Anda di halaman 1dari 19

REFERAT PENGOBATAN TRAUMA HEPATIC DENGAN PERIHEPATIC MESH

Oleh : Lia Susanti NIM : 112011236

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA TAHUN 2012

DAFTAR ISI Hal HALAMAN JUDUL...1 DAFTAR ISI.......2 PENDAHULUAN..3 ISI4 a. Etiopatogenesis4 b. Diagnosis.5 c. Manifestasi Klinis5 d. Pemeriksaan Laboratorium..6 e. Pemeriksaan Radiologi6 f. Focused Assessment with Sonography for Trauma8 g. Lavase Peritoneal Diagnostik (Diagnostic Peritoneal Lavage = DPL).............................9 h. Penanganan .. 10 i. Komplikasi 17 PENUTUP.18 DAFTAR PUSTAKA........19 LAMPIRAN-LAMPIRAN

PENDAHULUAN

Trauma adalah salah satu penyebab utama kematian pada semua kelompok usia. Hampir 5 juta kematian terjadi akibat trauma di tahun 1990.3 Pada kelompok tertentu mortalitasnya hanya bisa diimbangi oleh kanker dan penyakit atherosklerosis.1 Evaluasi dan penatalaksanaan adalah komponen terpenting pada penanganan penderita dengan trauma yang berat. Sekurangnya 25% dari seluruh korban trauma memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi.2 Karena cedera intra-abdominal yang tidak terdeteksi adalah penyebab tersering kematian yang dapat dicegah akibat trauma, sangat dianjurkan bagi kita untuk memiliki tingkat kecurigaan yang lebih tinggi terhadap penderita-penderita trauma tersebut. Beberapa faktor, seperti mekanisme trauma, daerah tubuh yang mengalami cedera, status hemodinamik dan neurologis penderita, cedera lain yang menyertai, dan sumber daya institusi rumah sakit, dapat mempengaruhi pendekatan diagnostik dan output dari trauma abdomen tersebut. Trauma jaringan hati baik karena trauma tumpul atau tajam sering terjadi. Hati merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena trauma setelah limpa. Perlukaan pada hati dapat bersifat superfisial dan ringan, tetapi dapat pula bersifat laserasi dalam yang berat, yang menimbulkan kerusakan pada sistem empedu intrahepatik.

ISI

1. ETIOPATOGENESIS Berdasarkan mekanisme traumanya, trauma hepar terbagi menjadi trauma tajam dan trauma tumpul. Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan deselerasi. Trauma kompresi pada hemithorax kanan dapat menjalar melalui diafragma, dan menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar. Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain dan sering melibatkan vena cava inferior dan vena-vena hepatik. Etiologi dari trauma tumpul abdomen tergantung dari lingkungan di sekitar institusi rumah sakit tersebut berada. Di sentral trauma metropolitan, penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara 4550%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki.1,3 Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma tumpul abdomen merupakan akibat dari kompresi, crushing, regangan, atau mekanisme deselerasi. Enam hingga 25% dari insidensi trauma tumpul abdomen yang memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi.1,4 Organ yang terkena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan organ retroperitoneal (15%).1 Trauma tajam terjadi akibat tusukan senjata tajam atau oleh peluru. Berat ringannya kerusakan tergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah trauma. Karena ukurannya yang relatif lebih besar dan letaknya lebih dekat pada tulang costa, maka lobus kanan hepar lebih sering terkena cidera daripada lobus kiri. Sebagian besar trauma hepar juga mengenai segmen hepar VI,VII, dan VIII. Tipe trauma ini dipercaya merupakan akibat dari kompresi terhadap tulang costa, tulang belakang atau dinding posterior abdomen. Adanya trauma tumpul langsung pada daerah kanan atas abdomen atau di daerah kanan bawah dari tulang costa, umumnya mengakibatkan pecahan bentuk stellata pada permukaan superior dari lobus kanan. Trauma tidak langsung atau contra coup biasanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian dengan bagian kaki atau bokong yang pertama kali mendarat. Jenis trauma ini
4

menyebabkan efek pecahan pada penampang sagital hepar dan kadang-kadang terjadi pemisahan fragmen hepar. Gambaran trauma hepar mungkin dapat seperti (1) subcapsular atau intrahepatic hematom, (2) laserasi, (3) kerusakan pembuluh darah hepar, dan (4) perlukaan saluran empedu. Saat ruptur hepar mengenai kapsul Glissoni maka akan terjadi ekstravasasi darah dan empedu ke dalam cavum peritoneal. Bila kapsul tetap utuh, pengumpulan darah di antara kapsul dan parenkim biasanya ditemukan pada permukaan superior dari hepar. Ruptur sentral meliputi kerusakan parenkim hepar.

2. DIAGNOSA Penegakkan diagnosis suatu trauma hepar berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan klinis (tanda dan gejala klinik), pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Meskipun pemeriksaan fisik merupakan langkah pertama untuk evaluasi perlu tidaknya dilakukan tindakan pembedahan, tetapi validitasnya diragukan pada trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan terutama bila ditemukan adanya efek dari alkohol, obat terlarang, analgesik atau narkotik, atau penurunan kesadaran.1,2,3 Selain itu juga sulitnya akses untuk palpasi organ-organ pelvis, abdomen atas, dan retroperitoneal menyebabkan pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan.2 Fraktur iga bawah, fraktur pelvis, dan kontusio dinding abdomen juga dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Powell et al melaporkan bahwa pemeriksaan fisik saja hanya memiliki tingkat akurasi sebesar 65% dalam mendeteksi ada tidaknya perdarahan intra-abdomen.3 Pemeriksaan fisik abdomen inisial menghasilkan 16% positif palsu, 20% negatif palsu, 29% nilai perkiraan positif, dan 48% nilai perkiraan negatif untuk menentukan perlu tidaknya laparotomi eksplorasi.1

3. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinisnya tergantung dari tipe kerusakannya. Pada ruptur kapsul Glissoni, tanda dan gejalanya dikaitkan dengan tanda-tanda syok, iritasi peritoneum dan nyeri pada epigastrium kanan. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi, takikardi, penurunan jumlah urine, tekanan vena sentral yang rendah, dan adanya distensi abdomen memberikan gambaran suatu trauma hepar. Tanda-tanda iritasi peritoneum akibat peritonitis biliar dari kebocoran saluran empedu, selain nyeri dan adanya rigiditas abdomen, juga disertai mual dan muntah.
5

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Banyaknya perdarahan akibat trauma pada hepar akan diikuti dengan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Ditemukan leukositosis lebih dari 15.000/ul, biasanya setelah ruptur hepar akibat trauma tumpul. Kadar enzim hati yang meningkat dalam serum darah menunjukkan bahwa terdapat cidera pada hepar, meskipun juga dapat disebabkan oleh suatu perlemakan hati ataupun penyakit-penyakit hepar lainnya. Peningkatan serum bilirubin jarang, dapat ditemukan pada hari ke-3 sampai hari ke-4 setelah trauma.

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada 27% kasus.1 Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi hollow viscus. Sama dengan fraktur iga bawah, fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis. Pyelografi intravena dan sistogram retrograd merupakan tes yang berguna dalam evaluasi penderita dengan hematuria Pemeriksaan CT-scan tetap merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien dengan trauma tumpul abdomen dan sering dianjurkan sebagai sarana diagnostik utama. CT-scan bersifat sensitif dan spesifik pada pasien yang dicurigai suatu trauma tumpul hepar dengan keadaan hemodinamik yang stabil. Penanganan non operatif menjadi penanganan standar pasien trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil. Pemeriksaan CT-scan akurat dalam menentukan lokasi dan luas trauma hepar, menilai derajat hemoperitoneum, memperlihatkan organ intraabdomen lain yang mungkin ikut cidera, identifikasi komplikasi yang terjadi setelah trauma hepar yang memerlukan penanganan segera terutama pada pasien dengan trauma hepar berat, dan digunakan untuk monitor kesembuhan. Penggunaan CT-scan terbukti sangat bermanfaat dalam diagnosis dan penentuan penanganan trauma hepar. Dengan CT-scan menurunkan jumlah laparatomi pada 70% pasien atau menyebabkan
6

pergeseran dari penanganan rutin bedah menjadi penanganan non operastif dari kasus trauma hepar.

