Anda di halaman 1dari 14

BAB II LAPORAN KASUS II.1 IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan Agama MRS : Tn.

RS : Tn. Nu : 68 tahun : Laki - laki : Unit 6, limartiga Rimau : Menikah : Petani padi : Islam : 27 Agustus 2008

II.2 ANAMNESA (Autoanamnesis dan Alloanamnesis (istri)) Keluhan utama Batuk berdahak yang semakin sering sejak 7 hari SMRS. Keluhan tambahan Sesak nafas sejak 4 bulan SMRS. Nyeri tenggorokan sejak 1 bulan SMRS. Suara serak sejak 1 bulan SMRS. Riwayat perjalanan penyakit 1 tahun SMRS, os mengeluh batuk, batuk kering, sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas ataupun cuaca, sesak tidak disertai bunyi mengi, nyeri

dada tidak ada. Demam, keringat malam hari, mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan seperti biasa. Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. 4 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak, 1 sendok makan, dahak warna putih, darah tidak ada. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, dan tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Demam terutama pada malam hari, tidak terlalu tinggi, menggigil tidak ada, keringat malam hari tidak ada. Mual dan muntah tidak ada, nafsu makan seperti biasa, BAK dan BAB seperti biasa. Os meminum obat herbal namun keluhan tidak berkurang. 2 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna hijau, darah -, Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca serta tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. BAK dan BAB seperti biasa. 1 bulan SMRS, os masih mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna hijau, darah -, nyeri tenggorokan +, suara menjadi serak. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. BAK dan BAB seperti biasa. 7 hari SMRS, os mengeluh batuk berdahak semakin sering, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk dahak berwarna hijau, darah -, nyeri tenggorokan +, suara tetap serak. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Mual dan muntah tidak ada. Os tidak mau makan, badan tambah kurus. BAK dan BAB seperti biasa.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat Tb paru 2 tahun yang lalu dan diberi obat yang harus diminum 6 bulan, tetapi os berhenti sendiri pada bulan ke 5. Riwayat kencing manis disangkal Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok 24 batang/hari, selama 50 tahun, rokok dengan filter. Riwayat bekerja sebagai petani padi.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit paru dalam keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.

II.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Keadaan umum Kesadaran Gizi Dehidrasi Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : tampak sakit sedang, suara serak : compos mentis : kurang, BB=43 kg, TB=160 cm, RBW= 79,63% (underweight) : (-) : 110/70 mmHg : 88x/menit, reguler, isi cukup : 28x/menit, thoracoabdominal, reguler : 36,7 C

Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar (+) di kaki kiri , keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-). Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(+). Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-),pendengaran baik. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (+), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH 2 0, kaku kuduk (-). Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Paru-paru I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi dinding dada P : Stemfremitus kanan > kiri P : Redup pada kedua lapangan paru A: Vesikuler (+) kanan > kiri, ronkhi basah sedang di kedua lapangan paru , wheezing (-) Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus codis tidak teraba, thrill (-) P : batas jantung sulit dinilai A: HR = 88x/menit, murmur (-) , gallop (-) Perut I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi(-) P : Lemas ,nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba, turgor kulit normal. P : timpani A: BU(+) normal Alat kelamin : tidak diperiksa

Extremitas atas : Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-). Extremitas bawah Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat. RESUME Seorang laki-laki berinisial Tn. Nu, berumur 68 tahun, MRS 27 agustus 2008 dengan keluhan utama batuk berdahak yang semakin sering sejak 7 hari SMRS dan keluhan tambahan sesak nafas sejak 4 bulan SMRS, nyeri tenggorokan serta suara serak sejak 1 bulan SMRS. 1 tahun SMRS, os mengeluh batuk, batuk kering, sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas ataupun cuaca, sesak tidak disertai bunyi mengi. 4 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak, 1 sendok makan, dahak warna putih, sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Demam terutama malam hari, tidak terlalu tinggi. Os membeli obat herbal tetapi keluhan tidak berkurang. 2 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna hijau, Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, dan tidak disertai bunyi mengi. Demam tidak terlalu tinggi, menggigil dan keringat pada malam hari. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. 1 bulan SMRS, os masih mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna hijau, darah -, nyeri tenggorokan +, suara menjadi serak. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, dan tidak berbunyi mengi. Demam tidak terlalu tinggi, menggigil dan berkeringat pada malam hari. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. 7 hari SMRS, os mengeluh batuk berdahak semakin sering, jumlah dahak 2 sendok makan

tiap kali batuk dahak berwarna hijau, nyeri tenggorokan +, suara masih serak. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, dan tidak berbunyi mengi. Demam tidak terlalu tinggi, menggigil dan berkeringat pada malam hari. Mual dan muntah tidak ada. Os tidak mau makan, badan tambah kurus. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, suara serak, dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, pernafasan 28x/menit, tekanan vena jugularis (5-2) cmH 2O. Pada pemeriksaan paru ditemukan sela iga melebar, stemfremitus kanan > kiri, redup pada kedua lapangan paru, vesikuler (+) kanan > kiri, ronki basah sedang di kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan jantung, batas jantung sulit dinilai. edema pretibial kanan dan kiri. Diagnosa : Kasus lalai Tb paru + suspek laryngitis Tb + malnutrisi + pneumonia atypical. Diagnosa banding : kasus lalai Tb paru + ca laryng + malnutrisi + pneumonia atypical. Penatalaksanaan Nonfarmakologis Istirahat Diet TKTP NB 1900 kkal : Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan abdomen. Pada extremitas bawah ditemukan

Farmakologis IVFD RL gtt xx/menit OBH 3X1 c Vit B1, B6, B12 3x1 tab Cefotaxim inj 2x1 gr

Rencana pemeriksaan Darah rutin dan trombosit, kimia klinik, foto rontgen thorax PA, BTA sputum I,II, III, kultur M.Tb, kultur dan resistensi MO sputum, konsul THT.

Prognosis : Dubia PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP Tanggal S: O: Keadaan Umum Sensorium TD(mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (0C) Keadaan Spesifik Kepala Leher Thoraks 30 Agustus 2008 batuk berdahak, nyeri tenggorokan dan suara serak. Sakit Sedang, Compos Mentis 100/60 mmHg Nadi 88 x/menit teratur, isi dan tegangan cukup 28 x/menit 36,80C Konjunctiva palpebra pucat (-),sclera ikterik (-) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) Cor: HR=88 x/menit, regular, murmur (-), gallop (Pulmo: I = statis, dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar P = stemfremitus kanan > kiri P = redup pada kedua lapangan paru A = vesikuler (+) kanan > kiri, Ronkhi basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing (-) Abdomen Ekstremitas Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal Edema _-_ /_-__ + / + Pemeriksaan penunjang Hematology (28/8/08)

Hb Hemtokrit Leukosit LED Trombosit Hitung jenis Kimia klinik (28/8/08) Ureum Creatinin BSS Natrium Kalium Albumin SGOT SGPT Pemeriksaan sputum (28/8/08) BTA 1 (+++) Foto rontgen thorax (28/8/08)

: 10,4 g/dl : 31 vol% : 5100/mm : 12 mm/jam : 424.000/mm

Basofil : 0% Eosinofil : 2% Batang : 1%

Segmen : 73% Limposit : 21% Monosit : 3% : 49 mg/dl : 0,9 mg/dl : 119 mg/dl : 129 mmol : 3,6 mmol/l : 2,0 g/dl : 31 U/l : 18 U/l

- Kondisi foto baik dan dapat dibaca - Kedua thorax simetris kanan dan kiri - Tulang-tulang dalam kondisi baik - Trakea berada di tengah

10

- Sela iga melebar - CTR <50% - Diafragma: tenting (+) di kanan - Sudut costofrenikus tumpul - Parenkim: terdapat infiltrat di 2/3 medial paru kanan dan 1/3 medial paru kiri.

A:

Kasus lalai Tb paru lesi luas BTA (+) + suspek laryngitis Tb + pneumoni atypical + malnutrisi + hiponatremi

P:

Nonfarmakologis Istirahat Diet TKTP NB 1900 kkal

Farmakologis IVFD NaCl 3% : aminovel 2 : 1 xx gtt/menit Ambroxol 3x1 c Cefotaxim inj 2x1 gr Vit B1, B6, B12 3x1 tab Human albumin OAT kategori 2 : INH 1x300 mg Rifampisin 1x450 mg Pyrazinamid 3x 500 mg Ethambutol 1x 750 mg Streptomisin 1x750 mg Rencana: -Konsul THT

11

-Kultur M.Tb Tanggal S: O: Keadaan Umum Sensorium TD(mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (0C) Keadaan Spesifik Kepala Leher Thoraks 1 September 2008 Batuk, sakit tenggorokan Sakit sedang Compos Mentis 90/60 mmHg Nadi 100 x/menit teratur, isi dan tegangan cukup 36 x/menit 36,60C Konjunctiva palpebra pucat (-),sclera ikterik (-) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) Cor: HR=100 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: I = statis, dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar P = stemfremitus kanan > kiri P = redup pada kedua lapangan paru A= vesikuler (+) kanan > kiri, Ronkhi basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing (-) Abdomen Ekstremitas Datar, lemas, nyeri tekan (-), Hepar lien tidak teraba, Bising Usus (+) normal edema _-_ /_-__ + / +

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan BTA sputum (31/08/08)

Hasil BTA II dan III BTA II +++ BTA III +++

12

A:

kasus lalai Tb paru lesi luas dengan BTA (+) + laryngitis Tb + malnutrisi + hiponatremia.

suspek

pneumonia atypical +

P:

Nonfarmakologis Istirahat Diet TKTP NB 1900 kkal

Farmakologis IVFD NaCl 3% : aminovel 2 : 1 xx gtt/menit Ambroxol 3x1 c Vit B1, B6, B12 3x1 tab Cefotaxim inj 2x1 gr OAT kategori 2: INH 1x300 mg Rifampisin 1x450 mg Pyrazinamid 3x 500 mg Ethambutol 1x 750 mg Streptomisin 1x750 mg Rencana : Konsul THT Periksa Na dan K

Tanggal

2 September 2008

13

S: O: Keadaan Umum Sensorium TD(mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (0C) Keadaan Spesifik Kepala Leher Thoraks

Batuk dahak warna hijau, sakit tenggorokan Sakit sedang Compos Mentis 100/60mmHg Nadi 84 x/menit teratur, isi dan tegangan cukup 36 x/menit 37,20C Konjunctiva palpebra pucat (-),sclera ikterik (-) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) Cor: HR=84 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: I = statis, dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar P = stemfremitus kanan > kiri P = redup pada kedua lapangan paru A = vesikuler (+) kanan > kiri, Ronkhi basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing (-) Abdomen Ekstremitas Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, Bising Usus (+) normal edema _+_ /_+__ + / +

Hasil konsultasi THT adalah suspek laryngitis Tb Saran : swab laring ( selesai tanggal 9 september 2008 ) Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan kimia klinik (1/9/08) Na : 133 mmol/l K : 3,5 mmol/l

14

A:

kasus lalai Tb paru lesi luas BTA (+) + suspek laryngitis Tb + malnutrisi + pneumonia atypical

P:

Nonfarmakologis Istirahat Diet TKTP NB 1900 kkal

Farmakologis IVFD NaCl : aminovel 2 : 1 xx gtt/menit Ambroxol 3x1 c Cefotaxim inj 2x1 gr Vit B1, B6, B12 3x1 tab OAT kategori 2: INH 1x300 mg Rifampisin 1x450 mg Pyrazinamid 3x 500 mg Ethambutol 1x 750 mg Streptomisin 1x750 mg

15

Anda mungkin juga menyukai