Anda di halaman 1dari 23

COASS INTERNA PERIODE 27

SMALL GROUP DISCUSSION

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Ruangan Tanggal Masuk Tanggal Keluar : Tn. S : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Buruh : Dusun Krajan, Towangharjo, Grobogan : 116.45.82 : Baitul Izzah : 14 Maret 2012 :-

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Sesak Nafas

RPS Sesak nafas dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas terjadi saat melakukan aktivitas dan membaik bila istirahat. Saat masuk IGD sesak dirasakan semakin berat, terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Setelah dirawat di baitul izzah, pasien merasa lebih enak bila dalam posisi duduk. Selain sesak nafas pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak, nafsu makan menurun (), dan BAB agak kesulitan () dan BAK yang disertai darah (+). Tidak ada pusing (-), batuk (-), nyeri dada (-) maupun nyeri atau masalah pada perut (-)

RPD
Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat Gastritis diakui Riwayat jantung diakui Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal RPK Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Riwayat hipertensi pada keluarga (-) Riwayat DM pada keluarga (-) Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal Riwayat penyakit asma pada keluarga disangkal

R.Sosek Pasien bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas Kesan ekonomi kurang

ANAMNESA SISTEMIK
Umum

: Lemas (-), sesak (+) Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-) Kepala : pusing (-), benjolan (-) Mata : pandangan kabur (-), mata merah (-) Telinga : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-) Hidung : mimisan (-), sekret (-) Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-) Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-) Leher : cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran kelenjar (-) Dada : batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (+) Jantung : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem pencernaan : nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB () sulit, hematuri (+), nyeri perut di ulu hati (-) Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-) Sistem saraf : pusing (-) Ekstremitas : kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-), bengkak (+), akral dingin (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Sesak Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : BB = 52 kg ; TB = 170 cm BMI= BB(kg)/TB(m)= 18 Vital Sign : TD = 130/80 mmHg HR = 100/menit RR = 30x/menit S = 36,00C Kulit Kepala Leher : warna sawo matang(+), turgor baik, ikterik (-) : mesocephal : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-) : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+) : sekret (-) : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-) : nyeri telan (-), T1 T1, hiperemis (-) : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)

Mata Hidung Telinga Tenggorokan Mulut

Interpretasi: Tachypneu

Pf THORAK - PARU
INSPEKSI STATIS ANTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 30x/menit Nyeri tekan (-), tumor (-) Sudut Arcus costae < 900 ICS melebar (-) Stem fremitus kanan=kiri Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri POSTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (), tumor (-), radang (-) Hemitoraks kanan=kiri ICS Normal Diameter AP < LL Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 30x/menit Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiri ICS melebar (-) Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri Suara dasar vesikuler, ronki (-)
Interpretasi: Tachypneu

DINAMIS

PALPASI

PERKUSI

AUSKULTALSI Suara dasar vesikuler, ronki (-)

PF JANTUNG
Inspeksi iktus kordis tak tampak Palpasi

iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi Redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra. kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea Auskultasi Katup aorta Katup trikuspid Katup pulmonal Katup mitral : SD I-II murni, reguler, AI<A2 : SD I-II murni, reguler, T1>T2 : SD I-II murni, reguler, P1<P2 : SD I-II murni, reguler, M1>M2 Bising (-)
Interpretasi: NORMAL

PF ABDOMEN
Inspeks: isimetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-) Palpasi Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+) di regio epigastrium, defence muscular (-) Dalam : nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Perkusi Timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) Hepar : pekak (+), Liver span dextra 12 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-) Lien : Troube space perkusi timpani Splenomegali (-), Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) Nyeri ketok costovertebra (-) Auskultasi: peristaltik (+) N
Interpretasi: NORMAL

PF EKSTREMITAS
Ekstremitas - oedem - akral dingin - reflek fisiologis - reflek patologis - kekuatan otot superior -/-/+/+ -/5/5 inferior +/+ -/+/+ -/5/5

Interpretasi: Oedem Inferior

14/3/2012 16/3/2012 Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Golongan Darah/Rh Kimia Darah Blood Glucose Ureum Cretinis darah Total protein Albumin Globulin SGOT SGPT 14,9 48,0 6,2 125 A / Positif

