke, dan waktu ketika terjadi kematian, jika waktu tidak tercapai tetapi ditemukan telah meninggal. Data tidak diambil jika ternyata pada saat waktu akhir yang ditentukan tidak terjadi stroke dan tidak diambil sejak hari ke 1 jika pasien itu tidak tercapai (atau tidak mau dihubungi) dan tidak ditemukan kejadian kematian. Metode Kaplan-Meier dan uji log-rank digunakan untuk membandingkan angka survival di antara pasien dengan dan orang-orang tanpa sindrom obstructive sleep apnea. Dengan penggunaan proportional-hazards analisis, rasio bahaya dan interval keyakinan 95 persen yang dihasilkan untuk penyesuaian hubungan antara status sleep apnea atau lainnya didasarkan karakteristik titik akhir stroke atau kematian . Rasio bahaya yang kemudian disesuaikan dengan karakteristik dasar dari efek pengganggu lainnya, termasuk usia, jenis kelamin, ras, status merokok, status konsumsi alkohol, indeks massa tubuh, dan ada atau tidak adanya diabetes mellitus, hiperlipidemia, fibrilasi atrium, dan hipertensi. Karena kemungkinan bahwa pengendalian hipertensi merupakan "overadjustment" (Yaitu, penghitungan variabel pada jalur kausal),24 sampel dibuat baik dengan dan tanpa adanya hipertensi. Akhirnya, analisis tren, dengan menggunakan uji chi-square untuk linier tren, dilakukan untuk menganalisis peningkatan keparahan sindrom obstructive sleep apnea

(berdasarkan kuartil indeks apnea-hypopnea) dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke atau kematian. T-test Student digunakan untuk membandingkan nilai rata-rata pada awal antara pasien yang memiliki sindrom obstructive sleep apnea dengan orang orang dalam kelompok pembanding. Data kategorikal dibandingkan dengan penggunaan uji chi-square. Semua uji statistik dilakukan dengan menggunakan software SAS (SAS Institute). Pelaporan nilai P dari dua sisi, dan tidak ada analisa sementara yang dilakukan. Software S-Plus digunakan untuk menghasilkan kurva survival Kaplan-Meier(Mathsoft Engineering and Education).