LAPORAN KASUS KECIL

LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN ENSEFALOPATI HEPATIKUM, HEMATEMESIS MELENA, SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA, DAN ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK

Oleh : Gloria K. Evasari Ratih Puspa Wardani M. David Perdana P. G99122053 G99122100 G99122069

Residen Pembimbing

Dosen Pembimbing

Ratih A., dr.

Arief Nurudhin, dr., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH No 1 2 3 4 Masalah aktif Ensefalopati Hepatikum Sirosis Hepatis Hematemesis Melena Anemia normokromik normositik Tanggal 17 Juli 2013 16 Juli 2013 16 Juli 2013 17 Juli 2013 Masalah inaktif Tanggal

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : : : : : : : : : : Tn. G 58 tahun Laki-laki Bendungan, Simo, Boyolali Jawa Islam Menikah 01108400 16 Juli 2013 24 Juli 2013

B. Keluhan Utama Muntah darah

C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh muntah darah. Muntah darah sebanyak 1x dengan volume - 1 gelas belimbing dengan warna merah kehitaman seperti kuah semur. Muntah darah tanpa didahului nyeri perut sebelumnya. Pasien muntah mendadak tanpa didahului mual sebelumnya. Muntah darah sebagian menggumpal berwarna hitam. Pasien juga mengeluh lemas. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas dirasakan semakin bertambah berat. Lemas tidak berkurang dengan beristirahat dan dengan pemberian makan. Pasien juga mengeluh nggliyer dan pandangan berkunang-kunang, telinga berdenging (-). Pasien mengeluhkan kedua kakinya bengkak, terutama setelah bangun tidur. Pasien tidak mengeluhkan sesak nafas, pasien juga tidak sesak saat beraktivitas maupun terbangun saat malam hari karena sesak. Tidur dengan menggunakan 1 bantal. Pasien BAK 3-5 kali sehari dengan volume - 1 gelas belimbing warna kuning seperti teh, nyeri BAK (-). BAB 1 kali sehari

dengan @ - 1 gelas belimbing, konsistensi lunak, berwarna cokelat kehitaman, lendir (-), darah (-). Setelah dirawat selama 1 hari di rumah sakit kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran dengan kondisi umum gelisah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat hipertensi 2. Riwayat DM 3. Riwayat jantung 4. Riwayat sakit ginjal 5. Riwayat sakit kuning 6. Riwayat alergi 7. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) 1 tahun yang lalu dengan muntah darah, BAB warna hitam 8. Riwayat Merokok : (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat hipertensi 2. Riwayat sakit jantung 3. Riwayat DM 4. Riwayat Stroke 5. Riwayat Sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. 4. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal. Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras Riwayat suntik di mantri : 2 x sehari : disangkal. : (+).

G. Riwayat Gizi Penderita sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan.

H. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang pria umur 58 tahun, seorang pensiunan PNS. Saat ini penderita tinggal anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai hasil pensiunan PNS. Pasien berobat dengan Askes.

I. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata : muntah darah : sakit kepala (-), pusing (+) : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (+), berkunang - kunang (+) mata pucat (+). Hidung Telinga : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-) gigi palsu (+). Tenggorokan Sistem Respirasi : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), ginecomastia (+). Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-). Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (+), mual (+), muntah (-), muntah darah (+), nyeri perut (+) di regio kanan atas, perut sebah (+), perut membesar (-), BAB 1 x sehari, @ - 1 gelas belimbing, konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan. Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-) leher, badan lemas (+), kejang (-) Sistem Genitourinaria : BAK 3-5x sehari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning seperti teh,, nyeri ketika buang air kecil (-), panas saat BAK (-) Ekstremitas

Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/).

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/).

Sistem Neuropsikiatri

: kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Juli 2013 : A. Keadaan Umum : tampak lemah, kesadaran somnolen, GCS E3V3M4 status gizi cukup. B. Tanda Vital : Tensi Respirasi Nadi Suhu Status Gizi Berat Badan : 100/60 mmHg : 18 x / menit : 100 x / menit, isi cukup, reguler : 36,5 C (axiller) : 65 kg : 22,80 kg/m2 : Normoweight

Tinggi Badan : 169 cm BMI Kesan C. Kulit D. Kepala

: patechie (-), spider nevi (-), palmar eritem (-) : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (-), moon face (-), atrofi m.temporalis (+/+)

E. Mata

: conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

F. Telinga G. Hidung

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), gigi palsu (+), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).

I. Leher

: JVP ( R + 2 ), trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi

: kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax

: bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),

muskulus pektoralis atrofi (+), ginekomasti (+), pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm LMCS : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 1 cm lateral linea medio clavicularis sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea sternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea sternalis dextra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 100 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri : sonor : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di Spatium Intercostale (SIC) VI linea

medioclavicularis sinistra. Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus (-), wheezing (-). Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus (-), wheezing (-). L. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (), cicatrix (-), striae (-), oedem (-). Auskultasi : peristaltik (+) 16x/menit Perkusi : tympani, nyeri ketok costovertebral (-), pekak alih (+), undulasi (+), area traube pekak (+) Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tak teraba, Liver span 4 cm linea medio clavicularis dextra., Lien schuffner I M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

N. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Edema Sianosis Pucat Akral dingin Sinistra Extremitas inferior Dextra + Sinistra + -

Luka Deformitas Ikterik Petekie Spoon nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Flapping tremor Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

+ 3 Normal +2 -

+ 3 normal +2 -

+ 3 normal +2 -

+ 3 Normal +2 -

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT Gol Darah PT APTT INR GDS Tot Protein Albumin Globulin Ureum SGOT SGPT Ureum Creatinin Na K Cl Kimia Klinik Gamma GT Alkali

15/07 10,4 31 3,00 6,6 64 B 19,6 36,0 1,780 151 2,92 2,6 1,0 45 73 45 45 1.0 135 5,1

16/07

19/07 7,4 22 2,24 12,1 97

19/07 6,2 18 1,78 19,7 100

20/07 9,2 27 2,90 16,1 46

Satuan g/dl % 106 / L 103 / L 103/ L detik Detik mg/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L u/l u/l

Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440 10,0-15,0 20,0-40,0 60-200 6,6-8,7 3,2-4,6 0,9-1,3 <50 0,0-38 0,0-45 10-50 0,6-1,1 136-146 3,5-5,1 98-106 <55 56-119

133 4,3 111 186 152

Fosfatase Bilirubin Total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin Serologi hepatitis HbsAg Anti Hbc Anti HCV

2,92

3,60 1,80 1,80 4,9 2,2 2,7

mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl

0.00-1.00 0.00-0.30 0.00-0.70 6,4-8,3 3,5-5,2

Reakt if Positi f Nonre aktif

Nonreakt if Negatif Nonreakt if

Pemeriksaan USG Abdomen 19 Juli 2013 Hepar : bentuk dan ukuran mengecil, permukaan tidak rata, tepi tajam,

normoechoic, parenkim hepar inhomogen, vena hepatika tidak melebar, vena prta tidak melebar, duktus bilier normal, massa/nodul (-) Gallblader : bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal, batu/sludge (-) Pancreas, lien, ginjal : dalam batas normal Ascites (+), efusi pleura (-) Kesan: sesuai gambaran penyakit hati kronis

IV.

RESUME Sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh muntah darah. Muntah darah sebanyak sekali dengan volume - 1 gelas belimbing dengan warna merah kehitaman seperti kuah semur. Muntah darah tanpa didahului nyeri perut sebelumnya. Pasien muntah mendadak tanpa didahului mual sebelumnya. Muntah darah sebagian menggumpal berwarna hitam. Pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas dirasakan semakin bertambah berat. Lemas tidak berkurang dengan beristirahat. Pasien juga mengeluh nggliyer dan pandangan berkunang-kunang, telinga berdenging (-). Pasien mengeluhkan kedua kakinya bengkak, terutama setelah bangun tidur. Pasien tidak mengeluhkan sesak nafas. Tidur dengan menggunakan 1 bantal. Pasien BAK 3-5 kali sehari dengan volume - 1 gelas belimbing warna kuning seperti teh, nyeri BAK (-). BAB 1 kali sehari dengan @ - 1 gelas belimbing, konsistensi lunak, berwarna kecokelatan kehitaman (+), lendir (-), darah (-). Setelah dirawat selama 1 hari di rumah sakit kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran dengan kondisi umum gelisah. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan keadaan umum lemas, atrofi m.temporalis (+/+), konjuctiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), gigi palsu (+), ginekomastia (+/+), atrofi m.pectoralis (+/+), liver span 4 cm, pekak alih abdomen (+), tes undulasi (+), pekak traube (+), nyeri tekan (+) epigastrium, lien schuffner I, oedema di kedua ekstremitas inferior (+/+), kuku pucat di kedua ekstremitas superior dan inferior (+), flapping temor (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan tanggal 16 Juli 2013 didapatkan Hb 10,4 g/dl, Hct 31%, AT 64 ribu/ul, PT 19,6 detik, SGOT 73 u/l, billirubin total 2,82 mg/dl, albumin 2,6 g/dl, Gamma GT 186 u/l, alkali fosfatase 152 u/l, bilirubin direk 1,80 mg/dl, bilirubin indirek 1,80 mg/dl, Anti Hbc positif. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Juli 2013 didapatkan Hb 7,4 g/dl, HCT 22%, AE 2,24 juta/ul, AL 12,1 ribu/ul, AT 97 ribu/ul. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Juli 2013 didapatkan Hb 9,2 g/dl, HCT 27%, AE 2,90 juta/ul, AL 16,1 ribu/ul, AT 46 ribu/ul.