Grade I

Type Hematoma

Description Subcapsular,nonexpanding,<10% surface area Capsular tear, nonbleding,< 1 cm parenchymal depth Subcapsular, nonexpanding,10-15% surface area; intraparenchymal, nonexpanding,< 2 cm in diameter Capsular tear,active bleding;1-3 cm deepinto parencymal,< 10 cm long

AIS 1

Laceration II Hematoma

Laceration

III

Hematom

Subcapsular,> 50% surface area or expanding; rupture subcapsular hematom with active bleeding; intraparaencymal hematoma > 2 cm or expanding > 3 cm deep into the parencymal

Laceration IV Hematom Ruptur intraparenchymal hematom with active bleeding Laceration Parenchymal disruption involving > 50% of hepatic lobe V Laceration Parenchymal disruption involving > 50% of hepatic lobe Vascular Juxtahepatic venous
7

injuries;ie,retrohepatic vena cava or major hepatic vein VI Vascular Hepatic avulsion 6

6. Focused Assessment with Sonography for Trauma Pemeriksaan Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah diterima secara luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Alatnya yang portabel sehingga dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan resusitasi, kecepatannya, sifatnya yang non-invasif, dan dapat dilakukan berulang kali menyebabkan FAST merupakan studi diagnostik yang ideal. Namun tetap didapatkan beberapa kekurangan, terutama karena ketergantungannya terhadap jumlah koleksi cairan bebas intraperitoneal untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang positif. Cedera hollow viscus dan retroperitoneal sulit dideteksi dengan pemeriksaan ini. Mengenai keuntungan dan kerugian FAST dapat dilihat pada tabel berikut ini. Tabel 1. Keuntungan dan kerugian FAST2 KEUNTUNGAN Non-invasif Tidak menghasilkan radiasi Dapat digunakan di ruang resusitasi atau emergensi Dapat dilakukan berulang kali KERUGIAN Hasilnya tergantung keahlian pemeriksa Sulit dilakukan pada penderita dengan obesitas Terdapat interposisi dengan udara Sensitifitas yang rendah untuk koleksi cairan bebas Dapat dilakukan pada evaluasi awal Negatif palsu : cedera retroperitoneal dan hollow viscus Murah

Ambang minimun jumlah hemoperitoneum yang dapat terdeteksi masih dipertanyakan. Kawaguchi et al dapat mendeteksi sampai 70 cc, sedangkan Tilir et al mengemukakan bahwa 30 cc adalah jumlah minimum yang diperlukan untuk dapat terdeteksi dengan USG. Mereka juga
8

menyimpulkan strip kecil anekoik di Morison pouch menggambarkan cairan sebanyak kurang lebih 250 cc, sementara strip selebar 0,5 dan 1 cm menggambarkan koleksi cairan sebesar 500 cc dan 1 liter.2 Beberapa penelitian akhir-akhir ini mempertanyakan keandalan FAST pada evaluasi trauma tumpul abdomen. Stengel et al melakukan meta-analisis dari 30 penelitian prospektif dengan kesimpulan pemeriksaan FAST memiliki sensitifitas rendah yang tidak dapat diterima (unacceptably) untuk mendeteksi cairan intra-peritoneal dan cedera organ padat. Mereka merekomendasikan penambahan studi diagnostik lain dilakukan pada penderita yang secara klinis dicurigai trauma tumpul abdomen, apapun hasil temuan pemeriksaan FAST.1 Literatur lain menunjukkan sensitifitas berkisar antara 78-99% dan spesifisitas berkisar antara 93-100%.2,3 Rozycki et al dari studinya yang melibatkan 1540 penderita melaporkan sensitifitas dan spesifisitas sebesar 100% pada penderita trauma tumpul abdomen.3

7. Lavase Peritoneal Diagnostik (Diagnostic Peritoneal Lavage = DPL) Root et al pada tahun 1965 memperkenalkan DPL sebagai tes diagnostik yang cepat, akurat, dan murah untuk deteksi perdarahan intra-peritoneal pada trauma abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka laparotomi nonterapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen. Adapun indikasi dan kontraindikasi DPL dapat dilihat pada tabel berikut ini. Tabel 2. Indikasi dan Kontraindikasi DPL2

INDIKASI Pemeriksaan fisik yang meragukan

KONTRAINDIKASI Indikasi untuk laparotomi eksplorasi sudah jelas

Syok atau hipotensi yang tidak dapat dijelaskan Penurunan kesadaran (cedera kepala tertutup, obat-obatan)

Relatif

Riwayat laparotomi eksplorasi sebelumnya

Penderita dalam narkose umum untuk prosedur ekstra-abdominal Cedera medulla spinalis

Kehamilan

Obesitas

Kriteria untuk DPL positif pada trauma tumpul abdomen tercantum pada tabel 3. Pada penderita dengan hemodinamik tidak stabil, DPL positif mengindikasikan perlunya tindakan laparotomi segera. Namun pada penderita dengan hemodinamik stabil, kriteria DPL terlalu sensitif dan non-spesifik. Oleh karena itu, bila DPL positif berdasarkan aspirasi darah gross atau hitung sel darah merah (SDM) pada populasi penderita dengan hemodinamik stabil, tidak mutlak artinya diperlukan tindakan laparotomi segera untuk menghindari dilakukannya eksplorasi yang non-terapetik.1,2 Beberapa penelitian menunjukan tingkat akurasi sebesar 98-100%, sensitifitas sebesar 98-100%, dan spesifisitas sebesar 90-96%. Pemeriksaan CT scan abdomen-pelvis lebih lanjut dapat meningkatkan spesifitas untuk menentukan cedera yang memerlukan tindakan pembedahan. Tabel 3. Kriteria DPL positif pada trauma tumpul abdomen1,2

Kriteria DPL positif pada trauma tumpul abdomen 10 cc darah gross > 100.000 sel darah merah/mm3 > 500 sel darah putih/mm3 Adanya sisa makanan, bile, atau bakteri Pewarnaan Gram positif Kadar amilase > 175 IU/Dl

8. PENANGANAN a. Resusitasi Jalan nafas yang adekuat haruslah diusahakan dan dipertahankan. Kontrol perdarahan dan syok sebelum dilakukan upaya diagnostik/terapaetik haruslah diupayakan sekuat tenaga. Sedikitnya 2 buah kateter intravena yang besar harus dipasang pada ekstremitas atas. Penempatan kateter vena sentralis atau gauss kateter ke dalam vene subclavia hendaknya dipasang setelah pasien stabil atau kondisi cukup baik dibawah pengawasan.
10

Jika akses vena tambahan diperlukan maka diusahakan pemasangan kateter besar pada jugular externa atau vena femoral. Infus 2000 ml cairan kristaloid (Ringer Lactat) secara cepat seringkali mengembalikan atau menjaga tekanan darah normal pasien jika kehilangan darah hanya sebatas < 15% volume darah tubuh total tanpa perdarahan lanjut yang signifikan. Jika kehilangan darah > 15% volume darah atau jika perdarahan masif tetap berlangsung tekanan darah biasanya meningkat hampir mencapai normal kemudian jatuh atau turun dengan cepat. Hindari resusitasi dengan Larutan onkotik aktif (dextran dan hydroxyethyl) pada pasien yang dicurigai trauma hati.

b. Penatalaksanaan Non-Operatif Pasien dengan trauma tumpul hati yang stabil secara hemodinamik tanpa adanya indikasi lain untuk operasi lebih baik ditangani secara konservatif (80% pada dewasa, 97% pada anak-anak). Beberapa kriteria klasik untuk penatalaksan non operatif adalah: Hemodinamik stabil setelah resusitasi, Status mental normal Tidak ada indikasi lain untuk laparatomi.

