Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN Gastroenteritis atau diare merupakan penyakit yang biasa terjadi pada anak-anak dan dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan sampai berat. Diare adalah suatu gejala dimana frekuensi buang air besar meningkat (>3x sehari) dan konsistensi tinja menjadi lebih cair dari biasanya Diare yang terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena infeksi, meskipun demikian diet makanan yang tidak sesuai, terjadinya malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran cerna juga dapat menyebabkan diare. Penyakit diare ini biasanya merupakan penyakit yang bisa sembuh dengan sendirinya (self-limited disease), tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan sakit yang berlarut-larut. Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang khususnya Indonesia. Pada tahun 2003, diperkirakan 1,87 juta anak di bawah 5 tahun meninggal karena diare. 8 dari 10 kematian ini terjadi pada dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah 3 tahun pada negara berkembang mengalami tiga episode diare setiap tahunnya. Komplikasi yang seringkali terjadi akibat diare adalah kehilangan cairan dari tubuh yang disebut dengan dehidrasi (Frye, 2005). Selain dehidrasi, gejala lain yang dapat menyertai diare adalah muntah. Jika kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat diare dan muntah terganggu maka dehidrasi akan terjadi. Kematian yang terjadi akibat diare pada anak-anak terutama disebabkan karena kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2005) Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah / menanggulangi dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi dan mengobati penyakit penyerta. Untuk itu perlu dilakukan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efektif agar dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas yang diakibatkan oleh diare. BAB II
1

TINJAUAN PUSTAKA DEFENISI 1. Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal (lebih 3X/hari) serta perubahan dalam isi (lebih dari 200 gram/24 jam atau lebih dari 10 gr/kgbb/24 jam) dan konsistensi feses cair. (Suzanne C.Smeltzer, 2001). 2. Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD RSHS (2005) maka yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, tiga kali atau lebih dalam satu hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu (14 hari). 3. American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare akut dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi defekasi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari. 4. Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. EPIDEMIOLOGI Diare merupakan penyakit yang umum terjadi pada hampir semua kelompok usia dan merupakan penyakit kedua tersering setelah influenza (common cold). Penyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di seluruh dunia, yang menyebabkan satu juta kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap tahunnya. Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang khususnya Indonesia. Pada tahun 2003, diperkirakan 1,87 juta anak di bawah 5 tahun meninggal karena diare. 8 dari 10 kematian ini terjadi pada dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah 3 tahun pada negara berkembang mengalami tiga episode diare setiap tahunnya. Cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui 1) makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, 2) kontak langsung tangan dengan
2

penderita atau baran-barang yang telah tercemar tinja penderita, atau tidak langsung melalui lalat. Di dalam bahasa Inggris maka terdapat 4 F di dalam cara penularan diare ini yaitu food (makanan), feces (tinja), finger (jari tangan), and fly (lalat) (Sunoto, 1991). Faktor risiko terjadinya diare adalah faktor risiko yang dapat meningkatkan transmisi enteropatogen, diantaranya adalah 1) tidak cukup tersedianya air bersih, 2) tercemarnya air oleh tinja, 3) tidak ada/kurangnya sarana MCK, 4) higiene perorangan dan sanitasi lingkungan yang buruk, 5) cara penyimpanan dan penyediaan makan yang tidak higienis, dan 6) cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih, terlalu cepat diberi susu botol, dan terlalu cepat diberi makanan padat). Selain itu terdapat pula beberapa faktor risiko pada pejamu (host) yang dapat meningkatkan kerentanan pejamu terhadap enteropatogen diantaranya adalah malnutrisi dan bayi berat badan lahir rendah (BBLR), imunodefisiensi atau imunodepresi, rendahnya kadar asam lambung, dan peningkatan motilitas usus
ETIOLOGI

1.

Faktor infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi: Infeksi bakteri: vibrio, E.coli, salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, aeromonas dan sebagainya. Infeksi virus: enteoovirus (virus ECHO, coxsackie, poliomyelitis), adenovirus, rotavirus, astrovirus, dan lain-lain. Infeksi parasit: cacing (ascaris, trichiuris, oxyuris, strongyloides), protozoa (entamoeba hystolitica, giardia lamblia, trichomonas hominis), jamur (candida albicans). b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti otitis media akut (OMA), tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada anak dan bayi berumur dibawah 2 tahun.