V.

DAFTAR ABNORMALITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Muntah darah warna merah kehitaman Lemas, nggliyer Konjuctiva pucat Sklera ikterik Kaki bengkak BAK warna seperti teh BAB cokelat kehitaman Penurunan kesadaran Flapping tremor Pekak alih (+), undulasi (+) Area traube pekak (+), lien schuffner I Kuku pucat Hb 10,4 g/dl (16 juli 2013) Hb 7,4 g/dl (19 juli 2013) Hb 9,2 g/dl (20 Juli 2013) SGOT 73 u/l Bilirubin total 2,82 mg/dl Albumin 2,69 g/dl Gamma GT 186 u/l Alkali fosfatase 152 u/l Bilirubin direk 1,80 mg/dl Bilirubin indirek 1,80 mg/dl Anti Hbc positif Liver span 4 cm Nyeri tekan (+) epigastrium

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 8, 9 ensefalopati hepatikum 2. Abnormalitas 1, 7 hematemesis melena 3. Abnormalitas 4, 5, 6, 10, 11, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 klinis sirosis hepatis decompensata ec hepatitis B 4. Abnormalitas 2, 3, 12, 13, 14, 15 anemia ec perdarahan dan penyakit hepar kronis

VII.

PROBLEM 1. Ensefalopati Hepaticum 2. Hematemesis Melena 3. Klinis sirosis hepatis decompensata ec hepatitis B 4. Anemia ec perdarahan dan penyakit hepar kronis

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Ensefalopati Hepaticum Ass Ip Dx Ip Terapi : Penurunan kesadaran, gelisah, flapping tremor : DR3, elektrolit, LFT, amonia, EEG, Ur, Cr : 1. Bed Rest tidak total 2. Diet sonde hepar 1700 kal 3. O2 2 LPM 4. Hepamers 1 amp/12 jam dicampur D5% drip habis dalam 30 menit 5. Komafusin 1 flash/hari 6. Ceftriaxon 1gr/12 jam 7. Laktulosa syrup 3 x C1 Ip Mx Ip Ex Px : KuVS, BC, GCS : Edukasi kepada keluarga dan pasien tentang penyakit tersebut : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 2. Hematemesis Melena Ass Ip Dx Ip Terapi : muntah darah 2 kali @ - gelas belimbing warna hitam : endoskopi, feses rutin : Bedrest tidak total O2 2 lpm pasang NGT Inj. Ceftazidin 1gr/12jam

Inj. Somatostatin 250mcg bolus Inj. Transamin 500mg/8jam Inj vit.K 10mg/8jam Ip Mx Ip Ex Px : KUVS, BC : edukasi kepada keluarga dan pasien tentang penyakit tersebut : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 3. Klinis Sirosis Hepatis Decompensata ec Hepatitis B Ass : muntah darah, BAK seperti teh, atrofi m.temporalis (+/+), sklera ikterik (+/+), ginekomastia (+/+), atrofi m. pectoralis (+/+), liver sapan 4 cm, Pekak alih (+), undulasi (+), area traube pekak (+), hepar tak teraba (+), lien schuffner I, oedem tungkai bawah (+/+), AT 64 ribu/ul, PT 19,6, SGOT 73 U/L, bilirubin total 2,92 mg/dl, Hbc positif Ip Dx Ip Terapi : feses rutin : 1. 2. 3. Ip Mx Ip Ex Px : BC : edukasi ke keluarga pasien tentang penyakit tersebut : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam propanolol tablet 2 x 10 mg bila TD > 100 mmHg Spironolacton tablet 1 x 100 mg curcuma tablet 3 x 1

Problem 4. Anemia normokromik normositik Ass : lemas, nggliyer, mata berkunang, Konjungtiva anemis (+/+), Hb 9,2 g/dl, Hct 27%, AE 2,90.106, MCV 90 fl, MCH 31 pg, MCHC 34 % Ip Dx : DR3, TIBC, Feritin, GDT

Ip Terapi

: O2 2 lpm Transfusi PRC 1 kolf

Ip Mx Ip Ex Px

: Cek darah post transfusi : edukasi ke keluarga dan pasien tentang penyakit tersebut : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam