Anda di halaman 1dari 5

BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Perkawinan No. Rekam Medis Tgl. Masuk : Ny. N : Wanita : 70 Tahun : Mekarwangi Cikarang Barat : Ibu Rumah Tangga : Islam : Kawin : 525426 : 25-06-2013

II.

Anamnesis Keluhan Utama: Muntah darah berwarna hitam sejak 5 Jam SMRS sebanyak 2 Gelas Aqua Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit Os. mengalami muntah darah. Muntah darah berwarna hitam sebanyak 2 gelas aqua. Beberapa hari sebelumnya Os. Mengaku mengkonsumsi jamu untuk meredakan pegal linu yang diminum sebelum tidur. Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit Os. Mengeluh mual terus-menerus yang disertai rasa sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa perih. Sakit ini sudah dirasakan sejak beberapa bulan terakhir dan hialng timbul, sakit hilang bila pasien makan, cepat merasa kenyang dan terkadang terasa kembung. Pasien sempat ingin muntah beberapa kali hingga kemudian akhirnya memuntahkan darah. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan. Setelah memuntahkan darah pasien menjadi lemah, dan dibawa keluarganya ke RSBH. Di RSHB Os. Mengaku disuntik sebanyak satu kali, lalu pasien kembali mengalami muntah darah berwarna hitam sebanyak 2 gelas aqua. Karena merasa tidak ada perbaikan, pasien akhirnya dirujuk ke RSUD Kabupaten Bekasi.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat penyakit mag, Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

III.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran GCS Tanda vital TD Nadi Nafas Suhu Tinggi Badan Berat Badan Kepala Bentuk Rambut Mata Hidung Telinga Mulut

: Tampak sakit ringan : Composmentis :E4M6V5 : : 110/80 mmHg : 84x/menit : 24x/menit : 36,3 C : 176 cm : 66kg

: Normal, Simetris : Putih, Tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik : Bentuk normal, tidak ada deviasi, krepitasi, hiperemis, tidak ada sekret keluar : Bentuk normal, simetris, tidak ada sekret yang keluar : Bibir dan mukosa mulut kering, tidak siasnostik, tidak ada nyeri menelan, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis. : Bentuk normal, tidak ada deviasi trakea, pembesaran KGB, pembesaran tiroid, massa dan kelainan kulit : Tidak ada pembesaran KGB
2

Leher Aksila Thoraks:

Inspeksi

: Bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan nafas kanan dan kiri statis dan dinamis, iktus kordis tampak, perbandingan anteroposterior, dan lateral 2:1, tidak ada kelainan kulit. Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama, fremitus vocal kanan dan kiri sama, Iktus kordis taraba pada sela iga ke V linea mid clavicularis sinistra, tidak teraba massa, tidak terdapat pelebaran sela iga Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Batas Pingang Jantung : ICS III linea sternalis sinistra Batas Kanan Jantung : ICS V linea parasternalis dextra Batas Kiri Jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra Batas paru hati : ICS VI linea midclavicularis dextra Peranjakan paru (+) : ICS VI linea midclavicularis dextra Auskultasi : Pernafasan vesikuler Tidak adanya bunyi tambahan berupa ronki dan wheezing Bunyi Jantung I dan II murni, reguler. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : : Perut datar simetris, lembut : Bising Usus meningkat. : Terdapat nyeri tekan Epigastrium, Pembesaran hepar tidak Teraba, Pembesaran Lien tidak teraba, Ballotemen in toto negatif : Terdengar timpani pada 4 quadran abdomen, Tidak ada pembesaran lien : Superior : Akral teraba hangat, tidak ada edema, Tidak sianotik : Inferior : Akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak sianotik IV. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaaan Darah Darah Lengkap - Hemoglobin : 9,0 gr/dl - Leukosit : 15.600 /l - LED : 55 mm/jam (<20) - Hitung jenis : Basofil : 0 % (0-0)

Perkusi

Ekstremitas

Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Eritrosit

: 1 % (0-0) : 0% (0-0)

: 81% (50-70) : 14% (20-40) : 4% (2-8)

: 3,07 jl.mm3 (3,8-5,8) (35-50)

Hematokrit : 27,7 Trombosit Kimia darah: SGOT/SGPT : 14/28 U/L GDS Ureum Creatinin : 113 mg/dl : 89 mg/dl : 1,2 mg/dl (<32 / <31) (<170) (15-45) (0,5-0,9)

: 388 ribu/mm3 (150-400)

Follow Up 27 Juni 2013 - Keluhan : Nyeri ulu hati, Mual, Mulut Kering, Lemas. - Pasien dipuasakan sampai cairan bening, terpasang NGT - TD: 110/80, N: 84x/m R: 20x/m R: 36oC 28 Juni 2013 - Keluhan : Nyeri ulu hati, Mual, Mulut Kering, Lemas, Pusing - Cairan sudah bening, NGT di Aff - TD: 90/60, N: 80x/m R: 20x/m R: 36,5oC (Pasein Pulpak) V. Resume Seorang wanita, 70 tahun, dating ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan muntah darah. Dari hasil anamnesis: Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami muntah darah. Muntah darah berwaarna hitam sebanyak 2 gelas aqua. Keluhan disertai mual terus-menerus yang juga disertai rasa sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa perih. Terdapat riwayat mengkonsumsi jamu dan riwayat penyakit mag.
4

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum, tampak sakit sedang, dengan kesadaran composmentis. Tanda vital: Tekanan Darah : 110/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu: 36,3C. Pada pemeriksaan yang sistematis didapatkan konjungtiva anemis pada mata, nyeri tekan epigastrium dan peningkatan bising usus.

VI.

Diagnosis Klinis: Hematemesis e.c. Susp. Gastritis Erosif dengan DD Hematemesis e.c. Susp. Tukak Peptikum atau Hematemesis e.c. Susp. Varises Esofagus

VII.

Rencana Pemeriksaan Lanjut - Biopsi Lambung - Endoskopi SCBA - USG Abdomen

VIII. Penatalaksanaan Non-Farmakologis: Tirah baring Pemesangan NGT Puasa

Farmakologis: IX. Acytral 3x1 Sulcralfat 3x1 IVFD RL 20 tpm Ranitidine 2x1 amp Ondancetron 3x1 amp As. Traneksamat 3x1 amp Vit. K 2x1

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam