GAGAL GINJAL

I. PENDAHULUAN Ginjal adalah sepasang organ berbentuk kacang yang terletak di belakang rongga abdomen, satu di setiap sisi kolumna vertebralis sedikit di atas garis pinggang. Ginjal mengolah plasma yang mengalir masuk ke dalamnya untuk menghasilkan urin, menahan bahan bahan tertentu dan mengeliminasi bahan bahan yang tidak diperlukan ke dalam urin. Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta satuan fungsional berukuran mikroskopik yang dikenal sebagai neuron, yang disatukan satu sama lain oleh jaringan ikat. Setiap nefron terdiri dari komponen vaskuler dan komponen tubulus, yang keduanya secara struktural dan fungsional berkaitan erat.1

Bagian dominan pada komponen vaskuler adalah glomerulus, suatu berkas kapiler berbentuk bola tempat filtrasi sebagian air dan zat terlarut dari darah yang melewatinya. Sedangkan komponen tubulus dari setiap neuron adalah suatu saluran berongga berisi cairan yang terbentuk oleh satu lapisan sel epitel. Cairan yang sudah terfiltrasi di glomerulus, yang komposisinya nyaris identik dengan plasma, kemudian mengalir ke komponen tubulus nefron, tempat cairan tersebut dimodifikasi oleh berbagai sistem transportasi yang mengubahnya menjadi urin. 1

Gagal ginjal adalah hilangnya fungsi ginjal. Karena ginjal memiliki peran vital dalam memepertahankan homeostasis, maka gagal ginjal menyebabkan efek sistemik multipel. Dengan demikian, gagal ginjal harus diobati secara agresif. 2

Gagal ginjal yang terjadi secara mendadak disebut gagal ginjal akut (GGA). Gagal ginjal akut biasanya bersifat reversibel. (saku elizbt) GGA ini bisa terjadi mulai dari neonatus sampai dewasa dengan kausa yang berbeda- beda tergantung dari umur penderita, misalnya GGA pada neonatus dapat disebabkan oleh kelainan kongenital ginjal atau saluran kemih, sepsis atau asfiksia neonatorum.3 Gagal ginjal yang berkaitan dengan menurunnya fungsi ginjal secara progresif ireversibel disebut gagal ginjal kronik (GGK). Gagal ginjal kronik biasanya timbul beberapa tahun setelah penyakit atau kerusakan ginjal, tetapi pada situasi tertentu dapat muncul

secara mendadak. Gagal ginjal kronik akhirnya menyebabkan dialisis ginjal, transplantasi, atau kematian. 2

II.

EPIDEMIOLOGI Di negara maju, angka penderita gangguan ginjal tergolong cukup tinggi. Di Amerika

Serikat misalnya, angka kejadian gagal ginjal meningkat tajam dalam 10 tahun. Pada 1990, terjadi 166 ribu kasus GGT (gagal ginjal tahap akhir) dan pada 2000 menjadi 372 ribu kasus. Angka tersebut diperkirakan terus naik. Pada 2010, jumlahnya diestimasi lebih dari 650 ribu.Selain data tersebut, 6 juta-20 juta individu di AS diperkirakan mengalami GGK (gagal ginjal kronis) fase awal, dan itu cenderung berlanjut tanpa berhenti. 1

III.

ANATOMI & FISIOLOGI GINJAL 4

Gambar 1. Anatomi ginjal

Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen, retroperitoneal antara vertebra lumbal 1 dan 4. Pada neonatus kadang-kadang dapat diraba. Seluruh traktus urinarius yaitu ginjal, ureter dan kandung kemih terletak di daerah retroperitoneal. Pada janin permukaannya berlobulasi yang kemudian menjadi rata pada masa bayi.

Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di korteks dan puncaknya yang disebut papila bermuara di kaliks minor. Pada daerah korteks terdapat glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal. Daerah medula penuh dengan percabangan pembuluh darah arteri dan vena renalis, ansa Henle dan duktus koligens. Satuan kerja terkecil dari ginjal disebut nefron. Tiap ginjal mempunyai kira-kira 1 juta nefron. Nefron terdiri atas glomerulus, kapsula Bowman, tubulus kontortus proksimal, ansa Henle dan tubulus kontortus distal. Ujung dari nefron yaitu tubulus kontortus distal bermuara ada di duktus koligens.

Gambar 2. Nefron ginjal

Nefron yang terletak di daerah korteks disebut nefron kortikal, sedangkan yang terletak di perbatasan dengan medula disebut nefron juksta medular. Nefron juksta medular mempunyai ansa Henle yang lebih panjang yang berguna terutama pada eksresi air dan garam. Sebagian dari tubulus distal akan bersinggungan dengan arteriol aferen dan eferen pada tempat masuknya kapsula Bowman. Pada tempat ini sel tubulus distal menjadi lebih rapat dan intinya lebih tegas disebut makula densa. Juga dinding arteriol aferen yang bersinggungan mengalami perubahan dan mengandung granula yang disebut renin. Daerah ini yang merupakan segitiga dengan batasbatas pembuluh aferen, eferen dan makula densa disebut aparat juksta glomerular.

