Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN

Angka kematian ibu akibat perdarahan antepartum di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 430 per 100.000 kelahiran hidup. Rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara negara ASEAN lainnya. Perdarahan sebelum, sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. 1 Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan lanjut disebut perdarahan antepartum batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. 1 Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, seperti insersio velamentosa, rupture sinusmarginalis dan plasenta sirkumvalata. Sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta biasanya tidak berbahaya m i s a l n ya k e l a i n a n s e r v i k s d a n v a g i n a ( e r o s i porsio uteri, polip servisis uteri, varices vulva) dan trauma.2 Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta.Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan plasenta dapat mengganggu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin sehingga memerlukan penatalaksanaan gawat darurat segera.3

Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Frekuensi perdarahan antepartum kira kira 3% dari seluruh persalinan. Di RSCM (1971 1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan. Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta. Yang paling banyak menurut data RSCM
1

Jakarta tahun 1971 1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa. Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan metode pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakan plasenta previa. Pada referat ini akan dibahas mengenai perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yaitu plasenta previa dan solusio plasenta.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


II.1 PLASENTA PREVIA

II.1.1 PENGERTIAN P l a s e n t a p r e v i a a d a l a h p l a s e n t a ya n g l e t a k n ya a b n o r m a l ya i t u p a d a s e g m e n b a w a h u t e r u s s e h i n g g a dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.3 Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan j a l a n l a h i r ( p r a e = d i d e p a n ; v i a s = j a l a n ) . ( Menurut Prawiroharjo 1992) Plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah rahim. (Menurut Cunningham 2006).4 Plasenta Previa adalah keadaan dimana placenta berimplantasi pada tempat abnormal yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan/ostium uteri internal (OUI). Pada plasenta previa, jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dari ostium internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium internum tersebut.5 II.1.2 KLASIFIKASI3 Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu atau derajat abnormalitas tertentu: Plasenta previa totalis atau komplit Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum Plasenta previa parsialis Plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum Plasenta previa marginalis Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum Plasenta letak rendah Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal. 3

Gambar 1 Kiri: plasenta previa totalis Tengah : plasenta previa parsialis Kanan: plasenta previa marginalis Derajat plasenta previa akan tergantung kepada luasnya ukuran dilatasi serviks saat dilakukan pemeriksaan. Perlu ditegaskan bahwa palpasi digital untuk mencoba memastikan hubungan yang selalu berubah antara tepi plasenta dan ostium internum ketika serviks berdilatasi, dapat memicu terjadinya perdarahan hebat.

Gambar 2. Lokasi plasenta previa

II.1.3 ETIOLOGI Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar,kerokan, miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok
4

dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monooksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.3

II.1.4 TANDA DAN GEJALA Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian,

perdarahan bisa berlangsung sampai pasca persalinan. Perdarahan bisa bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta. Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.3 II.1.5 FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR PRESIPITASI M e l e b a r n ya p e r t u m b u h a n p l a s e n t a : Kehamilan kembar (gemelli). Tumbuh kembang plasenta tipis.

K u r a n g s u b u r n ya e n d o m e t r i u m : Malnutrisi ibu hamil. Melebarnya plasenta karena gamelli. Bekas seksio sesarea. Sering dijumpai pada grandemultipara.
5

Terlambat implantasi : Endometrium fundus kurang subur Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk

blastula yang siap untuk nidasi.

II.1.6 PATOFISIOLOGI Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ke tiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena mulai terbetuknya segmen bawah rahim, dasar plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui dasar plasenta terbentuk dari jaringan

maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua dasar plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar dan membuka, ada bagian dasar plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu, perdarahan pada plasenta previa bagaimanapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimiliki sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab yang lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas.
6

Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasentanya melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus buli buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna ( retensio placentae) atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.3

II.1.7 DIAGNOSA a) ANAMNESA Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR,terbukanya osteum/manspulasi intravaginal/rectal. Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluhdarah dan placenta. b) I n s p e k s i Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit. Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

c) P a l p a s i a b d o m e n Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah. Sering dijumpai kesalahan letak Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih goyang/floating. Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang.
7

d) Auskultasi : Denyut jantung janin biasanya normal e) Pemeriksaan Inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum,adanya plasenta previa harus dicurigai . f) Ultrasonografi merupakan cara yang paling tepat dan akurat untuk menegakan diagnosis definitive, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin. g) Pemeriksaan letak plasenta secara langsung Diagnosis plasenta previa jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dimana jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba. (Dewasa ini dengan adanyap e m e r i k s a a n U S G , p e m e r i k s a a n tersebut tidak lagi dilakukan). Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada dikamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat. Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua syarat terpenuhi, yaitu : Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu,atau Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal ansefali) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

II.1.8 KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari adanya plasenta previa adalah sebagai berikut : a. P a d a i b u d a p a t t e r j a d i : Perdarahan hingga syok akibat perdarahan Anemia karena perdarahan Plasentitis Endometritis pasca persalinan

b. P a d a j a n i n d a p a t t e r j a d i : Persalinan premature, rangsangan koagulum darah pada servix, jika banyak plasenta yang terlepas, kadar progesterone menurun dan dapat terjadi his. Kesalahan kesalahan letak janin: letak sungsang, letak lintang, letak kepala mengapung. Hal ini terjadi akibat janin terhalang oleh plasenta, maka bagian terbawah janin tidak dapat masuk PAP. Asfiksia berat

II.1.9 PENATALAKSANAAN a. Konservatif Penatalaksanaan kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa dan janin p r e m a t u r t e t a p i t a n p a p e r d a r a h a n a k t i f , t e r d i r i a t a s penundaan memberikan persalinan keamanan dengan menciptakan bagi ibu suasana yang

sebesar-besarnya

maupun janin.

Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya tidak premature. Pada penundaan persalinan, salah satu keuntungan yang kadang kala dapat diperoleh meskipun relatif terjadi kemudian dalam kehamilan adalah migrasi plasenta yang cukup jauh dari serviks, sehingga plasenta previa tidak lagi menjadi permasalahan utama. Penanganan konservatif dilakukan bila: Usia kehamilan kurang dari 37 minggu/ berat badan janin kurang dari 2500 gram. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal). Keadaan umum ibu baik Keadaan janin masih baik. Perawatan konservatif berupa : Pengurangan aktivitas fisik / istirahat. Pemberian kortikosteroid selama 2 hari. Dexamethason 5 mg 2 x 1, Bethamethason 12mg, 1 x 1. Bila ada anemia; transfusi dan obat-obatan penambah darah. Memberikan antibiotik bila ada indikasi. Pemberian obat-obatan seperti spasmolitik, progestin / progesterone Menghindari setiap manipulasi intravaginal
9

Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit P a s i e n t i d a k b o l e h melakukan senggama.

b. P e n a n g a n a n a k t i f , b i l a : Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih. Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali) Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan segera yang harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dan

penggantiancairan tubuh. Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan: Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2 jalur, jarum besar (16G, 18G) Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah pasien Observasi keadaan janin Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan hipotensi (konsumsi O2 pada kehamilan meningkat hingga20% dan janin sangat rentan terhadap hipoksia) Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah : Jenis plasenta previa Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang Keadaan umum ibu hamil Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal Pembukaan jalan lahir Paritas atau jumlah anak hidup Fasilitas penolong dan rumah sakit.

10

Setelah memperhatikan faktor-faktor tersebut, ada 2 pilihan persalinan, yaitu: Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin m e n e k a n p l a s e n t a d a n b a g i a n p l a s e n t a y a n g b e r d a r a h s e l a m a persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi amniotomi pada plasenta previa: Plasenta previa lateralis atau marginalis atau l e t a k rendah, bila telah ada pembukaan Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yangtelah meninggal. Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan, yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks. Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan muktahir karena seksio caesaria jauh lebih aman. Kedua cara t e r s e b u t c e n d e r u n g d i l a k u k a n p a d a j a n i n y a n g t e l a h meninggal atau yang prognosis untuk hidup di luar uterus t i d a k b a i k . C a r a i n i , a p a b i l a a k a n d i l a k u k a n , l e b i h t e p a t dilakukan pada multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta berlangsung tidak terlampau lama. Seksio sesaria b e r t u j u a n u n t u k s e c e p a t n ya m e n g a n g k a t s u m b e r perdarahan, dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan d a n u n t u k menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam. Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa: Semua plasenta previa totalis, janin hidup a t a u meninggal; semua plasenta previa partialis, plasentaprevia marginalis posterior, karena perdarahan yangsulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
11

Semua plasenta previa dengan perdarahan y a n g banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakanyang ada

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang

II.1.10 PROGNOSIS Karena dahulu penanganan relative bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8 - 1 0 % d a n m o r t a l i t a s j a n i n 50-80%. S e k a r a n g p e n a n g a n a n r e l a t i f b e r s i f a t o p e r a t i f d i n i , m a k a a n g k a kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan t r a u m a k a r e n a t i n d a k a n . K e m a t i a n p e r i n a t a l j u g a t u r u n m e n j a d i 7 25%,terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan)