2.

Faktor malabsorbsi

a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak terutama trigliserida rantai panjang c. Malabsorbsi protein 3. 4. 5. Faktor makanan: makanan basi, makanan beracun, alergi susu, alergi makanan, CMPSE (cows milk protein sensitive enteropathy) Imunodefisiensi: sering terjadi pada penderita AIDS. Defek anatomis a. Malrotasi b. Duplikasi intestinal c. Penyakit Hirschprung d. Impaksi fekal 6. Faktor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang, dapat menimbulkan diare terutama pada anakyang lebih besar. Penyebab utama diare pada anak adalah rotavirus. Rotavirus diperkirakan sebagai penyebab diare cair akut pada 20% - 80 % anak di dunia, sedangkan di Indonesia rotavirus merupakan penyebab sebanyak 55 % kasus diare akut.2 PATOGENESIS e. Short bowel syndrome f. Atrofi mikrovili g. Striktur

1. Diare Sekretorik Diare sekretorik adalah diare yang diakibatkan aktifnya enzim adenil siklase. Enzim ini akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel akan menyebabkan sekresi aktif air, ion Cl, Na, K dan HCO3- ke dalam lumen usus dan selanjutnya terjadi diare serta muntah yang timbul karena terjadi peningkatan isi rongga usus, sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi. Adenil siklase ini diaktifkan atau dirangsang oleh toksin dari mikroorganisme sebagai berikut: Vibrio (paling kuat) ETEC Shigella Clostridium Salmonella dan Campylobacter

2. Diare Osmotik Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga terjadi diare berupa watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat. Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif dengan ion Natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi monosakarida oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi defisiensi enzim ini maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmotic load dan terjadi diare. Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan difermentasikan di flora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menyebabkan pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Adanya gas hidrogen terlihat pada perut penderita yang kembung (abdominal distention), pH tinja asam, dan pada pemeriksaan dengan klinites terlihat positif. Perlu diingat bahwa enzim amilase pada bayi, baru akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan. Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks tidak diberikan sebelum usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan diare osmotik.
5

Bentuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari diare oleh rotavirus terjadi intoleransi laktosa. 3. Diare Invasif Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam mukosa usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare invasif ini disebabkan oleh Rotavirus, bakteri (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia), parasit (amoeba). Diare invasif yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba menyebabkan tinja berlendir dan sering disebut sebagai dysentriform diarrhea. Shigella Di dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung, kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan enterotoksin. Toksin ini akan merangsang enzim adenil siklase untuk mengubah ATP menjadi cAMP sehingga terjadi diare sekretorik. Selanjutnya kuman ini dengan bantuan peristaltik usus sampai di usus besar/kolon. Di kolon, kuman ini bisa keluar bersama tinja atau melakukan invasi ke dalam mukosa kolon sehingga terjadi kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbukan sel-sel radang PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan berdarah. Rotavirus Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan bakteri yang invasif dimana diare oleh rotavirus tidak berdarah. Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan/minuman tentunya harus mengatasi barier asam lambung, kemudian berkembang biak dan masuk ke dalam bagian apikal vili usus halus. Kemudian sel-sel bagian apikal tersebut akan diganti dengan sel dari bagian kripta yang belum matang/imatur berbentuk kuboid atau gepeng. Karna imatur, sel-sel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan sehingga terjadi gangguan absorpsi dan terjadi diare. Kemudian vili usus memendek dan kemampuan absorpsi akan bertambah terganggu lagi dan diare akan bertambah hebat. Selain itu sel-sel yang imatur tersebut tidak dapat menghasilkan enzim disakaridase. Bila daerah usus halus yang terkena cukup luas, maka akan terjadi defisiensi enzim disakaridase tersebut sehingga akan terjadilah diare osmotik.
6

4. Gangguan motilitas intestinal Penyebab gangguan motilitas usus adalah malnutrisi, scleroderma, intestinal pseudoobstruction syndrome, dan diabetes mellitus (gangguan control otonomic). Malnutrisi dapat menyebabkan hipomotilitas, mengakibatkan bakteri dapat tumbuh sehingga garam empedu mengalami dekonyugasi dan menyebabkan peningkatan mediator intraselular siklikAMP sehingga menyebabkan diare sekretorik. 3 Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. 5. Penurunan area permukaan anatomis Short bowel syndrome diakibatkan karena reseksi usus sekunder akibat indikasi pembedahan seperti pada enterokolitis nekrotikans, volvulus, atau atresia usus. Penyakit Celiac menyebabkan pendataran pada ares usus proksimal dengan penurunan kemampuan absorbsi pada epitel vili usus. Diare dikarakteristikkan dengan kehilangan cairan, elektrolit, makronutrien dan mikronutrien.3 6. Malabsorbsi lemak Gangguan LCT (Long Chain Triglycerides) dapat terjadi karena: 1) Lipase tidak ada / kurang 2) Conjugated bile salts tidak ada / kurang 3) Mukosa usus halus atau vili rusak 4) Gangguan system limfe usus Keadaan ini akan menyebabkan diare dengan tinja berlemak (steatorea) dan malabsorbsi lemak.

Gangguan osmotik

Sebagai akibat dari diare akut tersebut diatas maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : 1) Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa. Sebagai akibat diare adalah tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit yang dikenal dengan nama dehidrasi. Dehidrasi ini terjadi karena 1) hilangnya cairan melalui tinja atau muntah (concomitant water losses) selama diare/muntah berlangsung. CWL ini banyaknya bervariasi tergantung dari berat ringannya penyakit. Diperkirakan jumlahnya sekitar 25-30 ml/kgBB/24 jam, 2) kehilangan cairan melalui pernafasan, keringat, dan urin (insensible water losses), 3) besarnya jumlah kehilangan cairan (previous water losses). Gangguan keseimbangan elektrolit. Tonisitas dari plasma sebagian besar ditentukan oleh natrium. Dehidrasi dapat dibagi menjadi 3 menurut tonisitas plasma yaitu : 1) Dehidrasi isotonik/isonatremik bila kadar Na plasma 130-150 mEq/L. Dalam praktek di klinik dehidrasi inilah yang terbanyak. 2) Dehidrasi hipotonik, bila Na plasma < 130 mEq/L. 3) Dehidrasi hipertonik, bila Na plasma > 150 mEq/L. Kalium dapat mengalami perubahan karena kalium banyak keluar pada tinja. Pada diare biasa sebesar 26 mEq/L dan pada kolera 96 mEq/L sehingga dapat terjadi hipokalemia, namun penurunan kalium pada plasma ini biasanya akan diganti dengan kalium yang terdapat pada cairan intraseluler, dengan tentunya kadar kalium intraseluler akan menurun. Gangguan asam basa. Akibat kehilangan cairan yang banyak pada diare tersebut diatas maka akan terjadi hemokonsentrasi/hipoksia. Akibat hipoksia maka jaringan akan terjadi metabolisme secara anaerobik yang akan menghasilkan produk asam laktat yang selanjutnya akan menyebabkan keadaan asidosis respiratorik/metabolik. Tanda-tanda asidosis tersebut dapat terlihat berupa pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul). Akibat lain dari keadaan diare adalah keluarnya bikarbonat melalui tinja, akibatnya pH darah akan menurun bila badan tidak mengadakan koreksi dengan jalan mengeluarkan CO2 melalui paru-paru. Sebagai akibat diare yang hebat dan tubuh tidak sanggup mengadakan kompensasi lagi, maka terjadilah asidosis metabolik, dan mungkin akan diperberat lagi bila terjadi ketosis, oliguria atau anuria dan penimbunan asam laktat karena terjadinya hipoksia pada jaringan tubuh.

2) Gangguan sirkulasi
9

Sebagai akibat kehilangan cairan tubuh lebih dari 10% berat badan (dehidrasi berat) akan terjadi gangguan sirkulasi dan dapat terjadi syok. Hal ini disebabkan cairan ekstraseluler banyak berkurang (hipovolemik) sehingga perfusi darah ke jaringan berkurang, dengan akibat hipoksia yang akan menambah beratnya asidosis metabolik, penurunan kesadaran, dan dapat menimbulkan kematian bila tidak segera ditangani dengan baik. 3) Hipoglikemia Hipoglikemia biasanya dapat terjadi pada anak yang menderita diare dan lebih sering lagi bila sebelumnya menderita gangguan gizi (KEP). Sebab yang pasti belum diketahui tapi kemungkinanya adalah 1) gangguan proses glikogenolisis, 2) gangguan penyimpanan glikogen pada hati, 3) gangguan absorpsi dan digesti karbohidrat terutama pada KEP di mana terjadi atropi jonjor usus. Akibat dari hipoglikemia ini cairan ekstraseluler akan menjadi hipotonik dengan kompensasi air akan masuk ke dalam cairan intraseluler sehingga terjadi edema sel-sel otak yang dapat memberikan gejala penurunan kesadaran, kejang-kejang. 4) Gangguan gizi Gangguan gizi biasanya terjadi akibat diare dimana pemberian makanan selama sakit dihentikan. Selain itu akibat infeksi usus terjadi gangguan absorpsi terutama laktosa karena terjadinya defisiensi enzim laktase, akibatnya pemberian susu dengan laktosa tinggi akan menambah beratnya diare. Pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP akan memperberat keadaan KEP nya, yang dalam fase selanjutnya akan memperberat pula diarenya. MANIFESTASI KLINIS 1. Diare Sekretorik Gejala berupa: diare cair, disertai dengan muntah-muntah, tidak ada panas badan, dan cepat menyebabkan dehidrasi 2. Diare invasive Diare yang disebabkan oleh rotavirus menimbulkan gejala berupa: diare cair tanpa darah, dengan panas badan yamg tidak begitu tinggi, disertai batuk pilek, muntah, biasanya pada usia < 2 tahun Diare yang disebabkan oleh infeksi rotavirus biasanya berlangsung selama 4-5 hari, sedangkam morfologi usus dan kapasitas absorbsi biasanya kembali normal dalam waktu 2-3 minggu.
10

Sedangkan diare yang bersifat dysentriform menimbulkan gejala berupa: Tinja berlendir, berdarah Diare sering namun sedikit Disertai panas badan Tenesmus ani Nyeri abdomen Prolapsus ani

3. Diare Osmotik Gejala: Tinja cair Distensi abdomen (kembung): karena banyaknya gas Hidrogen yang dihasilkan dari fermentasi karbohidrat oleh mikroorganisme usus. Diaper rash : karena meningkatnya asam laktat pH asam, klinitest positif Breath Hidrogen test (+)

DIAGNOSIS 1. Anamnesis a. Lama diare berlangsung, frekuensi diare sehari, warna dan konsistensi tinja, lender, dan/ darah dalam tinja b. Muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil terakhir, demam, sesak, kejang dan kembung c. Jumlah cairan yang masuk selama diare d. Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, anak minum ASI atau susu formula, anak mengonsumsi makanan yang tidak biasa e. Penderita diare di sekitarnya dan sumber air minum

2. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pemeriksaan keadaan umum, kesadaran dan tanda vital

11

Dari pemeriksaan fisik pada penderita diare dapat ditemukan beberapa hal, antara lain adalah sebagai berikut: a. Dehidrasi Tanda utama untuk melihat adanya dehidrasi: - Kesadaran - Rasa haus - Turgor kulit abdomen Tanda tambahan untuk melihat adanya dehidrasi: - Ubun ubun besar (UUB) - Air mata - Mukosa mulut, bibir dan lidah Pembagian derajat dehidrasi dan gejala-gejalanya :
Pemeriksaan Keadaan Umum Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa Haus A Baik, sadar Normal Ada Basah Minum biasa B Gelisah, rewel* Cekung C Lesu, tidak sadar* Sangat cekung dan kering Tidak ada Tidak ada Kering Kering Haus, minum Malas minum/tidak banyak* bisa minum* Kembali lambat* Kembali sangat lambat* DEHIDRASI DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT Bila ada satu tanda* Bila ada satu tanda* ditambah 1 tanda ditambah 1 tanda lain lain Rencana terapi B Rencana terapi C

Periksa turgor Kembali cepat kulit Derajat dehidrasi TANPA DEHIDRASI

Terapi

Rencana terapi A

b. Pemeriksaan berat badan Untuk melihat apakah anak mengalami gagal tumbuh dan malnutrisi. Penurunan massa otot dan lemak atau terjadinya edema peripheral dapat dijadikan petunjuk bahwa terjadi
12

malabsorbsi dari karbohidrat, lemak atau protein. Organism tersering yang dapat menyebabkan malabsorbsi lemak dan diare adalah Giardia sp. c. Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit Seperti: napas cepat dan dalam (asidosis metabolic), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau hipernatremia). d. Nyeri perut Nyeri perut yang non spesifik dan nonfokal disertai dengan kram perut merupakan hal yang biasa terjadi pada beberapa organisme. Nyeri biasanya tidak bertambah bila dilakukan palpasi pada perut. Apabila terjadi nyeri perut yang fokal maka nyeri akan bertambah dengan palpasi, bila terjadi rebound tenderness, maka kita harus curiga terjadinya komplikasi atau curiga terhadap suatu diagnosis yang non infeksisus. e. Borborygmi Merupakan tanda peningkatan aktivitas peristaltik usus yang menyebabkan bising usus meningkat pada auskultasi. f. Eritema perianal Defekasi yang sering dapat menyebabkan kerusakan pada kulit perianal, terutama pada anak anak yang kecil. Malabsorbsi karbohidrat yang sekunder seringkali merupakan hasil dari feses yang asam. Malabsorbsi asam empedu sekunder dapat menyebabkan dermatitis disekitar perianal yang sangat hebat yang seringkali ditandai sebagai suatu luka bakar. 3. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan tinja Makroskopis: konsistensi, warna, lender, darah, bau Mikroskopik: leukosit, eritrosit, parasit dan bakteri Kimia: pH dengan kertas lakmus dan tablet clinitest (bila diduga terdapat intolerance gula), elektrolit (Na,K,HCO3) Bila perlu dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi (jaramg untuk diare akut) Selalu lakukan kultur tinja untuk organisme organisme Salmonella, Shigella, dan Campylobacter serta Yersinia enterocolitica, terutama pada tampilan gejala klinis.
13

Karakteristik Tinja dan Menentukan Asalnya Karakteristik Tinja Tampilan Volume Frekuensi Darah pH Substansi Pereduksi WBC Serum WBC Organisme Usus Kecil Watery Banyak Meningkat Kemungkinan positif tetapi tidak pernah darah segar Kemungkinan <5,5 Kemungkinan positif <5 /LPK Normal Virus (rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus, Norwalk virus) Tokisn bakteri (E.Coli, C.perfringens, Vibrio spesies) Parasit (Giardia sp, Cryptosporidium sp) Usus Besar Mukoid Sedikit Meningkat Kemungkinan darah segar >5,5 Negatif Kemungkinan > 10 LPK Kemungkinan leukositosis Bakteri Invasif (E.coli, Shigella sp, Campylobacter sp, yersinia sp, Aeromonas sp, Plesiomonas sp) Toksin Bakteri (Clostriduim difficile) Parasit (Entamoeba Histolytica)

2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah , dengan menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan). 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. 4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium, dan fosfor dalam serum ( terutama yang disertai kejang) PENATALAKSANAAN Pemberian cairan pada diare dehidrasi murni 1. Jenis cairan a. Cairan rehidrasi oral (oral rehidration salts) Formula lengkap mengandung NaCl, NaHCO3, KCl, dan glukosa. Kadar natrium 90 mEq/l untuk kolera diare akut pada anak di atas 6 bulan dengan dehidrasi ringan dan sedang atau tanpa dehidrasi (untuk pencegahan dehidrasi).
14

Kadar natrium 50-60 mEq/l untuk diare akut non-kolera pada anak di bawah 6 bulan dengan dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi. Formula lengkap sering disebut oralit. Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl dan sukrosa atau karbohidrat lain, misalnya larutan gula garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam dan sebagainya untuk pengobatan pertama di rumah pada semua anak dengan diare akut baik sebelum ada dehidrasi maupun setelah ada dehidrasi ringan. b. Cairan parenteral 2. RL g (1 bagian ringer laktat + 1 bagian glukosa 5%) RL (ringer laktat) Cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaHCO3 1,5% atau 4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaCl 0,9%) Jalan pemberian cairan a. Peroral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik. b. Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun. c. Intravena untuk dehidrasi berat. 3. Jumlah cairan a. Tanpa dehidrasi Cairan rehidrasi oralit dengan menggunakan new oralit diberikan 5-10 ml/kgBB setiap diare cair atau berdasarkan usia, yaitu umur <1 tahun sebanyak 50-100 ml, umur 1-5 tahun sebanyak 100-200 ml, dan umur di atas 5 tahun semaunya. Dapat diberikan cairan rumah tangga sesuai kemauan anak. ASI harus terus diberikan. Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus menerus, dan diare frekuen). b. Dehidrasi ringan-sedang Cairan rehidrasi (CRO) hipoosmolar diberikan sebanyak 75 ml/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dan sebanyak 5-10 ml/kgBB setiap diare cair.

15

Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak muntah setiap diberi minum walaupun telah diberikan dengan cara sedikit demi sedikit atau melalui pipa nasogastrik. Cairan intravena yang diberikan adalah ringer laktat atau NaCl dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan berat badan. Status hidrasi dihitung secara berkala. Berat badan 3-10 kg Berat badan 10-15 kg Berat badan >15 kg : 200 ml/kgBB/hari : 175 ml/kgBB/hari : 135 ml/kgBB/hari

Pasien dipantau di puskesmas / Rumah Sakit selama proses rehidrasi sambil memberi edukasi tentang melakukan rehidrasi kepada orangtua. c. Dehidrasi berat Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan ringer laktat atau ringer asetat 100 ml/kgBB dengan cara pemberian : o Umur kurang dari 12 bulan o Umur di atas 12 bulan : 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama, 70 ml/kgBB dalam 5 jam berikutnya. : 30 ml/kgBB dalam setengah jam pertama, 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya. o Masukan cairan peroral diberikan bila pasien sudah mau dan dapat minum, dimulai dengan 5 ml/kgBB selama proses rehidrasi.

Pemberian seng Seng terbukti secara ilmiah terpercaya dapat menurunkan frekuensi buang air besar dan volume tinja sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Zinc elemental diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah tidak mengalami diare dengan dosis : a. b. Umur di bawah 6 bulan : 10 mg per hari Umur di atas 6 bulan : 20 mg per hari

Pemberian nutrisi
16

ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang hilang. Danya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat. Medikamentosa a. b. Tidak boleh diberikan obat anti diare Antibiotik Pemberian antibiotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised. Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan, tetapi terapi antibiotik spesifik diberikan berdasarkan kultur dan resistensi kuman. Antibiotik digunakan secara selektif pada kasus : Diare berdarah, sebagai obat pilihan pertama adalah kotrimoksazole dengan dosis 50 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis, selama 5 hari. Kolera, dengan menggunakan tetrasiklin, dosis 50 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, selama 3 hari. Amuba atau Giardia, dengan menggunakan metronidazole, dosis 30-50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis, selama 5-7 hari. Tabel. Antibiotik empiris untuk Diare infeksi Bakteri Organisme Campylobacter, Shigella atau Salmonella spp Pilihan pertama Ciprofloksasin 500mg oral 2x sehari, 3 5 hari Pilihan kedua Ceftriaxon 1gr IM/IV sehari TMP-SMX DS oral 2x sehari, 3 hari Eritromisin 500 mg oral 2x sehari, 5hr Azithromycin, 500 mg oral 2x Vibrio Cholera Tetrasiklin 500 mg sehari Resisten Tetrasiklin
17

oral 4x sehari, 3 hari Doksisiklin Traveler diarrhe Clostridium difficile Oral, dosis tunggal Ciprofloksacin 500mg Metronidazole 250-500 mg 4x sehari, 7-14 hari, oral atau IV Probiotik

4x sehari 3 hari Ciprofloksacin 1gr oral 1x TMP-SMX DS oral 2x sehari, 3 hari Vancomycin, 125 mg oral 4x sehari 7-14 hari

300mg Eritromisin 250 mg oral

Probiotik adalah bakteri hidup yang diberikan sebagai suplemen yang mempunyai pengaruh menguntungkan terhadap kesehatan, baik pada manusia dan binatang dengan memperbaiki keseimbangan mikroflora intestinal. Jenis-jenis probiotik : Lactobasili : L. acidophilus, L. casei, L delbruckii subsp bulgaris, L reuter, L brevis, L celobious, L curvatus, L fermentum, L plantarum. Kokus gram positif : lactococcus lactis subsp Cremoris, Streptococcus salvrius subsp thermophylus, Enterococcus faecium, S diaacetylactis, S intermedius Bifidobakteria : B bifidum, B adolescentis, B animalis, B infantis, B longum, B thermophylum Lactobacillus GG adalah suatu strain bakteri probiotik yang resisten terhadap asam lambung dan asam empadu, digunakan untuk pencegahan diare pada anak dengan risiko tinggi di negara berkembang, secara signifikan dapat menurunkan insiden diare pada bayi yang minum susu botol, tetapi tidak banyak pengaruhnya pada kelompok yang minum ASI. Mekanisme kerja probiotik pada diare antara lain : Menurunkan pH usus melalui stimulasi bakteri penghasil laktat sehingga menciptakan suasana yang tidak menguntungkan untuk pertumbuhan bakteri patogen. Efek antagonis langsung terhadap bakteri patogen Kompetisi perlekatan pada reseptor bakteri patogen oleh bakteri probiotik
18

Memperbaiki fungsi imun dan stimulasi sel imunomodulator dengan cara meningkatkan produksi antibodi dan memobilisasi makrofag, limfosit dan sel imun lain Kompetisi nutrien dan faktor pertumbuhan Meningkatkan produksi musin mukosa usus sehingga sehingga meningkatkan respon imun alami

19

20

Tindak lanjut: 1. Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa minum malas tinja. atau minum, Jika menyusu, atau anak atau timbul tidak

demam, atau ada darah dalam menunjukkansalah satu tanda ini namun tetap tidak menunjukkan perbaikan, 2. nasihatiibu juga untuk bahwa kunjungan ulang pada hari ke-5. Nasihati pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak di waktu yang akan datang jika anak mengalami diare lagi.

KOMPLIKASI
21

Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi seperti: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik, atau hipertonik). Renjatan hipovolemik. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram). Hipoglikemia. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus. Kejang, terutama pada kejang hipertonik. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.
PROGNOSIS Baik di Negara maju maupun di Negara berkembang, dengan penanganan diare yang baik maka prognosis akan sangat baik. Kematian biasanya terjadi akibat dari dehidrasi dan malnutrisi yang terjadi secara sekunder akibat dari diarenya itu sendiri. Apabila terjadi dehidrasi yang berat tentu akan mempengaruhi prognosis penderita diare terutama apabila penderita diarenya neonatus dan anak anak. Diare berat dengan komplikasi dan perubahan organ tentu berprognosis buruk.

PENCEGAHAN DIARE Tujuan Pencegahan diare adalah untuk tercapainya penurunan angka kesakitan. Hasil penelitian terakhir menunjukkan, bahwa cara pencegahan yang benar dan efektif yang dapat dilakukan adalah : bulan Memperbaiki makanan pendamping ASI : tambahkan minyak, susu ikan/daging Menggunakan air bersih yang cukup : terlindung dari kontaminasi Mencuci Tangan : sebelum makan, sesudah BAB dengan sabun Menggunakan Jamban : memenuhi syarat kesehatan dan jarak lebih 10 meter dari sumber air
22

Memberikan ASI yang baik dan benar : bayi harus disusui secara penuh selama 4 6

Membuang tinja bayi yang benar : buang ke jamban atau dikubur sebab tinja bayi dapat menularkan penyakit. Memberikan imunisasi campak

BAB III PENUTUP Kesimpulan Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik, probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

23

DAFTAR PUSTAKA 1) Prober, Charles G, Ilmu kesehatan Anak NELSON Jilid 2, edisi bahasa Indonesia edisi 15, Jakarta 1999 2) Staf Pengajar IKA FKUI. Ilmu Kesehatan Anak 3. infomedika. Jakarta : 2002 3) Sherwood, Lauralee, (Human Physiology: From Cells to Systems) 2nd Edition 2001 4) Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : 2009 5) Sandhu BK. Pratical guideline for the management of gastroenteritis in children J Ped Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-9 6) Van Niel Cornelis W, Feudtner C, Garisson MM, Dimitri A. Lactobacillus Therapy for Acute InfectiousDiarrehe Children : A.Meta-analysis Pediatrics 2002;109;678-684 7) Sazawal S dkk.Zine supplementation in young children with acute diarrhea in India N Enggl J Med 1995;333:839-44 8) Departemen Kesehatan RI. 1999. Buku Ajar Diare (Pegangan Bagi Mahasiswa). 9) Frye, Richard E. 2005. Diarrhea. Melalui <http://www.emedicine.com/> [22/12/05]. 10) Guyton, Arthur.C. & Hall, John E. 1996. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Terjemahan : Irawati Setiawan, dkk. Hal 1013-1049. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 11) Karras, David. 2005. Diarrhea. Melalui <http://www.emedicinehealth.com/articles/591710.asp> [22/12/05].

24