Fungsi ginjal terutama untuk membersihkan plasma darah dari zat-zat yang tidak diperlukan tubuh terutama hasil-hasil metabolisme protein. Proses ini dilakukan dengan beberapa mekanisme, yaitu : 1. 2. 3. filtrasi plasma di glomerulus reabsorpsi terhadap zat-zat yang masih diperlukan tubuh di tubulus sekresi zat-zat tertentu di tubulus Jadi urin yang terbentuk sebagai hasil akhir adalah resultat dari filtrasi - sekresi reabsorpsi. Fungsi ginjal secara keseluruhan dapat dibagi dalam 2 golongan yaitu : Fungsi ekskresi 1. Ekskresi sisa metabolisme protein Sisa metabolisme lemak dan karbohidrat yaitu CO2 dan H2O dikeluarkan melalui paru dan kulit. Sisa metabolisme protein yaitu ureum, kalium, fosfat, sulfat anorganik dan asam urat dilekuarkan melalui ginjal. Jadi bila terjadi kerusakan ginjal, akan terjadi penimbunan zat-zat hasil metabolisme tersebut dengan akibat terjadi azotemia,hiperkalemia, hiperfosfatemia, hiperurisemia dan lain-lain dengan segala macam akibatnya. 2. Regulasi volume cairan tubuh Bila tubuh kelebihan cairan maka terdapat rangsangan melalui a. karotis interna ke osmoreseptor di hipotalamus anterior. Rangsangan tersebut diteruskan ke kelenjar hipofisis posterior sehingga produksi hormon anti-diuretik (ADH) dikurangi dan akibatnya diuresis menjadi banyak. Sebaliknya bila tubuh kekurangan air (dehidrasi), maka produksi ADH akan bertambah sehingga produksi urin berkurang karena penyerapan air di tubulus distal dan duktus koligens bertambah. Ginjal melakukan konservasi cairan dengan mekanisme counter current.

Gambar 3. Fisiologi ginjal

3. Menjaga keseimbangan asam-basa Keseimbangan asam dan basa tubuh diatur oleh paru dan ginjal. Sesuai dengan rumus Henderson Hasselbach : pH = 6,1 (konstan) + log NaHCO3 (ginjal) H2CO3 Fungsi endokrin 1. Partisipasi dalam eritropoesis Pembentukan sel darah merah diperlukan zat erotropoetin. Eritropoetin, merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang. Eritropoetin dirubah dari proeritropoetin yang mungkin dibuat dalam hati oleh zat yang diproduksi ginjal yang disebut faktor eritropoetik ginjal (kidney erythropoetic factor) 2. Pengaturan tekanan darah Bila terjadi iskemia ginjal misalnya oleh stenosis arteri renalis, maka granula rennin akan dilepaskan dari aparat jukstaglomerular. Renin akan merubah (paru)

angiotensinogen di dalam darah menjadi angiotensin I. Kemudian angiotensin I dirubah lagi menjadi angiotensin II oleh enzim konvertase di paru. Angiotensin II mempunyai 2 efek, yaitu pertama mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan kedua merangsang korteks kelenjar adrenal untuk memproduksi aldosteron. Aldosteron bersifat meretensi air dan natrium sehingga akibatnya volume darah bertambah. Kombinasi kedua efek tersebut akan mengakibatkan hipertensi 3. Keseimbangan kalsium dan fosfor Ginjal mempunyai peranan pada metabolisme vitamin D. Vitamin D atau kolekalsiferol dirubah di hati menjadi 25 (OH)-kolekalsiferol (D3). Kemudian baru setelah dirubah kedua kalinya yaitu di ginjal menjadi 1,25 (OH)2 D3 ia menjadi metabolit aktif dan dapat menyerap kalsium di usus. Bila terjadi kerusakan ginjal misal pada GGK, maka hanya sedikit dibentuk 1,25 (OH)2 D3 sehingga terjadi hipokalsemia. Hal ini diperberat lagi dengan adanya retensi fosfor yang mempunyai perbandingan terbalik dengan kalsium darah.

Hipokalsemia akan merangsang kelenjar paratiroid untuk memproduksi parathormon (PTH) dengan maksud untuk meninggikan kadar kalsium darah.

IV. DEFINISI Gagal Ginjal Akut Gagal ginjal akut (GGA) merupakan suatu sindrom klinik akibat adanya gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (urea/kreatinin) dan untuk nitrogen,dengan atau tanpa disertai oligouri. Tergantung dari keparahan dan lamanya gangguan fungsi ginjal, retensi sisa metabolisme tersebut dapat disertai dengan gangguan metabolik lainnya seperti asidosis dan hiperkalemia, gangguan kesimbangan cairan, serta dampak terhadap berbagai organ tubuh lainnya.5

 Gagal Ginjal Kronik Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Dan ditandai dengan adanya uremia ( retensi urea dan sampah nitrogen lainnya dalam darah).5

V.

KLASIFIKASI Gagal Ginjal Akut Diagnosis GGA berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi secara mendadak kreatinin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar kreatinin awal <2,5 mg% atau meningkatkan >20% bila kreatinin awal >2,5 mg%. Dengan demikian gagal ginjal akut pada gagal ginjal kronis ( acute on chronic renal disease ) telah termasuk dalam definisi ini. The Acure Dialysis Quality Initiations Group membuat RIFLE yaitu sistem yang mengklasifikasikan GGA ke dalam tiga kategori menurut beratnya ( Risk Injury Failure ) serta dua kategori akibat klinik ( Loss and End-stage renal disease ). 5

Kriteria laju filtrasi glomerulus Risk Injury Failure Peningkatan serum kreatinin 1,5 kali Peningkatan serum kreatinin 2 kali Peningkatan serum kreatinin 3 kali atau kreatinin 355 mol/l Loss

Kriteria jumlah urine < 0,5 ml/kg/jam selama 6 jam

< 0,5 ml/kg/jam selama 12 jam

Gagal ginjal akut persisten, kerusakan < 0,5 ml/kg/jam selama 24 jam total atau anuria selama 12 jam

ESRD

fungsi ginjal selama lebih dari 4 minggu Gagal ginjal terminal lebih dari 3 bulan

Tabel 1: Klasifikasi GGA menurut PEDIATRIC-MODIFIED RIFLE (PRIFLE)

 Gagal Ginjal Kronik Kriteria Penyakit Ginjal Kronik adalah sebagai berikut: 5 1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi: Kelainan patologis Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests) 2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Dibedakan 3 tingkat GGK menurut derajat Glomerular Filtration Rate (GFR) berdasar atas perhitungan Klirens Kreatinin (KK): Tingkat I Tingkat II Tingkat III : 15- 30 ml/menit/1,73 m2 : 5-15 ml/menit/1,73 m2 : <5 ml/menit/1,73 m2

Pada tingkat I dan II fungsi ginjal masih dapat memenuhi keperluan tubuh dan penderita masih dapat hidup normal, tetapi pada tingkat III ginjal sudah tidak dapat memenuhi fungsinya lagi. Keadaan terakhir ini disebut Terminal Renal Failure dan pengobatannya harus dengan dialisis dan transplantasi ginjal.

Pemeriksaan Klirens Kreatinin kadang- kadang sukar dilakukan terutama pada tempat- tempat dengan fasilitas laboratorium yang kurang lengkap. Untuk itu dapat dipakai kadar serum kreatinin untuk menilai GFR sebagai berikut: Serum kreatinin: Normal (N) N 2,4 mg% 2,5 4,9 mg% 5,0- 7,9 mg% 8- 12 mg% >12 mg GFR : Normal GFR : 50- 80% GFR : 20- 50% GFR : 10- 20% GFR : 5- 10% GFR : <5% (cakul syaf)
8

VI. ETIOLOGI Gagal Ginjal Akut Penyebab gagal ginjal akut secara garis besar dibagi menjadi 3 bagian, yaitu prerenal (gagal ginjal sirkulatorik), renal (gagal ginjal intrinsik), dan post-renal (uropati obstruksi akut). 1,2,3,6

Penyebab gagal ginjal pre-renal adalah hipoperfusi ginjal, ini disebabkan oleh : a. hipovolemia, penyebab hipovolemi ini bisa dari perdarahan, luka bakar, diare, asupan yang memburuk, pemakaian diuretic yang berlebihan, b. penurunan curah jantung pada gagal jantung kongestif, infark miokardium, tamponade jantung, emboli paru, c. vasodilatasi perifer terjadi pada syok septic, anafilaksis dan cedera remuk, antihipertensi, d. peningkatan resistensi pembuluh darah ginjal, terjadi pada proses pembedahan, penggunaan anastesia, penghambat prostaglandin, sindrom hepato-renal, obstruksi pembuluh darah ginjal, disebabkan karena adanya stenosis arteri ginjal, embolisme, trombosis, vaskulitis.(konsep klinis penyakit, ipd)

Penyebab gagal ginjal renal (gagal ginjal intrinsik) dibagi antara lain : a. kelainan pembuluh darah ginjal, ini terjadi pada hipertensi maligna, emboli kolesterol, vaskulitis, purpura, trombositopenia trombotik, sindrom uremia hemolitik, krisis, ginjal pada scleroderma, toksemia kehamilan, b. penyakit glomerolus, terjadi pada pascainfeksi akut, glomerulonefritis, proliferatif difus dan progresif, lupus eritematosus sistemik, endokarditis infektif, sindrom pasture, vaskulitis, c. nekrosis tubulus akut yang terjadi pada iskemia, zat nefrotksik (aminoglikosida, sefalosporin, siklosporin, amfoterisin B, aziklovir, pentamidin, obat kemoterapi, zat warna kontras radiografik, logam berat, hidrokarbon, anaestetik), rabdomiolisis dengan mioglobulinuria, hemolisis dengan hemoglobulinuria, hiperkalsemia, protein mieloma, nefropati rantai ringan,
9

Good

d. penyakit interstisial pada nefritis interstisial alergi (antibiotika, diuretic, allopurinol, rifampin, fenitoin, simetidin, NSAID), infeksi (stafilokokus, bakteri gram negatif, leptospirosis, bruselosis, virus, jamur, basil tahan asam), penyakit infiltrative (leukemia, limfoma, sarkoidosis).(konsep klinis pnykit)

Penyebab gagal ginjal post-renal dibagi menjadi dua yaitu terjadinya : a. sumbatan ureter yang terjadi pada, fibrosis atau tumor retroperitoneal, striktura bilateral pascaoperasi atau radiasi, batu ureter bilateral, nekrosis papiler lateral, bola jamur bilateral, b. sumbatan uretra, hipertrofi prostate benigna, kanker prostat, striktura ureter, kanker kandung kemih, kanker serviks, kandung kemih neurogenik. Gagal Ginjal Kronik Pada anak, penyebab GGK ialah sebagai berikut: 3 Kurang 5 tahun: Hipoplasia/ dysplasia ginjal Kelainan kongenital saluran kemih Vesikoureteral reflux Sindrom nefrotik congenital

5-15 tahun: Kelainan herediter: sindrom Alport, sistinuri, oksalosis Penyakit ginjal primer: glomerulonefritis Pielonefritis Ginjal polikistik

Penyakit ginjal sekunder: Sysytemic Lupus Erythematosus Schonlein Henoch Syndrome

Menurut laporan EDTA, glomerulonefritis dan pielonefritis merupakan penyebab tersering timbulnya GGK (24%), diikuti oleh penyakit herediter (15%), penyakit sistemik (10,5%), hipoplasia ginjal (7,5%), penyakit vaskular (3%), penyakit lainnya (9%) serta yang tidak diketahui etiologinya 7%. Dari kelompok pielonefritis dan nefritis interstitial yang
10

tersering adalah uropati obstruktif kongenital dan nefropati refluks (>60%), diikuti oleh displasia ginjal. VII. PATOMEKANISME1,6 Gagal Ginjal Akut Pada gagal ginjal pre-renal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal. Pada keadaan hipovolemi akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktivasi baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifasi sistim saraf simpatis, sistem rennin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopressin dan endothelin-I (ET-1), yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme otoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan vasodilatasi arteriol afferent yang dipengaruhi oleh reflek miogenik, prostaglandin dan nitric oxide (NO), serta vasokonstriksi arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin-II dan ET-1. Pada hipoperfusi ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg) serta berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme otoregulasi tersebut akan terganggu dimana arteriol afferent mengalami vasokonstriksi, terjadi kontraksi mesangial dan penigkatan reabsorbsi natrium dan air. Keadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal akut fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal.

