Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN HASIL PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH : TARYANTO, S.Kep NIM : 070111a070

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2011

92

1. Proses Manajemen Askep Kajian Data Berdasarkan hasil studi dokumentasi terhadap 52 dokumen asuhan keperawatan pada pasien yang dirawat di Ruang Anggrek bulan Nopember 2011 diperoleh data tentang pendokumentasian asuhan keperawatan sebagai berikut : a. Pengkajian Asuhan Keperawatan Tabel 12. Analisa Pengkajian Asuhan Keperawatan Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo Pada Bulan November 2011 (n=52) No 1 2 3 4 Aspek yang dinilai Ya N % 26 50 Tidak N % 26 50 27 25 32 52 48 61, 5 Total N % 52 100 52 52 52 100 100 100

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial- 25 48 spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai 27 52 pulang Masalah dirumuskan berdasarkan 20 38,5 kesenjangan antara status kesehatan dengan norma pola dan fungsi kehidupan Pencapaian rata-rata (%) 47,1 % Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011 Analisa Data :

52,9 %

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pengkajian asuhan keperawatan di Ruang Anggrek adalah kurang dengan persentase 47,1 %. a. Diagnosa Keperawatan Tabel 13. Analisa Diagnosa Keperawatan Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo Pada Bulan November 2011 (n=52) No 1. 2 Aspek yang dinilai N Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan Merumuskan diagnosa keperawatan 52 52 Ya % 100 0 Tidak N % 0 0 100 100 Total N % 52 52 100 100

92

aktual/resiko/kolaboratif 3 Diagnosa disusun menurut urutan prioritas 52 0 Pencapaian rata-rata (%) Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011 Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pembuatan diagnosa keperawatan di Ruang Anggrek adalah sudah seluruhnya dibuat berdasarkan prioritas, hanya saja belum ada analisa data. b. Perencanaan Asuhan Keperawatan Tabel 14. Analisa Perencanaan Asuhan Keperawatan Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo Pada Bulan November 2011 (n=52) No 1 2 3 Aspek yang dinilai Berdasarkan dx. keperawatan Disusun menurut prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, 4 perubahan perilaku, 52 100 0 0 52 100 kondisi pasien, dan atau kriteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas 5 6 dan atau melibatkan pasien/keluarga. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga Rencana tindakan menggambarkan 52 52 100 100 0 0 100% 0 0 52 52 100 100 N 52 52 52 Ya % 100 100 100 Tidak N % 0 0 0 0 0 0 Total N % 52 100 52 100 52 100 0 100 100 52 100

kerjasama dengan tim kesehatan lain Pencapaian rata-rata (%) Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa perencanaan asuhan keperawatan di Ruang Anggrek memang sudah 100% dilakukan hanya saja belum sesuai standart NIC dan NOC.

92

c. Tindakan Keperawatan Tabel 15. Analisa Tindakan Asuhan Keperawatan Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo Pada Bulan November 2011 (n=52) No 1 2 3 4 Aspek yang dinilai Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarkan evaluasi Semua tindakan yang hasil telah N 33 19 18 34 Ya % 63,5 36,5 34,6 65,4 Tidak N % 19 36,5 33 34 18 63,5 65,4 34,6 50% Total N % 52 100 52 52 52 100 100 100

dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Pencapaian rata-rata (%) 50% Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011 Analisa Data :

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa tindakan keperawatan di Ruang Anggrek masih kurang yaitu sebesar 50%. Tindakan dilaksanakan belum mengacu pada rencana keperawatan, dan revisi tindakan belum berdasarkan hasil evaluasi.

d. Evaluasi Asuhan Keperawatan Tabel 16. Analisa Evaluasi Asuhan Keperawatan Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo Pada Tanggal November 2011 (n=52) Ya Tidak Total N % N % N % Aspek yang dinilai Evaluasi mengacu pada tujuan 13 25 39 75 52 100 Hasil evaluasi dicatat 17 32,7 35 67,3 52 100

No 1. 2

92

Pencapaian rata-rata (%) Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011 Analisa Data :

28,9 %

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa evaluasi asuhan keperawatan di Ruang Anggrek masih kurang yaitu sebesar 28,9 %. Dalam pencatatan evaluasi asuhan keperawatan tidak mengacu pada tujuan, dan hasil evaluasi masih hanya menuliskan tanda- tanda vital saja. e. Catatan Asuhan Keperawatan Tabel 17. Catatan Asuhan Keperawatan Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo Pada Bulan November 2011 (n=52) Ya No 1 2 3 4 N Aspek yang dinilai Menulis pada format yang baku 31 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan 6 yang dilaksanakan Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah 12 yang baku dan benar Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat 3 mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai 52 dengan ketentuan yang berlaku Pencapaian rata-rata (%) Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011 Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa evaluasi asuhan keperawatan di Ruang Anggrek masih kurang memenuhi kriteria standar pencatatan asuhan keperawatan yaitu sebesar 40%, sebanyak 60% pencatatan belum ditulis dengan jelas, ringkas dan masih menggunakan singkatan (istilah) yang tidak baku dan benar, setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat belum mencatumkan paraf/nama, tanggal dan jam dilakukannya tindakan dengan jelas. % 59,6 11,5 23 5,8 Tidak N % 21 40,4 46 88,5 40 49 77 94,2 Total N % 52 100 52 100 52 52 100 100

100 40%

0 60%

52

100

92

2. Identifikasi Masalah dan Analisa Data Identifikasi masalah dilakukan berdasarkan hasil pengkajian yang diperoleh melalui hasil observasi dan wawancara. Selanjutnya data tersebut di analisis untuk merumuskan masalah manajemen. No 1. Indikator Mutu Kelengkapan pendokumentasian Asuhan Keperawatan Data Fokus Wawancara dan Kuesioner : a. Kepala ruang mengatakan pendokumentasian asuhan keperawatan belum berjalan secara optimal karena instrument yang diberikan ke ruangan belum lengkap. b. Kepala ruangan di Anggrek mengatakan audit dokumentasi pernah asuhan keperawatan dan belum belum ada terlaksana Harapan Minimal 80% Kenyataan 61%, pendokumentasian askep sudah ada tetapi tidak sesuai standar pendokumentasian askep Kesimpulan Masalah

pendokumentasian audit dokumentasi asuhan keperawatan. c. Kepala ruang mengatakan bahwa belum ada instrument untuk audit dokumentasi asuhan keperawatan.

92

Observasi : a. Belum ada analisa data b. Rencana tindakan keperawatan belum dirumuskan dan didokumentasikan. c. Tindakan yang dilakukan masih belum fokus pada masalah keperawatan, namun masih bersifat ke arah medik. d. Belum adanya evaluasi tindakan keperawatan secara komprehensif. Pada pendokumentasian juga masih belum nampak adanya evaluasi (SOAP) dan hanya mencantumkan data objektif berupa TTV saja. e. pendokumentasian asuhan keperawatan belum dilakukan secara benar.

Dari hasil analisis data diatas, maka masalah manajemen yang dapat diidentifikasi adalah sebagai berikut :

92

1. Rendahnya pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Anggrek pada bulan November 2011 sebesar 61 %

92

2. Prioritas Masalah Dari masalah masalah yang sudah diidentifikasi, kemudian diprioritaskan menggunakan kriteris penapisan atau penilaian untuk menetukan masalah utama yang akan diselesaikan. Hasil proses penilaian tersebut dapat lihat pada tabel dibawah ini : Tabel 39 Prioritas Masalah Manajemen Ruang Anggrek RSUD Setjonegoro N o Masalah Prioritas Masalah Importancy P S PC DU Pc 4 3 3 4 3 T R Jumlah IxTxR 3 4 204 IV Priority

1.

Rendahnya pendokumentasian ASKEP

Keterangan : 1. a. b. c. d. e. Importancy (I) : Pentingnya masalah Prevalency (P) : Masalah lebih banyak serius Severity (S) : Akibat yang ditimbulkan lebih serius Public Concern (PC) : Perhatian masyarakat Degree of Unmeetneed (DU) : Tingkat keinginan yang tidak terpenuhi untuk selesainya masalah Political climate (Pc) : Dukungan iklim politik 2. Technology (T) : Teknologi yang tersedia 3. Resource ( R ) : Sumber daya yang tersedia ( Manusia, dana, alat, dll)

Rentang nilai prioritas masalah : a. Importancy (I)

92

1 = Tidak pernah ditemukan 2 = Jarang sekali ditemukan 3 = Jarang ditemukan 4 = Sering ditemukan 5 = Sering sekali ditemukan b. Severity (S) 1 = Sangat tidak serius 2 = Tidak serius 3 = Kurang serius 4 = Serius 5 = Sangat serius c. Rate of Increase (RI) 1 = Sangat tidak cepat 2 = Tidak cepat 3 = Kurang cepat 4 = Cepat 5 = Sangat cepat d. Public Concern (PC) 1 = Sangat tidak memperhatikan 2 = Tidak memperhatikan 3 = Kurang memperhatikan 4 = Memperhatikan 5 = Sangat memperhatikan e. Degree of Unmeetneeds (DU) 1 = Sangat rendah 2 = Rendah 3 = Cukup 4 = Tinggi 5 = Sangat tinggi f. Political Climate (Pc) 1 = Sangat tidak mendukung

92

2 = Tidak mendukung 3 = Kurang mendukung 4 = Mendukung 5 = Sangat mendukung g. Technology (T) 1 = Sangat tidak tersedia 2 = Tidak tersedia 3 = Kurang tersedia 4 = Tersedia 5 = Sangat tersedia h. Resource (R) 1 = Sangat tidak memenuhi 2 = Tidak memenuhi 3 = Kurang memenuhi 4 = Memenuhi 5 = Sangat memenuhi

92

1. Rendahnya pendokumentasian ASKEP

Sarana - Blm ada petunjuk teknis pengisian format ASKEP yang baku

Metode - Manajemen wkt dlm pendokumentasian blm optimal

Rendahnya pendokumentasia n ASKEP sebesar 61 %

- Blm lengkapnya format ASKEP Dana : Sumber dana cukup

- MPKP belum bisa dilaksanakan secara optimal

Manusia - Kurangnya motivasi perawat - Kurangnya kesadaran perawat dlm pendokumentasian askep

Lingkungan - Pembinaan belum optimal - Kurangnya reward & punishment yg efektif - Belum ada supervisi perawat

92

4. IDENTIFIKASI PENYEBAB MASALAH

Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar 61 % NO 1. PENYEBAB Belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan Kurangnya kesadaran perawat terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan Tidak adanya punishment dan reward yang efektif METODE Wawancara HASIL KONFIRMASI KESIMPULAN

Dari hasil wawancara dengan kepala ruang Penyebab masalah dan CI ruang Anggrek, belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi Penyebab masalah keperawatan yang dikatakan lengkap sebesar 61 % Dari hasil wawancara dengan kepala ruang belum ada punishment dan reward secara tertulis dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan Penyebab masalah

2.

Observasi

3.

Wawancara

4.

Rendahnya motivasi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan Manajemen waktu yang tidak efektif dalam mendokumentasikan Askep

Observasi

Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi Penyebab masalah keperawatan yang dikatakan lengkap sebesar 61 % Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi Penyebab masalah keperawatan yang dikatakan lengkap

5.

Observasi

92

sebesar 61 % 6. Pelaksanaan Model Penugasan Keperawatan Profesional belum optimal Pembinaan dan supervisi keperawatan terhadap staf ruangan belum optimal Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang Anggrek dan CI, Pelaksanaan MPKP belum optimal karena metode penugasan asuhan keperawatan yang belum jelas Dari hasil wawancara dengan kepala ruang Anggrek dan CI diperoleh bahwa supervisi dilakukan bila ada masalah saja dan program perencanaan supervisi belum ada Penyebab masalah

7.

Wawancara

Penyebab masalah

92

5. ALTERNATIF CARA PENYELESAIAN MASALAH 1. Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar 61 % NO Penyebab Masalah 1. Belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan Rencana Penyelesaian Masalah Mendiskusikan dengan kepala ruang, CI dan staf tentang penyusunan pedoman standar Askep Memodifikasi pengisian format pendokumentasian Askep di ruang Anggrek Mensosialisasikan petunjuk pengisian format pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar 2. 3. Kurangnya kesadaran perawat terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan Tidak adanya punishment dan reward yang efektif Rendahnya motivasi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan Manajemen waktu yang tidak efektif dalam mendokumentasikan Askep Pelaksanaan Model Penugasan Keperawatan Profesional belum optimal Askep di ruang Anggrek Mengkaji tingkat kesulitan pengisian format Askep Merumuskan punishment dan reward dalam pendokumentasian asuhan keperawatan Mengukur tingkat motivasi perawat Merumuskan manajemen waktu dalam pendokumentasian Askep Bersama dengan kepala ruang dan staf mengkaji metode penugasan yang tepat Sosialisasi metode penugasan Askep dengan berpedoman pada standar

4.

5. 6.

92

yang tepat diterapkan di ruang Anggrek Bersama kepala ruang dan staf menerapkan metode penugasan
7.

Pembinaan dan supervisi keperawatan terhadap staf ruangan belum optimal

yang telah disepakati Mengusulkan adanya supervisi atau bimbingan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan secara teratur dan berkala

RENCANA PENYELESAIAN UNTUK MENGATASI MASALAH Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar 61 %. a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan tindakan oleh perawat ruang Anggrek dan mahasiswa pelaksanaan dokumentasi dapat meningkat 80 % b. Tujuan Khusus : 1) Petunjuk teknis/ pedoman standar Askep tersusun 2) Pendokumentasian asuhan keperawatan terisi 80 % atau lebih 3) Revisi lembar asuhan keperawatan (CM. 03) di ruang Anggrek terbentuk. 4)

92

No 1

Kegiatan Menyusun panduan

Metode Diskusi dengan kepala ruang dan perawat ruangan atau

Sasaran Karu, Katim

Waktu November 2011

Tempa t Ruang Anggr ek

Sumber Dana Mahasiswa

asuhan keperawatan

Mendiskusikan rancangan panduan asuhan keperawatan di Ruang Anggrek

Diskusi dan expert ini

Karu,

Katim November Perawat 2011

Ruang Anggr ek

Mahasiswa

dengan karu dan yang

atau pelaksana

ahli di bidang

Mensosialisasi analisis

hasil

Diskusi dengan perawat Ruang Anggrek

Katim Perawat pelaksana

dan November 2011

Ruang Anggr ek

Mahasiswa

panduan

asuhan keperawatan

Memodifikasi pengisian Askep berpedoman panduan keperawatan format dengan pada asuhan pendokumentasian

Diskusi dengan kepala ruang

Katim perawat pelaksana

dan November 2011

Ruang Anggr ek

Mahasiswa

Mensosialisasikan petunjuk format pendokumentasian pengisian

Diskusi dengan perawat ruangan (karu, katim dan perawat

Katim perawat pelaksana

dan November 2011

Ruang Anggr ek

Mahasiswa

92

pelaksana) 6 Melakukan uji coba (role play) pengisian format pendokumentasian dengan panduan asuhan keperawatan 7 Melakukan pelaksanaan kegiatan pendokumentasian serta rencana lanjut menetapkan tindak evaluasi Diskusi dengan perawat ruangan (karu, katim dan perawat pelaksana) Katim perawat pelaksana dan November 2011 Ruang Anggr ek Mahasiswa Diskusi dengan perawat ruangan Katim perawat pelaksana dan November 2011 Ruang Anggr ek Mahasiswa