II.2

SOLUSIO PLASENTA Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini yaitu solution placentae, abruption

placentae, ablation placentae, dan accidental hemorrhage. Istilah atau nama lain yang lebih deskriptif adalah premature separation of the normally implanted placenta (pelepasan dini uri yang implantasinya normal). Bila terjadi pada kehamilan di bawah 20 minggu, gejala klinik nya serupa dengan abortus iminens. Secara definitive diagnosisnya baru bisa ditegakkan setelah partus jika terdapat hematoma pada permukaan maternal plasenta. Solusio plasenta sebenarnya lebih berbahaya daripada plasenta previa bagi ibu hamil dan janinnya. Pada perdarahan tersembunyi (concealed hemorrhage) yang luas dimana perdarahan retroplasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi utero plasenta dan menyebabkan hipoksia janin. Di samping itu, pembentukan hematoma retroplasenta yang luas bisa menyebabkan koagulopati konsumsi yang fatal bagi ibu.

12

II.2.1 PENGERTIAN Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan dalam desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum persalinan. II.2.2 KLASIFIKASI Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja ( rupture sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas ( solusio plasenta parsialis) atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas ( solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina (revealed hemorrhage). Akan tetapi ada kalanya, walaupun jarang, perdarahan tersebut tidak keluar melalui vagina (concealed hemorrhage) jika: Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim Perdarahan masuk ke dalam kantung ketuban setelah selaput ketuban pecah karenanya. Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim. Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, solusio plasenta sedang dan solusio plasenta berat. Pembagian secara klinik ini baru definitive bila ditinjau retrospektif karena solusio plasenta sifatnya berlangsung progresif yang berarti solusio plasenta yang ringan bisa berkembang menjadi lebih berat dari waktu ke waktu. Keadaan penderita bisa menjadi lebih buruk apabila perdarahannya cukup banyak pada kategori concealed hemorrhage.

13

SOLUSIO PLASENTA RINGAN Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% atau kurang dari 1/6 bagian. Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Tumpahan darah yang keluar terlihat seperti pada haid yang bervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak. Gejala gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman. Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada. SOLUSIO PLASENTA SEDANG Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%, tetapi belum mencapai 50%. Jumlah darah yang keluar lebih dari 250 ml tetapi belum mencapai 1000 ml. Umumya pertumpahan darah terjadi ke luar dan ke dalam bersama sama. Gejala gejala dan tanda tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi dan takikardi. perut ibu mulai tegang dan bagian janin sulit di raba. Janin sudah mengalami gawat janin berat sampaiIUFD. Pemeriksaan dalam

menunjukkan ketuban tegang. Tanda persalinan telah ada dan dapat berlangsung cepat sekitar 2 jam. SOLUSIO PLASENTA BERAT Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50% dan jumlah darah yang keluar telah mencapai 1000 ml atau lebih. Gejala gejala dan tanda klinik jelas, keadaan umum penderita disertai syok dan hampir semua janinnya telah meninggal. P e r u t n ye r i d a n t e g a n g d a n b a g i a n j a n i n s u l i t d i r a b a , p e r u t s e p e r t i papan. Janin sudah mengalami gawat janin berat sampai IUFD. Pemeriksaan d a l a m d i t e m u k a n k e t u b a n t a m p a k t e g a n g . Terdapat gangguan pembekuan darah fibrinogen kurang dari100-150 mg%, pada saat ini gangguan ginjal mulai tampak.

14

II.2.3 ETIOLOGI Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi 1. Faktor kardio-reno-vaskuler Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. 2. Faktor trauma Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.

3. Faktor paritas ibu Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Beberapa penelitian menerangkan bahwa endometrium. 4. Faktor usia ibu Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun. 5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma 6. Faktor pengunaan kokain Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin yang bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif 7. Faktor kebiasaan merokok Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya 8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan

15

Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta 9. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.

