P. 1
Formulir Pendataan Ptk Kemenag

Formulir Pendataan Ptk Kemenag

|Views: 29|Likes:
Dipublikasikan oleh Ahmad Mukhlis
4
4

More info:

Published by: Ahmad Mukhlis on Aug 11, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/29/2013

pdf

text

original

FORMULIR DIGITAL PENDATAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

I. DATA PERSONAL Nama Lengkap Tanpa Gelar Gelar yang Diakui Tempat, Tanggal Lahir Nama Gadis Ibu Kandung NUPTK Jenis Kelamin Agama Status Pernikahan Alamat Tempat Tinggal Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Nomor HP Nomor Telpon Rumah

: : : : : : : : : : :

AHMAD AINUL WAHUDI S. Ag

LAMONGAN
ISRI NAFISAH

, tgl

/ bln

/ thn

933375265420003
Choose an item. Choose an item. Choose an item.

: Choose an item. RT: : : RW:

II. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Nama Lembaga SD / MI SMP / MTs
SMA / SMK / MA

Jurusan/Program Studi

Tahun Masuk

Tahun Lulus

PGA / PGAN
Diploma 1 (D1) Diploma 2 (D2) Diploma 3 (D3) Diploma 4 (D4)

Sarjana 1 (S1) Sarjana 2 (S2) Sarjana 3 (S3)

1 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

tgl / bln / thn IV. dan LPTK) Status Sertifikasi Nomor Peserta Nomor Sertifikat Pendidik Mata Pelajaran Tercantum/yg disertifikasi Jenjang Mata Pelajaran yg Tercantum Pada Sertifikat Pendidik Tanggal Lulus Sertifikasi Nomor SK Dirjen Berhak Mendapat Tunjangan Profesi NRG LPTK Penerbit Sertifikat/PLPG : : : : : : : : : Choose an item. : Choose an item. : Choose an item. : : : tgl / bln / thn : / bln / bln / thn / thn tgl / bln / thn : Choose an item. Choose an item. SERTIFIKASI PENDIDIK YANG DIGUNAKAN (Bagi guru yang sudah/sedang/akan mengikuti PLPG pada tahun 2012 ini mengisi nomor peserta .III. Jatim 2012 . 2 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. DATA KEPEGAWAIAN Status Pegawai TMT Pertama sbg Guru Tetap Penerbit SK Pertama sbg Guru Tetap TMT Terakhir sbg Guru Tetap Penerbit SK Terakhir sbg Guru Tetap SK INPASSING Jabatan Fungsional Guru Angka Kredit Mata Pelajaran Inpassing TMT Inpassing KHUSUS PNS NIP No. Choose an item. : tgl / bln / thn Choose an item. mapel yg disertifikasi. Karpeg TMT CPNS TMT PNS TMT Pangkat/Golongan Terakhir Pangkat / Golongan Angka Kredit Terakhir TMT KGB Terakhir Gaji Pokok Terakhir Status PNS Status Guru : : : tgl tgl : Choose an item. : : : tgl / bln / thn Rp : Choose an item. : : tgl / bln / thn : Choose an item.

: rombel siswa : : : : Choose an item. TEMPAT TUGAS UTAMA Jenjang Status Tempat Tugas Utama Nama Tempat Tugas Utama NSM / NSS NPSN Akreditasi Jumlah Rombel Jumlah Siswa Alamat Tempat Tugas Nama Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos No Telpon No Faximile Email Website VI. : : : : : : Choose an item. Jatim 2012 . Khusus Guru Bimbingan dan Konseling Jumlah Peserta Didik yg Diampu : peserta didik 3 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. : jam/minggu Jumlah JTM yg Sesuai dgn Sertifikat : jam/minggu Pendidik Tugas Tambahan : Choose an item.KHUSUS PENGAWAS TMT Pengawas Awal TMT Pengawas Akhir Jenis Pengawas Lingkup Kepengawasan No Sertifikat Kompetensi Pengawas Tanggal Sertifikat Kompetensi Pengawas LPTK Penerbit Sertifikat Kompetensi Pengawas V. BEBAN KERJA Mapel Utama Yang diampu Jumlah JTM perpekan : : tgl / bln / thn tgl / bln / thn : Choose an item. : Madrasah/GPAI : : : tgl / bln / thn : : : : BA/TA/RA Negeri : Choose an item.

REKENING (Untuk Bank yang Digunakan Silkakan Konfirmasi Dengan Mapenda Setempat) Nama Bank : Cabang Nomor Rekening (Nomor harus diiisi dengan benar ) Atas Nama (Ejaan Harus sama dgn yg tertera pada buku rekening. Pekerjaan Lain Selain Guru : Choose an item. dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap. : Choose an item.VII. Apakah Mengajar Sesuai Dengan Mapel pada Sertifikat Pendidik? 3. Berapa Jarak Tempat Tinggal Menuju Tempat Tugas Utama? 4. perhatikan spasi dan tanda baca ) : : : VIII. : Choose an item. DATA LAINNYA 1. Bahwa saya bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum. Apakah Spesialisasi Pada Gelar Akademik yg Diakui Sesuai Dengan Mapel pada Sertifikat Pendidik? 2. Prestasi Terbaik yg Pernah Didapat Selama Menjadi Guru Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir 5. Simpan 4 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. : : Pernyataan Bahwa dalam mengisi formulir ini saya telah membaca dengan seksama petunjuk pengisian Formulir Digital Pendataan Pendidik dan Tenaga Kependidikan di Lingkungan Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2012. Jatim 2012 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->