PTPTN-DP-09/1-2012 Pin.

Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN)

Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Off Jalan Semantan Damansara Heights 50490 Kuala Lumpur
Hotline: 03-2080 4455 Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my Aduan: http://icare.ptptn.gov.my

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (Pemohon/Pasangan Pemohon/Penjaga/Pasangan Penjaga)

(Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR) BAHAGIAN 1 MAKLUMAT PEMOHON (WAJIB diisi) Nama Pemohon No. K/P Baru No Matrik/ Pelajar No. Telefon Bimbit Nama Institusi

Status Pekerjaan Pendapatan Kasar (RM) Pendapatan Bersih (RM)

Bekerja

Tidak Bekerja Sebulan Sebulan

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 Tandatangan : Nama : Tarikh : BAHAGIAN 2 BUTIRAN PASANGAN PEMOHON (sekiranya pemohon TELAH berkahwin) Nama No. K/P Baru No. K/P Lama/Tentera/Polis No. Telefon Bimbit Pertalian Suami Isteri

Status Pekerjaan

Bekerja

Tidak Bekerja

Pendapatan Kasar (RM) Sebulan Pendapatan Bersih (RM) Sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 Tandatangan : Nama : Tarikh :

PTPTN-DP-09/1-2012 Pin.1

BAHAGIAN 3 BUTIRAN PENJAGA (sekiranya pemohon BELUM berkahwin) Nama Pemohon No. K/P Baru No. K/P Lama/Tentera/Polis No. Telefon Bimbit Pertalian

Status Pekerjaan

Bekerja

Tidak Bekerja

Pendapatan Kasar (RM) Sebulan Pendapatan Bersih (RM) Sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Tandatangan : Nama : Tarikh : BAHAGIAN 4 BUTIRAN PASANGAN PENJAGA (sekiranya pemohon BELUM berkahwin) Nama No. K/P Baru No. K/P Lama/Tentera/Polis No. Telefon Bimbit Pertalian

Status Pekerjaan

Bekerja

Tidak Bekerja

Pendapatan Kasar (RM) Sebulan Pendapatan Bersih (RM) Sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Tandatangan : Nama : Tarikh :

Catatan : Sila lengkapkan dan hantar borang ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran seperti di Muka Surat 3

PTPTN-DP-09/1-2012 Pin.1

DIREKTORI PEJABAT PTPTN NEGERI:

Pejabat PTPTN Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur/ Johor Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Off Jalan Semantan, Damansara Heights 50490 Kuala Lumpur No. Faks Kuala Lumpur : 03- 2098 3769 No. Faks Johor : 03- 2096 1072 One Stop Center PTPTN KL Sentral Unit 1 & 2A, 2B Level 2, Stesen Sentral Kuala Lumpur 50470 Kuala Lumpur No. Faks: 03- 2278 1020 Pejabat PTPTN Negeri Selangor Tingkat Bawah Mezzanine & Tingkat 8 Menara MRCB, No 2 Jalan Majlis14/10 Seksyen 14, 40712 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan No. Faks: 03- 5510 4276 Pejabat PTPTN Negeri Perak No. 11 & 13 Tingkat Bawah, Persiaran Green Town 4, 31300 Green Town, Ipoh Perak Darul Ridzuan No. Faks: 05- 253 0330 Pejabat PTPTN Negeri Sembilan Tingkat 3, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan, Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban, Negeri Sembilan Darul Khusus No. Faks: 06- 767 2030 Pejabat PTPTN Negeri Kelantan Lot 1158 Tingkat Bawah, Jalan Doktor, 15000 Kota Bharu, Kelantan Darul Naim No. Faks: 09- 743 0513 Pejabat PTPTN Negeri Pulau Pinang Politeknik Seberang Perai, Jalan Permatang Pauh, 13500 Permatang Pauh, Seberang Perai, Pulau Pinang No. Faks: 04- 530 4512 Pejabat PTPTN Negeri Sarawak Lot 519, No 15-1, Section 6 Al-Idrus Commercial Centre, Jalan Kulas, 93400 Kuching, Sarawak No. Faks: 082- 239 315 Pejabat PTPTN Negeri Sabah B01 06 Tingkat 1, Warisan Square 88100 Kota Kinabalu, Sabah No. Faks: 088- 487 249 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala Lumpur Lot T3-9, Tingkat 3, UTC Pudu Sentral, Jalan Pudu, 55100 Kuala Lumpur No. Faks : 03-2026 2190 One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan Putrajaya Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6 Presint 5, 62200 Putrajaya No. Faks: 03- 8870 6286 Pejabat PTPTN Negeri Melaka Suite 4.2 4.5, Aras 4 Urban Transformation Center (UTC), Jalan Hang Tuah, 75300 Melaka No. Faks: 06- 281 9927 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Perak Lot No. LA 18, Urban Transformation Center (UTC) Perak, Off Jalan Dato' Onn Jaafar, 30300 Ipoh Perak Darul Ridzuan No. Faks : 05-249 8416 Pejabat PTPTN Negeri Pahang No.48, Malay Town, Jalan Putra Square 1, Putra Square 25200 Kuantan, Pahang Darul Makmur No. Faks: 09- 517 3219 Pejabat PTPTN Negeri Terengganu No. 37 (B6) Blok B Tingkat Bawah 1 dan 2 Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman No. Faks: 09- 622 4842 Pejabat PTPTN Negeri Kedah/Perlis No. 1302 Jalan Tunku Ibrahim, 05000 Alor Setar, Kedah Darul Aman No. Faks: 04- 732 8400