Identifikasi: Nama Usia Jenis kelamin Agama Pekerjaan Bangsa Alamat No. Medrek : An.

ek : An. Rafa : 7 bulan : laki-laki : islam : -

: Indonesia : Sp. Padang : 186174

ANAMNESIS Alloanamnesis (6 September 2011, jam 14.00) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Sesak Nafas :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat yang pernah diderita :

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Imunisasi BCG

: : Belum Dapat

DPT Polio HEp B Campak

: Belum Dapat : Belum Dapat : Belum Dapat : Belum Dapat

Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Senyum Miring Duduk : 3 bulan : 4 bulan : bulan Tengkurap Gigi keluar Merangkak : 5 bulan : : bulan bulan Berdiri Berjalan : : bulan bulan bulan

Sekolah Kelas :

Kesehatan Keluarga dan Lingkungan : Ayah : Ibu: Saudaranya: Sekitar Rumah :

Anggota Keluarga Serumah:

Makanan Dan Minuman Pemberian ASI Mulai : Lahir Susu Buatan Makanan Sekarang :-

: Sampai: Sekarang Makanan Padat: SUN Alasan Dihentikan: -

: ASI dan SUN

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Post Natal Periksa Hamil : Bidan Lahir di BB lahir : Dukun :Berapa kali Umur Kehamilan : 2x : 9 bulan Penyulit Kehamilan: Macam Persalinan : Spontan

Pemeliharaan Post Natal di: Rumah Jenis Kontrasepsi: Suntik

Keluarga Berencana: Ya/Tidak

Pemeriksaan Fisik Status generalisata Sensorium : Kompos mentis TD RR HR : 90/50 mmHg : 48x/menit : 120 x/menit

Temp : 37,10C Status Lokalis Kepala Rambut Mata Hidung Tenggorok : hitam, mengkilat, tidak mudah rontok : Edema palpebra (-), sclera ikterik (-), mata cekung (-) : NCH (-) : Faring hiperemis (-)

Ubun-ubun besar : Ubun Ubun besar Cekung (-) Telinga Mulut Gigi Leher : Simetris, (-) pembesaran kelenjar limfe, kelainan bentuk (-) Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris retraksi (-) : Stem fremitus ki=ka normal : Sonor : Vesikuler (+) Meningkat, ronki (+) Basah halus Nyaring di seluruh lapangan paru, wheezing (-) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Datar, lemas, Hepar dan lien tidak teraba, BU (+) Normal, Turgor Baik Alat kelamin : Tak ada kelainan Lain-lain : Anggota gerak atas : Akral dingin (-), Akral sianosis (-) Anggota gerak bawah: Akral dingin (-), Akral sianosis (-) Refleks fisiologis normal Refleks patologis : normal : Iktus kordis tidak terlihat :Iktus Kordis tidak teraba :Batas Jantung normal, : BJ I & II N, murmur (-), gallop (-)

Laboratorium penunjang : (Tanggal 1 Sptember 2011) Darah Rutin: Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Kimia Klinik BSS : 109 mg % : 7,7 g/dl : 30.900/mm3 : 23 % : 483.000/mm3

Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja

Tatalaksana
Tanggal 7-9-2011 Perjalanan penyakit S : Sesak Nafas (+) berkurang Batuk (+) berkurang O: KU : Tampak sakit sedang Sens : kompos mentis N : 120x/menit RR : 38x/menit T : 37,10C KS Kepala : UUB cekung (-),Mata Cekung (-), NCH (+), faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris, retraksi (+), stem fremitus normal ki=ka, sonor, vesikuler (+) meningkat, ronchi (+) basah kasar di seluruh lapangan paru, wheezing (-) BJ I & II, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar lemas, H/L tak teraba, BU (+) N Ektremitas: akral dingin (-) A : Bronkopneumoni S : Sesak Nafas berkurang O: KU : Tampak sakit sedang Sens : kompos mentis N : 124x/menit RR : 28x/menit T : 36,90C KS Kepala : UUB cekung (-),Mata Cekung (-), NCH (+), faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris, retraksi (+) intra costae, sonor Pulmo : vesikuler (+) meningkat, ronchi (+) basah kasar di seluruh lapangan paru, wheezing (-) Cor : BJ I & II, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar lemas, H/L tak teraba, BU (+) N Ektremitas: akral dingin (-) A : Bronkopneumoni Instruksi IVFD D5% asnet (mikro) Inj. Ceftazidin 2x 250 mg Inj. Dexa 3x3 mg Inj Ampicilin 3x240 mg

8-9-2011

IVFD D5% (mikro) Inj. Ceftazidim2x 250 mg Inj. Dexametason 3x3 mg Inj Ampicilin 3x240 mg Nebulisasi ventolin ampul Ambroxol syr 3 X cth

9-9-2011

S : Sesak Nafas berkurang O: KU : Tampak sakit sedang Sens : kompos mentis N : 130x/menit RR : 30x/menit T : 37,10C KS Kepala : UUB cekung (-),Mata Cekung (-), NCH (+), faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris, retraksi (+) intra costae, sonor Pulmo : vesikuler (+) meningkat, ronchi (+) basah kasar di seluruh lapangan paru, wheezing (-) Cor : BJ I & II, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar lemas, H/L tak teraba, BU (+) N Ektremitas: akral dingin (-) A : Bronkopneumoni