RUT: FICHA FONOAUDIOLGICA I.

- IDENTIFICACIN: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: ACTIVIDAD: TELFONO: FECHA DE INGRESO:

II.- ANTECEDENTES FONIATRICOS:

III.- EXAMEN LARINGEO:

IV.- DIAGNSTICO:

V.- INTERCONSULTAS:

VI.- EVOLUCIN:

VII.- ANAMNESIS: 1.- Tratamiento fonitrico 2.- Prevencin vocal 3.- Disfonas anteriores 4.- Tiempo de duracin 5.- Afona 6.- Tiempo de duracin 7.- Dolor al hablar 8.- Sensacin de contraccin 9.- Sensacin de cuerpo extrao 10.- Rpida fatiga de la voz 11.- Secrecin larngea 12.- Carraspera 13.- Otros 14.- Tiempo de afeccin 15.- Horas habladas durante trabajo 16.- Habla por telfono en trabajo 17.- Nmero de nios 18.- Persona sorda en casa 19.- Mejora al despertar 20.- Trastorno para tragar dp.hablar 21.- Dao por bebidas fras 22.- Nerviosismo 23.- Tratam. Psiquitrico 24.- Tratam.Psicolgico 25.- Canto 26.- Desafinacin 45.- Observaciones: 27.- Prdida de conocimiento 28.- Epilepsia 29.- Trastornos gstricos 30.- Trastornos endocrinos 31.- Alterac. Col. Cervical 32.- Fuma? 33.- N de cigarros 34.- Aos que fuma o que dej 35.- Consumo de drogas 36.- Consumo de alcohol 37.- Afecciones pulmonares 38.- Alergias 39.- Dolores de garganta 40.- Amigdalitis 41.- Faringitis 42.- Frecuencia anual 43.- Reposo vocal 44.- Otitis 45.- Disminucin de audicin 46.- Frecuencia de resfro 47.- Anteced. familiares de disfona 48.- Tipo de patologa vocal 49.- Cirugas 50.- Otros

III.- EXAMN FONOAUDIOLGICO 3.- Voz: 1.- Respiracin: Tipo: Costal superior Costal Costo-abdominal Abdominal Mixta Forma: Nasal Bucal Mixta Volumen: Inflexin: Normal Montona Excesiva Normal Opaco Nasal Estridente Gutural Normal Fuerte Dbil Intermitente Normal Bradilalia Taquilalia Normal Espasmofemia

Timbre:

Realizacin: Natural Forzada Apoyo Respiratorio: Eficiente Ineficiente Coord. F-R: Normal Alterada

Velocidad:

Ritmo: 2.- Tonicidad: General: Normal Hipertnica Hipotnica Normal Hipertnica Hipotnica

Ataque Vocal: Normal Duro Soplado Tono: Agudo Medio Grave Bitonal TMF: /a/ /s/ /g/ Tipo de Disfona: 4.- Postura: Sentado: De pie: Normal Alterada Normal H: B: R:

Cuello:

Suprahioidea: Normal Hipertnica Hipotnica Cara: Normal Hipertnica Hipotnica

Posicin larngea: Normal Alta Baja Movilidad larngea: A.T.M.:

Alterada