Penanganan terhadap hipoperfusi ini akan memperbaiki homeostasis intrarenal menjadi normal kembali. Otoregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai macam obat seperti ACEI, NSAID terutama pada pasien pasien berusia di atas 60 tahun dengan kadar serum kreatinin 2 mg/dL sehingga dapat terjadi GGA pre-renal. Proses ini lebih mudah terjadi pada kondisi hiponatremi, hipotensi, penggunaan diuretic, sirosis hati dan gagal jantung. Perlu diingat bahwa pada pasien usia lanjut dapat timbul keadaan keadaan yang merupakan resiko GGA pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal (penyakit renovaskuler), penyakit ginjal polikistik, dan nefrosklerosis intrarenal.

11

Pada gagal ginjal renal terjadi kelainan vaskular yang sering menyebabkan nekrosis tubular akut. Dimana pada NTA terjadi kelainan vascular dan tubular Pada kelainan vaskuler terjadi : 1) peningkatan Ca2+ sitosolik pada arteriol afferent glomerolus yang menyebabkan sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan otoregulasi;

2) terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel vaskular ginjal, yang mngakibatkan peningkatan A-II dan ET-1 serta penurunan prostaglandin dan ketersediaan nitric oxide yang bearasal dari endotelial NO-sintase;

3) peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan interleukin-18, yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule-1 dan Pselectin dari sel endotel, sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama sel netrofil. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen. Kesuluruhan proses di atas secara bersama-sama menyebabkan vasokonstriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan GFR.

Pada kelainan tubular terjadi : 1) peningkatan Ca2+, yang menyebabkan peningkatan calpain sitosolik phospholipase A2 serta kerusakan actin, yang akan menyebabkankerusakan sitoskeleton. Keadaan ini akan mengakibatkan penurunanbasolateral Na+/K+-ATP ase yang selanjutnya menyebabkan penurunan reabsorbsi natrium di tubulus proximalis serta terjadi pelepasan NaCl ke maculadensa. Hal tersebut mengakibatkan peningkatan umpan tubuloglomeruler;

2) peningkatan NO yang berasal dari inducible NO syntase, caspases dan metalloproteinase serta defisiensi heat shock protein akan menyebabkan nekrosis dan apoptosis sel ;

3) obstruksi tubulus, mikrofili tubulus proksimalis yang terlepas bersama debris seluler akan membentuk substrat yang menyumbat tubulus, dalam hal ini pada thick assending limb diproduksi Tamm-Horsfall Protein (THP) yang disekresikan ke dalam tubulus dalam
12

bentuk monomer yang kemudian berubah menjadi polimer yang akan membentuk materi berupa gel dengan adanya natrium yang konsentrasinya meningkat pada tubulus distalis. Gel polimerik THP bersama sel epitel tubulus yang terlepas baik sel yang sehat, nekrotik maupun yang apoptopik, mikrofili dan matriks ekstraseluler seperti fibronektin akan membentuk silinder-silinder yang menyebabkan obstruksi tubulus ginjal;

4) kerusakan sel tubulus menyebabkan kebocoran kembali dari cairan intratubuler masuk ke dalam sirkulasi peritubuler. Keseluruhan proses tersebut di atas secara bersama-sama yang akan menyebabkan penurunan GFR.

Gagal ginjal post-renal, GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA. GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra-renal dan ekstrarenal. Obstruksi intrarenal terjadi karena deposisi kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein ( mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh obstruksi intrinsik (tumor, batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik ( keganasan pada pelvis dan retroperitoneal, fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/ keganasan prostat) dan uretra (striktura). GGA post-renal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada uretra, buli buli dan ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal atunya tidak berfungsi.

Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini disebabkan oleh prostaglandinE2. pada fase ke-2, setelah 1,5-2 jam, terjadi penurunan aliran darah ginjal dibawah normal akibat pengaruh tromboxane-A2 dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkat tetapi setelah 5 jam mulai menetap. Fase ke-3 atau fase kronik, ditandai oleh aliran ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu tinggal 20% dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi dan faktorfaktor pertumbuhan yang menyebabkan fibrosis interstisial ginjal.

13

Gagal Ginjal Kronik Tanpa memandang penyebab kerusakan ginjal, bila tingkat kemunduran fungsi

ginjal mencapai kritis, penjelekan sampai gagal ginjal stadium akhir tidak dapat dihindari. Mekanisme yang tepat, yang mengakibatkan kemunduran fungsi secara progresif belum jelas, tetapi faktor-faktor yang dapat memainkan peran penting mencakup cedera imunologi yang terus-menerus; hiperfiltrasi yang ditengahi secara hemodinamik dalam

mempertahankan kehidupan glomerulus; masukan diet protein dan fosfor; proteinuria yang terus-menerus; dan hipertensi sistemik.

Endapan kompleks imun atau antibodi anti-membrana basalis glomerulus secara terus-menerus pada glomerulus dapat mengakibatkan radang glomerulus yang akhirnya menimbulkan jaringan parut.

Cedera hiperfiltrasi dapat merupakan akhir jalur umum yang penting pada destruksi glomerulus akhir, tidak tergantung mekanisme yang memulai cedera ginjal. Bila nefron hilang karena alasan apapun, nefron sisanya mengalami hipertroti struktural dan fungsional yang ditengahi, setidak-tidaknya sebagian, oleh peningkatan aliran darah glomerulus. Peningkatan aliran darah sehubungan dengan dilatasi arteriola aferen dan konstriksi arteriola eferen akibat-angiotensin II menaikkan daya dorong filtrasi glomerulus pada nefron yang bertahan hidup. "Hiperfiltrasi" yang bermanfaat pada glomerulus yang masih hidup ini, yang berperan memelihara fungsi ginjal, dapat juga merusak glomerulus dan mekanismenya belum dipahami. Mekanisme yang berpotensi menimbulkan kerusakan adalah pengaruh langsung peningkatan tekanan hidrostatik pada integritas dinding kapiler, hasilnya mengakibatkan keluarnya protein melewati dinding kapiler, atau keduanya. Akhirnya, kelainan ini menyebabkan perubahan pada sel mesangium dan epitel dengan perkembangan sklerosis glomerulus. Ketika sklerosis meningkat, nefron sisanya menderita peningkatan beban ekskresi, mengakibatkan lingkaran setan peningkatan aliran darah glomerulus dan hiperfiltrasi. Penghambatan enzim pengubah angiotensin mengurangi hiperfiltrasi dengan jalan menghambat produksi angiotensin II, dengan demikian melebarkan arteriola eferen, dan dapat memperlambat penjelekan gagal ginjal.

14

Model eksperimen insufisiensi ginjal kronis telah menunjukkan bahwa diet tinggiprotein mempercepat perkembangan gagal ginjal, mungkin dengan cara dilatasi arteriola aferen dan cedera hiperperfusi. Sebaliknya, diet rendah-protein mengurangi kecepatan kemunduran fungsi. Penelitian manusia memperkuat bahwa pada individu normal, laju filtrasi glomerulus (LFG) berkorelasi secara langsung dengan masukan protein dan menunjukkan bahwa pembatasan diet protein dapat mengurangi kecepatan kemunduran fungsi pada insufisiensi ginjal kronis.

Beberapa penelitian yang kontroversial pada model binatang menunjukkan bahwa pembatasan diet fosfor melindungi fungsi ginjal pada insufisiensi ginjal kronis. Apakah pengaruh yang menguntungkan ini karena pencegahan penimbunan garam kalsium-fosfat dalam pembuluh darah dan jaringan atau karena penekanan sekresi hormon paratiroid, yang berkemungkinan nefrotoksin, masih belum jelas.

Proteinuria menetap atau hipertensi sistemik karena sebab apapun dapat merusak dinding kapiler glomerulus secara langsung, mengakibatkan sklerosis glomerulus dan permulaan cedera hiperfiltrasi.

Ketika fungsi ginjal mulai mundur, mekanisme kompensatoir berkembang pada nefron sisanya dan mempertahankan lingkungan internal yang normal. Namun, ketika LFG turun di bawah 20% normal, kumpulan kompleks kelainan klinis, biokimia, dan metabolik berkembang sehingga secara bersamaan membentuk keadaan uremia. VIII. GEJALA KLINIS Gagal Ginjal Akut Gejala klinis yang sering timbul pada gagal ginjal akut adalah jumlah volume urine berkurang dalam bentuk oligouri bila produksi urine > 40 ml/hari, anuri bila produksi urin < 50 ml/hari, jumlah urine > 1000 ml/hari tetapi kemampuan konsentrasi terganggu, dalam keadaan ini disebut high output renal failure. Gejala lain yang timbul adalah uremia dimana BUN di atas 40 mmol/l, edema paru terjadi pada penderita yang mendapat terapi cairan,

15

asidosis metabolik dengan manifestasi takipnea dan gejala klinik lain tergantung dari faktor penyebabnya.1 Gagal Ginjal Kronik

Gejala klinis yang timbul pada GGK merupakan manifestasi dari: 1. 2. 3. Kegagalan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Penumpukan metabolit toksik yang disebut toksin uremik. Kurangnya hormon ginjal seperti eritropoietin dan bentuk aktif vitamin D (1,25 dihidroksivitamin D3). 4. Abnormalitas respons end organ terhadap hormon endogen (hormon pertumbuhan). Pada pasien GGK yang disebabkan penyakit glomerulus atau kelainan herediter, gejala klinis dari penyebab awalnya dapat kita ketahui sedangkan gejala GGK-nya sendiri tersembunyi dan hanya menunjukkan keluhan non-spesifik seperti sakit kepala, lelah, letargi, kurang nafsu makan, muntah, polidipsia, poliuria, gangguan pertumbuhan. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan anak tampak pucat, lemah, dan menderita hipertensi. Keadaan ini dapat berlangsung bertahun-tahun, sehingga pasien telah menderita gangguan anatomis berupa gangguan pertumbuhan dan ricketsia. Namun dengan pemeriksaan yang teliti dan cermat akan ditemukan keadaan-keadaan seperti azotemia, asidosis, hiperkalemia, gangguan pertumbuhan, osteodistrofi ginjal, anemia, gangguan perdarahan, hipertensi dan gangguan neurologi.1

IX. DIAGNOSIS Kadang-kadang sulit membedakan apakah anak menderita GGA yang reversible, atau GGK. Oleh karena itu sebaiknya dikenal kriteria atau indikasi kapan seorang anak harus segera dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis (lihat Tabel 2.) Indikasi untuk menegakkan diagnosis Gagal Ginjal. 1. Abnormalitas elektrolit 2. Hiperkalemia: K+ > 6 mmol/L 3. Hipernatremia, Hyponatremia 4. Asidosis metabolik
16

5. Hipokalsemia, Hiperfosfatemia 6. Hipertensi Berat 7. Edema Pulmo 8. Anuria/Oliguria Tabel 2: (Dikutip dari: Rigden SPA (2003). The management of chronic and end stage renal failure in children. In: Webb NJA and Postlethwaite RJ, editors. Clinical paediatric nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press Inc., pp. 427-45) Anamnesis dan pemeriksaan fisik penting untuk mengungkap penyebab gagal ginjal, meskipun pada beberapa anak hal tersebut baru bisa diungkapkan melalui pemeriksaanpemeriksaan yang spesifik Tabel 3. Pada Tabel 4 menunjukkan gejala-gejala yang dapat membantu membedakan GGA dan GGK, dan Tabel 5 menunjukkan pemeriksaan-pemeriksaan untuk menetapkan tingkat keparahan dan lamanya GGK.

Pemeriksaan-Pemeriksaan Spesifik untuk Menegakkan Diagnosa Gagal Ginjal Kronik. 1. USG Saluran Renal 2. Cyctourethrogram 3. Radio-isotope scans: DMSA, MAG3, or DTPA 4. Antegrade pressure flow studies 5. Urogram Intravena 6. Urinalisis 7. Kultur dan Mikroskopi Urin 8. C3, C4, antinuclear antibody, anti-DNA antibodies, anti-GBM antibodies, ANCA 9. Biopsi Renal 10. White cell cystine level 11. Eksresi Oxalat 12. Eksresi Purin Tabel 3: (Dikutip dari: Rigden SPA (2003). The management of chronic and end stage renal failure in children. In: Webb NJA and Postlethwaite RJ, editors. Clinical paediatric nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press Inc., pp. 427-45)

17

Tabel 4: (Dikutip dari: Prasad Devarajan and Stuart L Goldstein (2007). Acute Renal Failure. In: Kanwal K Kher MD, editors. Clinical pediatric nephrology. 2nd edition. McGraw-Hill Health., pp. 371) Pemeriksaan untuk Menentukan Tingkat Keparahan GGK 1. Darah Rutin 2. AGD, Urea, Kreatinin, Kalsium, Fosfat, Alkalin Fosfat, Protein Total, Albumin, Asam Urat 3. LFG 4. Rontgenografi 5. EKG atau Ekokardiografi Tabel 5: (Dikutip dari: Rigden SPA (2003). The management of chronic and end stage renal failure in children. In: Webb NJA and Postlethwaite RJ, editors. Clinical paediatric nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press Inc., pp. 427-45)

18

X. PENATALAKSANAAN3 Gagal Ginjal Akut I. Pengobatan Konservatif - Diet: Intake cairan harus seimbang dengan output selama terjadi oligouri Elektrolit: yang diperhatikan ialah intake Na dan K - bila timbul hiponatremi, dapat diberi NaCl hipertonik 3% - bila timbul hiperkalemi, diberikan: Ca glukonas 10 % ( 0,5 ml/kgBB/hari), NaHCO3 7,5% (3ml/kgBB/hari), Kayexalate (1mg/kgBB/hari (K+ exchange resin) - Mencegah Infeksi: Infeksi mudah terjadi pada GGA, mengingat uremi dapat menyebabkan daya tahan tubuh menurun. Oleh karena itu segala tindakan yang mempunyai resiko untuk timbulnya infeksi dihindarkan. - Pengobatan simtopmatik: Oligouri: Diberikan diuretic dosis tinggi terutama furosemid oleh karena diuretik ini memang dapat dipakai pada keadaan fungsi ginjal yang sangat menurun, bahkan sampai GFR serendah 2ml/menit. Asidosis metabolik: Diberikan NaHCO3 7,5% : 3ml/kgBB/hari, bila tak berhasil dapat dilakukan dialisis. Hipertensi: Pada hipertensi ringan dan sedang tak perlu diberi obat- obatan. Oleh karena dengan istirahat yang cukup dan pembatasan Na dan cairan tekanan darah akan turun. Pada hipertensi berat dapat diberikan methyldopa, hidralazine atau clonidine. Bila terjadi hipertensi ensefalopati diberikan clonidine dengan dosis 0,002 mg/kgBB/kali yang dapat dinaikkan sampai dua kali lipat dan diulangi tiap 2-3 jam sampai tekanan darah normal. Kejang- kejang: Kejag pada GGA dapat disebabkan oleh hiperkalemi, hipokalsemi, hiponatremi, ensefalopati atau uremi. Kejang diatasi dengan pemberian diazepam sebesar 0,5 mg/kg BB/kali dan dilanjutkan dengan fenobarbital 5-8 mg/kgBB/hari.

19

II. Dialisis Pada prinsipnya dialisis dilakukan bila dengan pengobatan konservatif gagal. Dapat dilakukan dialisis peritoneal atau hemodialisis. Pada anak lebih sering dialisis peritoneal. Tindakan ini dapat berupa: Dialisis pencegahan: Dialisis yang dilakukan segera sesudah diagnosis GGA ditegakkan. Dialisis atas indikasi tertentu: - Indikasi klinik: Uremi (muntah, kejang, kesadaran menurun); Overhidrasi atau asidosis berat - Indikasi biokimia: Ureum darah ( 150 mg%); Kreatinin darah ( 10 mg%); Kalium darah ( 7mEq/liter); Bikarbonat plasma ( 12 mEq/liter. Gagal Ginjal Kronik Pengobatan GGK terdiri atas 2bagian, yaitu: I. Pengobatan Konservatif Pengobatan konservatif ini sebenarnya bertujuan untuk memanfaatkan fungsi ginjal yang masih ada, mencegah faktor- faktor pemburuk dan berusaha memperlambat progeresifitas gagal ginjal sebelum penderita masuk ke dalam Terminal Renal Failure (KK = < 5 ml/menit/1,73 m2) Pengobatan konservatif ini meliputi: Pengaturan diit: Kalori: jumlah kalori harus cukup, sekurang- kurangnya sama dengan kebutuhan kalori anak normal, yaitu: 40- 120 kkal/kgBB/hari (sesuai umur dan berat badan). Protein: pembatasan protein harus sesegera mungkni dimulai bila KK telah merosot sekitaar 15-20 ml/menit/1,73 m2 Tujuan pembatasan protein ini adalah: Mencegah katabolisme protein, mengurangi akumulasi sisa- sia nitrogen dan membatasi timbulnya toksisitas uremia. Mengurangi intake fosfat (membatasi intake susu) sebagai pencegahan terjadinya hiperparotisme sekunder dan osteodistrofi ginjal.