II.2.4 PATOFISIOLOGI Solusio plasenta diawali perdarahan ke dalam desidua basalis. Desidua kemudian terpisah, meninggalkan satu lapisan tipis yang melekar ke endometrium. Akibatnya, proses ini pada tahap yang paling awal memperlihatkan pembentukan hematom desidua yang menyebabkan pemisahan, penekanan, dan akhirnya destruksi plasenta yang ada di dekatnya. Pada tahap awal mungkin belum ada gejala klinis. Pada beberapa kasus, arteri spiralis desidua mengalami rupture sehingga menyebabkan hematom retroplasenta, yang sewaktu membesar semakin banyak p e m b u l u h d a r a h d a n p l a s e n t a ya n g t e r l e p a s . B a g i a n p l a s e n t a ya n g m e m i s a h dengan cepat meluas dan mencapai tepi plasenta. Karena masih teregang oleh hasil konsepsi, uterus tidak dapat beronntraksi untuk menjepit pembuluh darah yang robek yang memperdarahi memisahkan tempat selaput implantasi ketuban plasenta. dari Darah yang keluar d a p a t a k h i r n ya

dinding

uterus

dan

m u n c u l sebagai perdarahan eksternal, atau mungkin tetap tertahan dalam uterus.

II.2.5 GAMBARAN KLINIS a. Solusio plasenta ringan Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. b. Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta terlepas lebih dari 1/4 bagian, tetapi belum 2/3 luas permukaan Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta
16

ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Jika janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi,walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat c. Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal

II.2.6 KOMPLIKASI 1) Syok perdarahan Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III . Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat 2) Gagal ginjal Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. 3) Kelainan pembekuan darah Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. 4) Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)

17

Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire.

Komplikasi

yang

dapat

terjadi

pada

janin:

fetal

distress,

gangguan

pertumbuhan/perkembangan, hipoksia, anemia, kematian.

II.2.7 DIAGNOSIS Anamnesis Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong(nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain. Inspeksi Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. Pucat, sianosis dan berkeringat dingin. Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).

Palpasi Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his. Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas. Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.

Auskultasi Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari 1/3 bagian. Pemeriksaan dalam Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
18

Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta

Pemeriksaan umum Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat dan kecil Pemeriksaan laboratorium Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit. Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-

match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia Pemeriksaan plasenta. Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG) Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta

19

II.2.8 TERAPI Solusio plasenta ringan Bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan. Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan Solusio plasenta sedang dan berat Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan pembekuan darah. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria Apoplexi uteroplacenta tidak merupakan indikasi histerektomi. Tetapi jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka histerektomi perlu dilakukan.

20

II.2.9 PROGNOSIS

Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, ada atau tidak hipertensi menahun atau preeklamsia,tersembunyi tidaknya perdarahan, dan selisih waktu terjadinya solusio plasenta sampai selesainya persalinan. Angka kematian ibu pada kasus solusio plasenta berat b e r k i s a r a n t a r a 0 , 5 - 5 % . S e b a g i a n b e s a r k e m a t i a n t e r s e b u t d i s e b a b k a n o l e h perdarahan, gagal jantung dan gagal ginjal. Hampir 100% janin pada kasus solusio plasenta berat mengalami kematian. Tetapi ada literatur yang menyebutkan angka kematian pada kasus berat berkisar antara 50-80%. Pada kasus solusio plasenta ringan sampai sedang, keadaan janin tergantung pada luasnya plasenta yang lepas dari dinding uterus, lamanya solusio plasenta berlangsung dan usia kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 ml biasanya menyebabkan kematian janin. Pada kasus-kasus tertentu tindakan seksio sesaria dapat mengurangi angka kematian janin

21

BAB III KESIMPULAN

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 430 per 100.000 kelahiran hidup. Rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara negara ASEAN lainnya. Frekuensi perdarahan antepartum kira kira 3% dari seluruh persalinan. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum dapat berasal dari kelainan plasenta dan bukan d a r i k e l a i n a n p l a s e n t a . Perdarahan Frekuensi ya n g cepat ialah dan b a n ya k berasal dan dari solutio kelainan plasenta. plasenta. Walaupun

terbanyak

plasenta

previa

perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan menunjang diagnosa secara cepat. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO-Indonesia, 2007. The Millennium Development Goal For Health : A Review of the Indicators. Jakarta. 2. WHO. 2009. WHO guidelines for the management of antepartum haemorrhage Online: www.who.int/bod_maternalhaemorrhage 3. Prawirohardjo, S. (2007). Perdarahan Antepartum, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 362 385. 4. Library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-djakobus.3.pdf 5. Cunningham. ( 2010 ). Williams Obstetrics. 23th Edition, McGraw Hill. USA. 757-758. 6. Decherny, A. ( 2007 ). Current Diagnosis & Treatmet Obstetric & Gynecologiy. Tenth Edition, McGraw Hill. USA. 329-333. 7. Norwitz, E.R. ( 2006 ). Obstetric and Gynaecology at a Glance. Second Edition, Penerbit Erlangga. Jakarta, 112-113.

23