92

PRE PLANNING PENYUSUNAN PEDOMAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ANGGREK RSUD KRT. SETJONEGORO WONOSOBO a. Latar belakang Standar merupakan cara menentukan bagaimana sesuatu berjalan seharusnya. Dalam praktik keperawatan, standar merupakan kriteria yang ditetapkan sebagai panduan melakuakn praktik keperawatan. Standar asuhan keperawatan adalah pernyataan diskriptif terhadap kualitas yang diinginkan untuk mengevaluasi asuhan keperawatan. Standar prkatek kperawatan di Indonesia merupakan tanggung jawab PPNI karna tuntutan dan tekanan kebutuhan terhadap kualitas asuhan keperawtan makin tinggi. Pengertian standar sangat luas namun harus dapat diterima dan dicapai. Dalam pengembangan standar dibutuhkan sumber-sumber pengembangan standar keperawatan. Tujuan dan manfaat standar keperawatan pada dasarnya mengukur kualitas asuhan kinerja perawat dan efektivitas manajemen organisasi. Dokumentasi adalah suau dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat tidak hanya dengan tingkat kesakitan pasien tetapi juga jneis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan diantaranya pemberian asuhan keperawatan (Fishbach, 1991). Proses asuhan keperawatan merupakan pendekatan penyelesaian masalah yang sistematis dalam pemberian asuhan keperawatan. Perawat memerluksn keterampilan dalam mencatat proses keperawatan. Pencatatan proses keprawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Lima tahap dalam proses keperawatan meliputi pengkajian, dimana selama tahap ini dilakukan pengumpulan data yang sistematis untuk mementukan status kesehatan pasien dan untuk mengidentifikasi semua
92

masalah kesehatan yang aktual atau potensial (analisa data termasuk dalam pengkajian). Tahap kedua dari proses keperawatan adalah diagnosa keperawatn. Dalam tahap ini dilakuakn identifikasi dari dua tipe masalah pasien yaitu diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Tahap ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan, yang bertujuan untuk menetukan tujuan dari rencana kegiatan yang telah disusun untuk membantu pasien mengatasi masalah yang sudah didiagnosa. Tahap keempat dari proses keperawatan adalah implementasi, dimana dalam tahap ini, dilakukan aktualisasi dari rencana keperawatan melalui intervensi keperawatan. Tahap akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi, dimana dalam tahap ini penentutan dari respon terhadap intervensi keperawatan dan sejauh mana tujuan sudah dicapai. Dokumentasi keperawatan bukti pelayanan keperawatan yang

profesional, karena dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan. Pemilihan jenis format dan model dokumentasi harus disesuaikan dengan model atau metode pemberian pelayanan keperawatan yang diterapkan. Jenis format dan model dokumentasi yang baik adalah yang sesuai dengan kebutuhan akan pelayanan keperawatan dan dapat menggambarkan perkembangan status kesehatan pasien. Karena dengan adanya dokumentasi dapat tercermin mutu asuhan keperawtan yang diberikan, sebagai sarana komunikasi, sebagai mekanisme pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan. Berdasarkan hasil wawancara dengan kapala ruang yang dilakukan pada tanggal 8 Desember 2011 untuk pendokumentasian keperawatan sudah disediakan format dokumentasi yang meliputi hari, tanggal, jam, no diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan serta evaluasi (SOAP), namun belum dapat terisi secara jelas. Berdarkan hasil kuesioner kepada perawat pelaksana didapatkan bahwa sudah dilakukan pengkajian keperawatan pada pasien baru belum dilakuakan pengkajian lengkap ditandai dengan belum lengkapnya pendokumentasian hasil pengkajian di status pasien. Adapun diagnosa

92

keperawatan belum terdokumentasikan. Adapun perencanaan keperawatan di ruang Anggrek juga belum didokumentasikan. Tindakan keperawatan yang dilakukan masih belum terfokus pada masalah keperawatan, masih bersifat ke arah medik seperti injeksi, perawatan luka. Dari hasil kuesioner kepada beberapa perawat pelaksana dan dari observasi didapatkan hasil bahwa pendokumentasian evaluasi belum sesuai, karena pada kolom evaluasi belum menunjukkan SOAP (data subjektif, data objektif, analysis, planning) dan hanya mencantumkan data objektif berupa hasil tanda- tanda vital (TTV) saja. Kurang lengkapnya pendokumentasian tersebut bisa disebabkan oleh belum adanya buku panduan asuhan keperawatan, kurangnya pengetahuan perawat mengenai dokumentasi asuhan keperawatan dan kurangnya motivasi perawat dalam membuat dokumentasi askep yang lengkap. Oleh karena itu, perlu dilakukan pembuatan buku panduan asuhan keperawatan sehingga dapat menjadi acuan bagi perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan. Selain itu, dapat juga memodifikasi pengisian format pendokumentasian askep dengan berpedoman pada panduan asuhan keperawatan. Dalam pengisian format asuhan keperawatan diharapkan dapat mencantumkan data yang lebih lengkap demi aspek legalitas kita sebagai seorang perawat yang profesional. b. Tujuan 1) Tujuan Umum Setelah ada buku pedoman standar asuhan keperawatan diharapkan pengisian format pendokumentasian Askep dapat sesuai dengan pedoman Standar Asuhan Keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo. 2) Tujuan khusus a) Terlaksananya diskusi rancangan pedoman standar Askep bersama kepala ruang dan CI. b) Terlaksananya penyusunan pedoman standar Askep. c) Terlaksananya sosialisasi hasil analisis pedoman standar Askep dengan berpedoman pada standar Askep. d) Terlaksananya modifikasi pengisian format pendokumentasian Askep

92

e) f)

Terlaksananya Terlaksanyan uji

sosialisasi coba

petunjuk atau roleplay

pengisian pengisian

format format

pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar Askep. pendokumentasian dengan pedoman standar Askep di ruang Anggrek dengan tepat dan benar. g) Terlaksananya evaluasi serta menetapkan Rencana Tindak Lanjut (RTL). c. Langkah Pelaksanaan Metode pelaksanaan analisa format pendokumentasian Asuhan Keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo adalah sebagai berikut: 1) Menyusun pedoman Askep di ruang Anggrek 2) Mendiskusikan rancangan pedoman Askep di ruang Anggrek bersama kepala ruang dan CI. 3) Mensosialisasikan hasil analisis pedoman-pedoman Askep di ruang Anggrek bersama Karu, Katim dan perawat pelaksana. 4) Memodifikasi pengisian format pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek 5) Mensosialisasikan petunjuk pengisian format pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek. 6) Melakuakan uji coba (roleplay) pengisian format pendokumentasian dengan pedoman standar Askep di ruang Anggrek dengan tepat dan benar. 7) Melakukan evaluasi serta menetapkan Rencana Tindak Lanjut (RTL). d. Sasaran 1) Langsung Seluruh perawat yang ada di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo khususnya ketua Tim dan perawat pelaksana. 2) Tidak langsung Seluruh perawat yang ada di RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo. e. Tempat dan waktu

92

Hari / tanggal : Rabu, 28 Desember 2011 Waktu Tempat : 10.00 WIB : di ruang Anggrek

f. Persiapan Keterangan : : LCD : Meja : Penyaji : Peserta

g. Pengorganisasian, Uraian tugas dan Susunan Acara 1. Pengorganisasian Penanggung jawab : Taryanto Fasilitator : Suparjono Zaki Hamidi Fitri Widiyati Suhardi

2. Uraian tugas a) Penanggung jawab Bertanggung jawab terhadap asuhan asuhan pembuatan keperawatan, keperawatan hasil analisis format format sosialisasi.

pendokumentasian pendokumentasian

menyusun

pelaksanaan

Melakukan diskusi dengan pembimbing klinik dan pembimbing akademik terkait pelaksanaan hal tersebut di atas.

92

b) Fasilitator Memfasilitasi jalannya proses pelaksanaan sosialisasi hasil analisis format pendokumentasian askep, penyusunan format pendokumentasian askep, pelaksanaan sosialisasi petunjuk pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan dari awal sampai selesai. 3. Susunan Acara a) Pembukaan 1) Mengucapkan salam pembuka 2) Menjelaskan tentang tujuan umum dan tujuan khusus b) Penyampaian isi diskusi Diskusi yang akan menjelaskan tentang pembuatan panduan asuhan keperawatan. c) Penutup 1) Tanya jawab 2) Menyimpulkan hasil diskusi 3) Evaluasi dari materi yang disampaikan 4) Salam penutup h. Kriteria Evaluasi 1) Evaluasi struktur a) Tersedianya b) Kontrak waktu c) Menyiapkan perlengkapan d) Setting tempat dan penataan ruangan 2) Evaluasi proses buku pedoman asuhan keperawatan dan format pendokumentasian asuhan keperawatan.

92

a) Penanggung jawab menyampaikan isi seluruh materi diskusi dengan jelas. b) Kepala ruang dan para perawat menunjukkan antusiasme dalam penyusunan panduan asuhan keperawatan dan petunjuk pengisian pendokumentasian askep. c) Kepala ruang dan perawat mengajukan pertanyaan terkait dengan materi diskusi yang telah disampaikan. d) Mahasiswa dapat ikut serta dalam penyusunan panduan asuhan keperawatan keperawatan. 3) Evaluasi hasil a) Penyusunan panduan asuhan keperawatan dapat terbentuk sesuai standar, dan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dengan lengkap. b) Seluruh perawat mengetahui tentang panduan asuhan keperawatan dan menerapkan petunjuk pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan. dan petunjuk pengisian pendokumentasian asuhan

92

LAPORAN PENYUSUNAN PEDOMAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ANGGREK RSUD KRT. SETJONEGORO WONOSOBO A. PERSIAPAN Dari hasil pengkajian dan observasi yang dilakukan pada tanggal 7-10 Desember 2011 didapatkan hasil bahwa belum adanya petunjuk teknis atau pedoman standar asuhan keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo. Pengisian format dokumentasi asuhan keperawatan masih sangat sederhana meskipun sudah ada SAK untuk beberapa kasus penyakit. Selanjutnya mahasiswa bersama kepala ruang, CI dan staf merencanakan penyusunan pedoman standar asuhan keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo. B. PELAKSANAAN KEGIATAN 1. Mendiskusikan rancangan pedoman Askep di ruang Anggrek bersama kepala ruang dan CI. 2. Menyusun pedoman Askep di ruang Anggrek 3. Memodifikasi pengisian format pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek 4. Mensosialisasikan petunjuk pengisian format pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek.

92

5. Melakuakan

uji

coba

(roleplay)

pengisian

format

pendokumentasian dengan pedoman standar Askep di ruang Anggrek dengan tepat dan benar.

C. EVALUASI a. Evaluasi struktur 1. Adanya penanggung jawab penyusunan pedoman SAK untuk kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan. 2. Terbentuknya pre planning penyusunan pedoman asuhan keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo b. Evaluasi proses 1) Pengumpulan buku referensi 2) Melakukan konsultasi dengan pembimbing klinik. 3) Mendiskusikan hasil penyususnan pedoman SAK bersama kepala ruang dan CI di ruang Anggrek KRT. Setjonegoro Wonosobo. 4) Diskusi hanya menggunakan metode tertulis. c. Evaluasi hasil 1) Tersusunnya buku pedoman standar asuhan keperawatan 2) Buku pedoman asuhan keperawatan yang tersusun telah digunakan oleh perawat di ruang Anggrek belum optimal disebabkan oleh beberapa faktor antara lain : a) Kurangnya kesadaran dan motivasi dari masing-masing perawat di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo b) Belum optimalnya peran perawat yang sesuai metode penugasan tim.

92

c) Perbedaan karakteristik individu. d) Belum meratanya persepsi perawat tentang pedoman standar asuhan keperawatan.

Lampiran Materi :

PEDOMAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Selain itu pelayanan keperawatan merupakan salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra rumah sakit, oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan seoptimal mungkin. Prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara lain: (1) pimpinan yang peduli dan mendukung, (2) ada kesadaran bahwa mutu harus ditingkatkan (standar mutu), (3) tenaga keperawatan disiapkan melalui upaya peningkatan pengetahuan, sikap dan ketrampilan dengan cara diadakan program diklat, (4) sarana dan perlengkapan dan lingkungan yang

92

mendukung serta (5) tersedia dan diterapkannya Standar Asuhan Keperawatan (DepKes RI, 1998). Standar Asuhan Keperawatan identik dengan standar profesi keperawatan, berguna sebagai kriteria untuk mengukur keberhasilan dan mutu asuhan keperawatan. Depkes RI tahun 1998 menyebutkan bahwa standar-standar yang ditetapkan dalam Standar Asuhan Keperawatan dimaksud terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Standar I Standar II Standar III Standar IV Standar V Standar VI : Pengkajian keperawatan : Diagnosa keperawatan : Perencanaan keperawatan : Intervensi keperawatan : Evaluasi keperawatan : Catatan asuhan keperawatan

Proses adalah suatu rangkaian tindakan yang mengarah pada suatu tujuan. Proses akhir dari proses keperawatan bisa berupa sebuah pembebasan dari gejala, eliminasi risiko, pencegahan komplikasi, argumentasi pengetahuan atau ketrampilan kesehatan dan kemudahan dari kebebasan maksimal (Nursalam, 2007). Proses keperawatan merupakan pemberian asuhan keperawatan yang logis, sistematis, dinamis dan teratur. Langkahlangkah proses keperawatan dilakukan secara berurutan meliputi: 1) Pengkajian Menurut DepKes RI (1998) pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara keseluruhan. Asuhan keperawatan memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus-menerus guna menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan yang dialami pasien. Tahap pengkajian data terdiri dari 3 kegiatan yaitu: a) Pengumpulan data keperawatan Kriteria : (1). Menggunakan format yang baku (2). Sistematis (3). Diisi sesuai item yang tersedia (4). Aktual (baru)

92

(5). Absah (valid) b) Pengelompokkan data atau analisa data Kriteria : (1). Data biologis (2). Data psikologis (3). Data sosial (4). Data spiritual c) Perumusan diagnosa/masalah Kriteria : (1). Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan (2). Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan. 2) Diagnosa Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang dikumpulkan, yang pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat melakukannya. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien (Depkes RI, 1998). Kriteria diagnosa keperawatan meliputi : a) b) c) d) e) f) Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat Komponennya terdiri dar maslah penyebab dan gejala tanda (PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE) Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar akan terjadi. Dapat ditanggulangi oleh perawat. 3) Perencanaan

92

Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien. Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan (DepKes RI, 1998). Menurut DepKes (1998) langkah-langkah penyusunan perencanaan keperawatan terdiri dari 3 kegiatan: a) Menetapkan urutan prioritas masalah 1. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas pertama 2. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua 3. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga b) Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai 1. Spesifik 2. Bisa diukur 3. Bisa dicapai 4. Realistik 5. Ada batas waktu c) Menentukan rencana tindakan keperawatan 1. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan. 2. Melibatkan pasien/keluarga. 3. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga. 4. Menentukan alternatif tindakan yang tepat. 5. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berkala, lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada. 6. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien. 7. Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti. d) Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana

92

tindakan yang telah ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya. Tindakan keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara mandiri atau mungkin dilakukan secara bekerjasama dengan anggota tim kesehatan lain (DepKes RI, 1998). Menurut DepKes (1998) tindakan keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi : 1. Pemenuhan kebutuhan oksigen 2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit 3. Memenuhi kebutuhan eliminasi 4. Memenuhi kebutuhan keamanan 5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik 6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur 7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani 8. Memenuhi kebutuhan spiritual 9. Memenuhi kebutuhan emosional 10. Memenuhi kebutuhan komunikasi 11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologi 12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan 13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan 14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi e) Evaluasi Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Tujuan evaluasi ini adalah untuk menilai seberapa jauh staf mampu melaksanakan perannya sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan serta mengidentifikasi faktor-faktor yang menghambat dan mendukung dalam pelaksanaan (Nursalam, 2007).

92

Menurut DepKes (1998) kriteria evaluasi keperawatan meliputi: 1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi. 2. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien. 3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan. 4. Evaluasi melibatkan keluarga, pasien dan tim kesehatan lain. 5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar (tujuan yang ingin dicapai dan standar praktik keperawatan).

Lampiran 2 : LEMBAR CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN DX. MEDIK GL/JAM : : DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN JAM CM 03

92

TGL/JAM

DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

JAM

92

92

92

92

101