20

 Mengurangi intake ion H+ ( setiap 10 gram protein menghasilkan 7 mEq ion H+ ) yang berarti membantu mencegah dan memperbaiki asidosis). Jenis protein yang diberi haruslah jenis protein bernilai biologik tinggi yaitu protein hewani seperti telur, susu sapi, daging, ikan dan daging unggas. Jumlah protein yang diberikan sebenarnya tergantung dari derajat kegagalan ginjal, tetapi rata- rata 1-2 gram/kgBB/hari. Air: Penderita GGK boleh minum air secara ad libitum kecuali bila ada oligouri atau anuri. Bila KK < 10 ml/menit/1,73 m2 atau timbul oligouri (<200-250

ml/m2/hari) maka kelebihan air akan dapat menimbulkan intoksikasi air dan hiponatremia. Pada keadaan terakhir ini jumlah air yang harus diberikan: Insensible water losses (400 ml/m2/hari) + volume urin. Natrium: Bila tidak ada hipertensi atau : 2 gram (80 mEq) Na per hari. Bila ada hipertensi atau edema: 1 mEq/kgBB/hari Bila terjadi oligouri atau anuri: 0,2 mEq/kgBB/hari Untuk perbandingan perlu diketahui bahwa 1 gram garam dapur sebanding dengan 400 mg Na+ atau 17 mEq Na+ Kalium: Kebanyakan anak dengan GGK mempunyai kadar K yang tetap normal dalam darah. Bila terjadi TRF (Terminal Renal Failure) barulah muncul bahayabahaya hiperkalemia sehingga pada keadaan ini intake K+ harus dibatasi. Semua jenis makanan yang mengandung K+ harus dihindari seperti buah- buahan yang berwarna hijau, kacang- kacangan, buah coklat, kembang gula, daging, soda dan lain- lain. Begitu pula beberapa jenis antibiotik yang mengandung K+ Bila kadar K+ serum melampaui 5,5 mEq/liter diperlukan exchange resin seperti Kayexalate 0,5-1 gr/kgBB/hari (1 gram resin akan mengeluarkan 1 mEq K+ dan menggantinya dengan 1 mEq Na+ atau kalsium). Kalsium, Fosfat dan Vitamin D: Pada GGK dapat terjadi Renal Osteodystrophy yaitu keadaan terjadinya kerusakan tulang (osteodistrofi) akibat gangguan keseimbangan Ca, fosfat dan vitamin D. Pada GGK ekskresi fosfat menurun oleh karena fungsi yang menurun, menyebabkan kadar fosfat darah meningkat. Hiperfosfatemi ini mengakibatkan hipokalsemia yang diperhebat lagi oleh anoreksia, pembatasan intake produk obat
21

susu (sebagai sumber Ca) dan menurunnya absorbs Ca dalam saluran pencernaan. Selanjutnya hipokalsemia ini merangsang kelenjar paratiroid untuk

mengekskresikan parathormon yang pada gilirannya menyebabkan reabsorbsi Ca meningkat dan reabsorbsi fosfat di ginjal menurun, sehingga Ca dan fossat dalam darah seimbang kembali. sekunder Tetapi dan akibat kerusakan dari mekanisme ini timbul Renal

hiperparatiroidisme Osteodystrophy.

tulang

yang disebut

Untuk mengatasi keadaan ini dilakukan usaha- usaha sebagai berikut: Intake fosfat dikurangi dengan jalan mengurangi intake susu, diet rendah protein, memberikan obat- obat yang dapat mengikat fosfat misalnya obatobat yang mengandung alumina gel. Untuk mengatasi hipokalsemiama, diberikan Ca: 500- 1000 mg/m2/hr. Untuk membantu reabsorbsi Ca, doberikan vitamin D dengan dosis 400040.000 U tergantung derajat kerusakan ginjal. Bila ada lebih baik diberikan 1,25 (OH)2 cholecarciferol sebagai vitamin D3 aktif. II. Pengobatan Pengganti Bila dengan cara konservatif keadaan semakin memburuk atau fungsi ginjal menurun sanmapi di bawah 5 ml/menit/1,73m2 maka haruslah diberikan terapi pengganti, artinya menggantikan pekerjaan ginjal yang tidak berfungsi lagi, yaitu berupa dialisis (peritoneal dan hemodialisis) dan transplantasi. Dialisis peritoneal: Pada anak lebih sering dipakai dialisis peritoneal. Peritoneum dipakai sebagai alat filtrasi pengganti glomerulus oleh karena peritoneum mengandung kapiler dalam jumlah cukup besar dan berhubungan langsung dengan rongga peritoneum. Hubungan ini memngkinkan terjadinya pertukaran antara caitran dialisat yang dimasukkan ke dalam rongga peritoneum dengan kapiler- kapiler darah yang mengandung zat- zat toksik. Dikenal 2 bentuk dialisis peritoneal yaitu dialisis peritoneal klasik (intermitten peritoneal dialysis =IPD) dan dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan (continuous ambulatory peritoneal dialysis = CAPD). IPD dilakukan dengan
22