Pasien yang ditangani secara non operatif harus dipantau secara cermat di lingkungan gawat darurat. Monitoring klinis untuk vital sign dan abdomen, pemeriksaan hematokrit serial dan pemeriksaan CT/USG akan menentukan penatalaksanaan. Setelah 48 jam, dapat dipindahkan ke ruang intermediate care unit dan dapat mulai diet oral tetapi masih harus istrahat ditemapt tidur sampai 5 hari. Embolisasi angiografi juga dimasukkan ke dalam protokol penanganan non operatif trauma hati pada beberapa situasi dalam upaya menurunkan kebutuhan transfusi darah dan jumlah operasi. Jika pemeriksaan hematokrit serial (setelah resusitasi) normal pasien dapat dipulangkan dengan pembatasan aktifitas. Aktifitas fisik ditingkatkan secara perlahan sampai 6-8 minggu. Waktu untuk penyembuhan perlukaan hepar berdasarkan bukti CT-Scan antara 18-88 hari dengan ratarata 57 hari.

11

c. Penatalaksaan Operatif Prinsip fundamental yang diperlukan di dalam penatalaksanaan operatif pada trauma hati adalah: 1. Kontrol perdarahan yang adekuat 2. Pembersihan seluruh jaringan hati yang telah mati (devitalized liver) 3. Drainase yang adekwat dari lapangan operasi

A. Tehnik Untuk Kontrol Perdarahan Temporer/Sementara Dilakukan untuk dua alasan; 1. Memberikan waktu kepada ahli anestesi untuk mengembalikan volume sirkulasi sebelum kehilangan darah lebih lanjut terjadi. 2. Memberikan waktu kepada ahli bedah untuk memperbaiki trauma lain terlebih dahulu apabila trauma tersebut lebih membutuhkan tindakan segera dibandingkan dengan trauma hati tersebut. Tehnik yang paling berguna dalam mengontrol perdarahan sementara adalah Kompresi Manual, pembalutan perihepatik (perihepatic packing), dan parasat pringle. Kompresi manual secara periodik dengan tambahan bantalan laparatomi (Laparatomy pads) berguna dalam penatalaksanaan trauma hati kompleks dalam menyediakan waktu untuk resusitasi. Bantalan tambahan dapat ditempatkan diantara hati dan diafragma dan diantara hati dengan dinding dada sampai perdarahan telah terkontrol. 10 hingga 15 bantalan dibutuhkan untuk mengontrol perdarahan yang berasal dari lobus kanan. Pembalutan tidaklah berguna pada trauma lobus kiri, karena ketika abdomen dibuka, dinding dada dan abdomen depan tidaklah cukup menutup lobus kiri hati untuk menciptakan tekanan yang adekwat. Untungnya, perdarahan dari lobus kiri hati ini dapat dikontrol dengan memisahkan ligamentum triangular kiri dan ligamentum coronarius kemudian menekan lobus tersebut diantara kedua tangan. Parasat Pringle ( Pringle Manuver) sering kali digunakan untuk membantu pembalutan /packing dalam mengontrol perdarahan sementara. Prasat Pringle adalah suatu tehnik untuk menciptakan oklusi sementara vena porta dan arteri hepatika yang dilakukan dengan menekan ligamentum gastrohepatik (portal triad). Penekanan ini dapat dilakukan dengan jari atau dengan menggunakan klem vaskuler atraumatik.
12

Tehnik ini merupakan tehnik yang sangat membantu dalam mengevaluasi trauma hati grade IV dan V. Biasanya, pengkleman pada portal triad direalese setiap 15-20

menit selama 5 menit untuk memberikan perfusi hepatik secara intermitten. Bukti terbaru, dengan memberikan komplet oklusi sekitar satu jam tidak memberikan kerusakan iskemik pada hepar. Perut kemudian ditutup, dan pasien dipindahkan ke ICU untuk resusitasi dan koreksi kekacauan metabolik. Dalam 24 jam, pasien dikembalikan ke ruang operasi untuk pengangkatan balut itu kembali. Tindakan ini diindikasikan untuk trauma grade IV- V dan pasien dengan trauma yang kurang parah tetapi menderita koagulopati yang disebabkan oleh trauma yang menyertai. Trauma vena juxtahepatik sering kali berakibat kematian. Prosedur kompleks dibutuhkan untuk mengontrol sementara perdarahan dari vena besar ini. Prosedur yang paling penting dilakukan adalah isolasi vascular hepatik dengan klem, shunt atrium kava, dan dengan penggunaan balon Moore-Pilcher, serta dengan melakukan pintas venovena. B. Tehnik Tehnik Dalam Penatalaksanaan Definitif Trauma Hati Tehnik yang dapat digunakan sebagai terapi definitif pada trauma hati berkisar dari kompresi manual hingga transplantasi hati. Laserasi parenkim hati grade 1 atau 2 dapat secara umum diatasi dengan kompresi manual. Apabila dengan tehnik ini tidak berhasil, seringkali trauma seperti ini diatasi dengan tindakan hemostatik topikal. Tindakan yang paling sederhana adalah dengan elektrokauterisasi, yang seringkali dapat mengatasi perdarahan dari pembuluh darah kecil yang dekat dengan permukaan hati. Perdarahan tidak berespon dengan elektrokauter mungkin dapat berespon dengan argon beam koagulator. Kolagen mikrokristalin bentuk bubuk juga berguna dalam situasi seperti ini. Bubuk tersebut ditempatkan dalam sponge bersih ukuran 4 x 4 kemudian digunakan langsung pada permukaan yang mengeluarkan darah dengan menekan bagian tersebut dan dipertahankan selama 5 hingga 10 menit. Lem fibrin (fibrin glue) telah digunakan dalam pengobatan laserasi superfisial dan laserasi yang dalam dan tampil sebagai agen topikal yang paling efektif. Lem fibrin ini pula dapat diinjeksikan secara dalam pada perdarahan akibat luka tembak dan luka tikam untuk
13

mencegah diseksi luas dan kehilangan darah. Lem fibrin ini dibuat dengan mencampur fibrin konsentrat manusia (cryopresipitat) dengan larutan yang mengandung trombin bovine dan kalsium. Perihepatik mesh yang merupakan absorbe mesh yang terdiri polyglactin oleh Brunet dkk, telah digunakan untuk perlukaan hepar grade II-V. Dilaporkan dengan cara ini tidak terbentuk hemobilia dan absces. Dengan penggunaan mesh sejak awal perdarahan dalam jumlah yang besar dapat dikurangi. Meskipun beberapa laserasi grade III dan IV berespon terhadap tindakan topikal yang disebutkan sebelumnnya, tetapi pada kebanyakan kasus tidaklah demikian. Pada keadaan ini, satu satunya pilihan adalah dengan menjahit parenkim hati. Meskipun dikatakan sebagai penyebab nekrosis, akan tetapi tindakan ini masih sering digunakan. Menjahit parenkim hati seringkali dilakukan untuk mengatasi perdarahan persisten akibat laserasi dengan kedalaman kurang dari 3 cm. Bersama dengan hepatotomi dan ligasi selektif, tindakan ini juga merupakan alternatif yang cocok pada laserasi yang lebih dalam jika pasien tidak dapat mentoleransi perdarahan lebih lanjut. Material yang diperlukan adalah catgut chromic atau vicryl 0 atau 2.0 dan jarum kurva ujung tumpul. Untuk laserasi yang dangkal jahitan terus menerus sederhana (simple continuous suture) dapat digunakan untuk mendekatkan tepi luka. Untuk laserasi yang dalam , jahitan matras horizontal terputus (interrupted horizontal mattres suture) dapat ditempatkan secara pararel pada tepi luka. Ketika mengikat jahitan, satu yang harus dipastikan bahwa ketegangan yang adekuat telah tercapai apabila perdarahan telah berhenti. Hepatotomi dengan ligasi selektif pembuluh darah yang mengalami perdarahan adalah tehnik penting yang lazim dipakai untuk luka tembus yang dalam atau luka tembus transhepatik. Tehnik finger frakture digunakan untuk memperluas panjang dan dalamnya laserasi hingga pembuluh darah yang mengalami perdarahan dapat diidentifikasi dan dikontrol. Hepatotomi yang meliputi: a) Finger fracture, b) pemisahan pembuluh darah atau duktus, c) memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah.
14

Tindakan tambahan dalam penjahitan parenkimal atau hepatotomy adalah penggunaan omentum untuk mengisi defek luas pada hati sekaligus sebagai penopang jahitan. Alasan penggunaan omentum ini adalah bahwa omentum menyediakan sumber makrofag yang unggul dan mengisi ruang mati potensial dengan jaringan hidup, mengurangi terbentuknya absces, dan sebagai tamponade bagi perdarahan.

Reseksi Hepar Reseksi Hepar pada trauma hepar sangat jarang dilakukan. Reseksi hepar diindikasikan pada trauma hepar dengan kerusakan parenchym hepar yang sangat berat, perdarahan yang sangat sulit diatasi dengan berbagai maneuver dan hipotensi. Kerusakan bilateral dari hepar dapat dilakukan total reseksi dan dilakukan hepar transplantasi. Jumlah dari jaringan yang dibuang tidaklah melebihi 25% keseluruhan organ hati. Tindakan ini dilakukan dengan tehnik finger fracture atau elektrokogulasi dan cocok pada pasien trauma hati grade III hingga grade V. Alternatif akhir untuk pasien dengan trauma unilobar yang luas adalah reseksi hepar anatomis. Dalam keadaan elektif, lobektomi anatomis dapat dilakukan dengan hasil yang sangat memuaskan. Reseksi anatomik pada trauma dibatasi pada lobektomi kanan, lobektomi kiri, dan segmentektomi lateral kiri. Jenis dan luasnya reseksi biasanya ditentukan dari sifat trauma. Untuk melakukan reseksi hati, hati harus dimobilisasi terlebih dahulu dengan memotong perlekatan ligamentumnya.

Mobilisasi Hepar Untuk melakukan lobektomi kanan, kedua daun ligamentum koronarius harus dipotong. Jalur ke reseksi lobus kiri dipermudah dengan pemotongan ligamentum triangularis. Setelah kapsule hati diinsisi, parenkim hati mudah didiseksi dengan gagang pisau scalpel yang tumpul. Kehilangan darah dikurangi dengan kompresi hati oleh tangan asisten. Pembuluh darah dan saluran empedu yang ditemukan dapat diligasi sendiri-sendiri dengan benang atau klip. Segmentomi lateral kiri terdiri dari reseksi hati yang terletah di bagian kiri ligamentum falsiformis. Harus berhati hati untuk tidak meligasi pembuluh darah yang mungkin memasok segmen medial (segmen 4) lobus kiri. Setelah reseksi permukaan yang terbuka dapat ditutupi dengan
15

memobilisasi ligamentum falsiformis dan memindahkannya ke daerah yang terbuka. Jika segmen medial lobus kiri (segmen 4) mengalami kerusakan yang parah, lobektomi hati kiri diindikasikan. Garis resksi untuk lobektomi kiri harus dilakukan ke bagian kiri fossa kandung empedu. Mutlak perlu untuk mengidentifikasi vena hepatik medial selama reseksi karena ia mengalirkan segmen superior lobus kanan dan sering mengalir ke vena hepatik kiri. Vena hepatik kiri harus diligasi dan dipotong prioksimal dari persambungan dengan vena hepatik medial. Vena porta kiri tidak boleh diligasi sampai terpapar dengan baik di dalam hilum karena ia mungkin memiliki cabang ke segmen anterior lobus kanan. Harus berhati-hati saat memotong saluran hepatik kiri karena saluran hepatik segmental dari kanan seringkali menyeberangi fisura segmental untuk mengalir ke saluran hepatik kiri. Arteri hepatik kiri hanya mempedarahi sisi kiri dan dapat diligasi dengan mudah. Dalam melakukan lobektomi hati kanan, garis reseksi harus dibawa ke bagian kiri fossa kandung empedu. Vena hepatik medial harus diidentifikasi, dan diseksi harus dilakukan menuju vena kava ke bagian kanan vena hepatik medial. Arteri hepatik kanan dan vena porta dapat didiseksi pada awal reseksi dan diligasi untuk mengurangi kehilangan darah. Harus berhati-hati untuk menghindari kerusakan pada cabang arteri hepatik kanan yang kadang kadang ada, yang mungkin memperdarahi segemen medial lobus kiri. Jika kerusakan parenkim yang masif terjadi akibat trauma hati atau pada mereka yang memerlukan reseksi hati total, maka transplantasi hati dapat mejadi pilihan penatalaksanaan selanjutnya dan telah berhasil dilakukan. Jika transplantari sedang dipertimbangakan untuk penatalaksanaan selanjutnya, maka pasien hendaknya dirujuk ke pusat transplantasi secepatnya karena ketersediaan organ tidak dapat diramalkan.

16

9. KOMPLIKASI Sebagian besar pasien dengan trauma hepar berat mempunyai komplikasi, khususnya jika tindakan operasi dilakukan. Knudson dkk, mencatat komplikasi terjadi pada 52% pasien trauma hepar Grade IV-V merupakan hasil dari trauma tajam. Komplikasi signifikan setelah trauma hati termasuk adalah perdarahan post operatif, koagulopati, fistula bilier, hemobilia, dan pembentukan abses. Perdarahan post operasi terjadi sebanyak < 10% pasien. Hal ini terjadi mungkin karena hemostasis yang tidak adekuat, koagulopati post operatif atau karena keduanya. Jika pasien tidak dalam keadaan hipotermi, koagulopati atau asidosis, maka tindakan eksplorasi ulang haruslah dilaksanakan. Pembuluh darah yang tampak mengalami perdarahan harus secara langsung di visualisasi dan ligasi, meskipun kerusakan lebih luas diperlukan untuk eksplorasi yang adekuat

17

PENUTUP

Trauma adalah salah satu penyebab utama kematian pada semua kelompok usia. Hampir 5 juta kematian terjadi akibat trauma di tahun 1990.3 Karena cedera intra-abdominal yang tidak terdeteksi adalah penyebab tersering kematian yang dapat dicegah akibat trauma. Trauma jaringan hati baik karena trauma tumpul atau tajam sering terjadi. Hati merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena trauma setelah limpa. Perlukaan pada hati dapat bersifat superfisial dan ringan, tetapi dapat pula bersifat laserasi dalam yang berat, yang menimbulkan kerusakan pada sistem empedu intrahepatik. Berdasarkan mekanisme traumanya, trauma hepar terbagi menjadi trauma tajam dan trauma tumpul. Pada trauma tumpul penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara 45-50%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki.1,3 Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma tajam terjadi akibat tusukan senjata tajam atau oleh peluru. Berat ringannya kerusakan tergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah trauma. Penegakkan diagnosis suatu trauma hepar berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan klinis (tanda dan gejala klinik), pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi membantu dalam menegakkan diagnosis. Diantaranya dilakukan rontgen thorax pada trauma tumpul dan CT Scan merupakan pemeriksaan yang juga dianjurkan pada trauma tumpul. Pemeriksaan Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah diterima secara luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Dilakukan juga pemeriksaan DPL untuk melihat perdarahan intraperitoneal pada trauma abdomen. Penanganan pada kasus trauma hepatic dapat secara non operatif dan juga operatif berupa memobilisasi hepar, Pringle Maneuver, penjahitan hepar, hepatoraphy dan finger fracture tehnik, reseksi hepar, dan Perihepatic mesh.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Todd SR. Critical Concepts in Abdominal Injury. Critical Care Clinics 2004; 20(1). 2. Townsend. Management of Spesific Injury. Dalam : Sabiston Textbook of Surgery 16th Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Co., 2001; h331-43. 3. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2, Jakarta, EGC, 2004. 4. Mansjoer, Arief, Kapita Selekta Kedokteran ed.3 jilid 2, Jakarta, Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000. 5. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah (Essentials of Surgery), Jakarta, EGC, 1994. 6. Udeani J, Ocampo H. Abdominal Trauma, Blunt. 2004. Http // www.emedicine.com . 7. Komar AR, Patel P. Abdominal Trauma, Penetrating. 2002. Http // www.emedicine.com . 8. Kaplan LJ. Abdominal Trauma, Penetrating. 2003. Http // www.emedicine.com . 9. Mackersie RC. Abdominal Trauma. Dalam : Norton et al. Surgery : Basic Science an Clinical Evidence. New York : Springer-Verlang Inc., 2001; h825-45.

19