Normal 13,2 17,3 g/dl 33 45 % 3,8 10,6 ribu/uL 150 440 ribu/uL

87 83 1,94 5,59 3,13 2,46 32 28

75 110 mg/dl 10-50 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl 6,0 8,0 g/dl 3,4 4,8 g/dl g/dl 0-50 U/I 0-50 U/I

Interpretation: Trombositopeni Azotemia

Result HBsAg Kualitatif Negatif

Normal Negatif

12

EKG
INTERPRETATION

Ritme HR Axis Zona transisi P Bifasik Q patologis Interval PR Komplek QRS Segmen ST T inverted rSR R/S >1 V1 S Persisten V6

: Reguler : 1500/14 = 107 x/menit : normo-axis deviasi : V5 : V1 V2 V3 :: 0,12 : 0,08 Interpretasi : : isoelektris : LAH : V1 V2 RVH RBBB inkomplet

FOTO THORAX
COR: CTR > 50%, Apeks bergeser ke laterokaudal

PULMO: corakan vaskular normal

Tak tampak bercak pada kedua paru


Diafragma dan sinus kostofrenikus baik

Kesan: COR: Kardiomegali (LV) Pulmo: Tak tampak kelainan

FPA LLD

Kesan:
Meterismus Tak tampak gambaran illeus

DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESIS
Sesak nafas Hematuri Bengkak pada kedua kaki

PEMERIKSAAN FISIK

Tacypneu Bising sistol Peristaltik meningkat Peningkatan JVP Oedem ekstremitas inferior Oedem ekstremitas superior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Trombositopenia

Azotemia
Kardiomegali Meteorismus

DAFTAR MASALAH
1. CHF NYHA IV

2. AZOTEMIA
3. GROSS HEMATURI 4. METEORISMUS

CHF NYHA IV
Ass : Anatomi diagnosis(LVH,RVH)

Etiology Diagnosis (IHD, HHD, kardiomipati) IP Dx : Echocardiography Ip Tx : Non Farmakologik Tirah baring Posisi tidur setengah duduk Farmakologik O2 2-3 L/menit Digoxin 0,25mg 1 x tab Furosemid 1 A/ hr (diuretik) Captopril 12,5 mg 2 x tab Spironolakton 25 mg 2x1 tab Preparat Kalium

Ip Mx :

Vital sign, Balance cairan, lab.elektrolit, ekg Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit Konsumsi obat secara terartur Mengukur tekanan darah secara rutin Menjaga berat badan Mencegah makan dan minum terlalu banyak Mengurangi konsumsi garam, menghindari rokok dan alkohol Konsumsi obat pencahar mecegah mengejan Konsumsi makanan yang berserat Olah raga ringan 30menit setiap hari

AZOTEMIA
Ass : Penyakit Ginjal Akut Penyakit Ginjal Kronis : Creatinin Clearance Tolerance CCT = (140 49) x 52 72 x 1,94 CCT = 91 x 52 139,68 CCT = 4732 139,68 CCT = 33,87 Interpretasi: Derajat III Kerusakan ginjal dengan LFG sedang (LFG = 30-59)

IPDx Biopsi USG ginjal Px.Urin IPTx : Non Farmakologis Diet rendah protein 0,6-0,8 mg/kgBB Farmakologis Aminoral 3x1 IPMx : Kondisi umum lab : ureum, creatinin, balance cairan, produk urin IPEx : Diet rendah protein Membatasi minum

HEMATURI
Ass : - Renal - Glomerulonefritis - Nefrolitiasis - Ginjal polikistik - Trauma - Non renal - Ureterolitiasis - Sistitis - Uretritis - Batu vesika urinaria - BPH - Trauma - Gangguan koagulasi IPDx : USG Abdomen Px.urin rutin Biopsi renal Sistoskopi IPTx : Hentikan Perdarahan = Astranex Berdasarkan etiologi IPMx : KU, DC, Balance cairan IPEx : Tirah baring Batasi minum

METEROISMUS
Ass : Elektrolit disorder IPDx : Lab.elektrolit IPTx : Sesuai hasil lab.elektroli (KCL, Asparka) IPMx : KU, TTV, BAB, Balance cairan, Lab.Elektrolit, peristaltik usus Serial BNO

IPEx : Penjelasan tentang penyakit kaitan dengan CHF danBAB Konsumsi buah tinggi potassium (Pisang)