memakai kateter yang selalu harus diganti sedangkan CAPD memakai kateter yang terpasang tetap dalam rongga abdomen tanpa harus selalu mengganti kateter seperti cara dialisis peritoneal sebelumnya. Dialisis yang dilakukan bersifat sementara dan merupakan pengobatan peralihan untuk menuju transplantasi ginjal, yang dilakukan bila keadaan dan fasilitas memungkinkan. Hemodialisis: Hemodialisis berarti suati proses pemisahan zat- zat tertentu ( zat- zat toksin) dari darah melalui suatu selaput semipermeabel yang terdapat dalam ginjal buatan yang disebut dialyzer dan selanjutnya dibuang melalui suatu cairan yang disebut dialisat. Selama hemodialisis, darah penderita mengalir dari tubuh ke dalam dialiser melalui akses arteri, memasuki dialiser (ginjal buatan, berupa tabung atau lempeng terdiri dari kompartemen darah dan dialisat yang dibatasi oleh selaput permeabel) kembali ke tubuh melalui akses vena. Dialisis peritoneal lebih sering dipakai dibanding hemodialisis oleh karena lebih mudah dilaksanakan dan lebuh murah dibanding hemodialisis.

XI.

KOMPLIKASI Gagal Ginjal Akut Komplikasi metabolik berupa kelebihan cairan, hiperkalemia, asidosis metabolik, hipokalsemia, serta peningkatan ureum yang lebih cepat pada keadaan hiperkatabolik. Pada oligurik dapat timbul edema kaki, hipertensi dan edema paru, yang dapat menimbulkan keadaan gawat. Hiperkalemia terjadi karena beberapa hal seperti ekskresi melalui ginjal terganggu, perpindahan kalium keluar sel, kerusakan sel akibat proses katabolik, trauma, sepsis, infeksi, atau dapat juga disebabkan karena asupan kalium yang berlebih, keadaan ini berbahaya karena bisa menyebabkan henti jantung dalam keadaan diastolik. Asidosis terjadi karena bikarbonat darah menurun akibat ekskresi asam nonvolatile terganggu dimana juga meningkatkan anion gap. Hipokalsemia sering terjadi pada awal GGA dan pada fase penyembuhan GGA.5

23

Komplikasi sistemik seperti :

Gangguan elektrolit : hiperkalemia, hiponatremia, asidosis

emia, diastesis hemoragik

Di samping itu hambatan penyembuhan luka dapat terjadi, dimana infeksi merupakan penyebab utama kematian, disusul akibat komplikasi kardiovaskuler.

XII.

PROGNOSIS Gagal Ginjal Akut Mortalitas akibat GGA bergantung keadaan klinik dan derajat gagal ginjal. Perlu diperhatikan faktor usia, makin tua makin jelek prognosanya, adanya infeksi yang menyertai, perdarahan gastrointestinal, penyebab yang berat akan memperburuk prognosa. Penyebab kematian tersering adalah infeksi (30-50%), perdarahan terutama saluran cerna (10-20%), jantung (10-20%), gagal nafas (15%), dan gagal multiorgan dengan kombinasi hipotensi, septikemia, dan sebagainya. Pasien dengan GGA yang menjalani dialysis angka kematiannya sebesar 50-60%, karena itu pencegahan, diagnosis dini, dan terapi dini perlu ditekankan. 1,5

Gagal Ginjal Kronik Angka kelangsungan hidup anak-anak dengan gagal ginjal kronik saat ini semakin baik. Dari 1070 anak yang berumur kurang dari 18 tahun saat menerima ginjal donor jenazah di Inggeris dan Irandia dalam periode 10 tahun (1986-1995): 91 (9%) meninggal dengan penyebab kematian: 19% oleh karena infeksi, 4.5% lymphoid malignant disease, 4.5% uremia karena graft failure.13 Sedangkan data dari Amerika Utara melaporkan angka kelangsungan hidup 5 tahun setelah transplantasi donor hidup berkisar antara

24

80.8% pada anak-anak yang berusia kurang dari 1 tahun saat ditransplantasi, sampai 97.4% pada anak-anak yang berusia antara 6-10 tahun. Sebagai penutup ingin kami tekankan bahwa terapi GGK adalah seumur hidup, meskipun telah dilakukan transpantasi ginjal. Tetapi masa depan mereka tidaklah seburuk seperti yang dibayangkan, banyak diantara mereka sekarang telah berhasil dalam profesi dan kehidupan keluarga. 1,5 XIII. PENCEGAHAN3 Segala hal yang dapat menyebabkan iskemik atau hipoperfusi ginjal sebaiknya dihindari atau sesegera mungkin dikoreksi seperti diare dehidrasi, payah jantung, luka bakar, renjatan anafilaktik, dan lain- lain. Pemakaian obat- obat nefortoksik harus diberikan dengan dosis yang tepat.

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Nelson, Waldo. E. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. edisi 18. Penyakit Glomerulus, hal.1809-1819. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta 2. Corwin, JE .Buku Saku Patofisiologi Elizabeth. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2006. p.487-92. 3. Rauf S. Catatan Kuliah Nefrologi Anak Makassar: Bagian Ilmu Kes. Anak FK-UH; 2002. p. 67-80. 4. Purnomo BB. Dasar- dasar Urologi. 2nd ed. Malang: Sagung Seto; 2009. p. 1-9. 5. Markum,M.H.S. Gagal Ginjal Akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, editors. Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006. p:285-289. 6. Price SA, Wilson LM. Gagal ginjal kronik. In: Hartanto H, editor. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006. p. 929- 33.

26