Anda di halaman 1dari 27

CASE PRESENTATION

Kelompok: Dwi Anggraini Wulan Tumanggal Krizia Callista Mutiara Nabilla Jusuf Eko Santoso 0510031 0510174 0710020 0710161 0810066

Preceptor : dr. Listiana Kosim, SpAn - KIC

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BAGIAN ANESTESIOLOGI RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2012

Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Masuk ICU Diagnosis Masuk : Ny. N : 58 tahun : IRT : 18/03/2012 : Stroke PIS + hipertensi grade I + pneumonia

Riwayat Perjalanan Penyakit (IGD) Seorang perempuan berusia 58 tahun, masuk IGD RSI dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien mendadak pingsan ketika keluar dari toilet 1 jam sebelum masuk RS. Immanuel. RPD : hipertensi Pemeriksaan Fisik : - KU : Sakit berat - Kesadaran : GCS 7: E1 M5 V1 - TTV : TD = 160/100 mmHg R = 20 x/menit Status Generalis : - Kepala : Mata conj.anemis -/-, ikterik-/- . pupil bulat anisokor ki>ka. RC +/-. - Leher : tidak ada kelainan - Thorax : Cor : BJ S1S2, reguler Pulmo : VBS ka=ki, Rh +/+, Wh -/-, Slem -/- Abdomen : agak cembung, BU (+), NT (-) - Extremitas : akral hangat, oedem N = 80 x/menit S = 37,1 oC

Pemeriksaan Radiologi (12/03/2012) Kesan: - Pembesaran jantung tanpa bendungan paru, atherosklerotik aorta

- Bronkopneumonia kanan

Pemeriksaan CT Scan (12/03/2012) Kesan: Perdarahan batang otak dengan taksiran volume 7,5 cc

Tanggal 12/03/2012 17.30

Perjalanan Penyakit Menerima pasien baru dari IGD PP dr.Oki spS dengan stroke ec PIS, Hipertensi Grade I, Pneumonia. GCS E1M5V1. TTV : TD 151/89 HR 103 RR 24 SPO2 98% Mata pupil anisokor ki>ka RC +/+ conjungtiva

Terapi Di IGD : Diberi Neurotam 12gr IV Manitol 200 c IV Lab : Hb,Ht,L,Tc,Cr,Na,K EKG,Ro Thorax, CT scan kepala, foley catheter O2 Nc 4 lpm, pasang mayo Diet : pasang NGT

anemis -/- sclera ikterik -/Cor : Bj S1 S2, S3 -, S4-, murmur Pulmo : suara ves ki=ka, Rh -/-, Wh -/Abdomen cembung, soepel, Bising Usus + Ekstremitas: akral hangat edema motorik kanan

Sementara puasa -infus RA 1000 cc/24jam Lapor dr.oki spS : -Pindah ICU, Intubasi/ventilator jelaskan ke keluarga prognosis buruk -IV : Neurotam 3x3 gr Manitol 20% 200150-150 Brainact 3x500 mg Pranza 1x1 amp Advis : -Captopril 3x25 mgr per NGT -Diet = ZV 1500 kcal -Besok konsul dr.Indri (akp) Th/ O2 ganti 8 lpm saturasi 98% Besok cek lipid profile dan as.urat Lapor dr.Oki spS : - Captopril tunda - NGT sementara dialirkan obs residu

21.00

Keluarga menolak intubasi dan ventilator GCS E1M5V2 TTV : TD 158/91 HR 83 RR 24 SPO2 92% Mata : pupil anisokor ki>ka, Rc +/+, conjungtiva anemis-/sclera ikterik -/Cor : Bj S1 S2, S3-, S4-, murmur Pulmo : Suara ves ki+ka , Rh -/- , Wh -/Abdomen soepel, Bising Usus + Ektremitas : akral hangat , edema Motorik kanan Lapor dr.Oki spS pasien Ny. Neni dengan stroke + PIS + HT pindah dari HCU ke lt.6 Lapor dr.Oki spS pasien febris 38.20C sedang dikompres KU spopor, pupil bulat +/ +, isokor, dolls eye +/+ Konfirmasi ked r.Oki spS keluarga ingin bicara

13/03/2012 00.40

Advis: Bila ada pa-apa jangn tunggu dokter visite Th/ sistenol 3x1 tab Suruh keluarga ke lt.2 poli saraf dan bawa hasil CT scan Th/ akupuntur : Taichy, Taixi, San yin jiao, Hegu Crani inj 750 mg 1x1 Fatmadol 3x Flash

07.00

14/03/2012 KU Sopor 15/03/2012

KU spoor TD 170/100 18.00 21.45 Urin 450/6 jam terakhir B +242 KV: GCS E2M5Vt TD: 126/73, HR: 91, RR: 16, SaO2: 99, S: 38 PF: konj. Anemis +/+ Pupil anisokor 3mm/5mm, RC +/-

Akpt besok 2hari 1x Microlax supp MV: ASV BB: 65 kg, minute volume 60%, PEEP 5, FiO2 40% Diet: peptamen 6x100cc (1000 kkal/hari) IVF: Thiofusin 500, 1000 cc/24 jam Tutofusin GPS 500cc/24jam Drip: Vascon 0,1 g/kgBB = 2,3 cc/jam (tapp off bila memungkinkan) (tidak distop tapi dipertahankan di 0,05 g/kgBB) kecuali extreme Dobutamine 5 g/kgBB: 1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Cordaron 300 mg/24 jam Ceremax 2,1 cc/jam IV: Meronem 4x500 mg (hvie IV) Cravit 1x750 mg (hvie VIII) Neurotam 3x3 gr Farmadol 4x500 mg Ca glukonas 3x1 amp Pranza 1x1 amp Brainact 2x500 mg Manitol 20% 200-150-150 (hvie X) STOP Sedang cek K/R dari darah + sputum (bahan tanggal 18/3/12) Blanket roll

24.00 16/03/2012

Urin 2180 B+202 KU: Koma, pupil bulat,rc +/+ Laporan ke dr Oki, belum bisa bab. Kemarin sudah diberi microlax tp belum bab. Keluarga minta obat bab Berikan microlax 5pp stat

17/03/2012 KU: somnolen 18/03/2012 08.20 Menghubungi dr jaga RSI dr Citra (dr Oki ditlp dirumah tidak diangkat, HP diriject, kegereja?? KU : sopor, Tensi 150/90, suhu 38C Resp 32, SO2 84% H2O, Nadi 130 KU : E1M1V1, Mata pupil anisokor, RC -Paru VBS +/ + KU: Sopor, pupil bulat, RC +/+ 20.00 Masuk Icu pp DR Oki,dgn Diagnosa PIS batang otak, penurunan kesadaran . KU GCS E1M2-3V1, TD 80/50, HR 140X, RR 30, SPO2 76%. Mata konj anemis -/-, pupil bulat, isokor, RC +/ +, Abd : Cembung Supel KU GCS E2m4VTC1 Febris +, TD 111/60, HR 147, RR 30, SO2 98 PF : Conj anemis -/- sklera, ikterik -/-, pupil bulat isokor, RC +/+ Paru VBS Ki=Ka, wheezing -/-, ronchi +/+, BJ S1 S2 +,S3 S4 Takikardi Abd Cembung Soepel Saran pindah ICU, klo keluarga setuju.

Intubasi ASV 140%, SO2 80%. Loading cairan Injek neurofan 3x341, pranza 1x1 amp Marnete 20%200,150,150

22.00

Lapor dr Lies Adv ; loading voluven 100 cc/ 2 jam Cardoron 600 mg/24jam Diet : peptonen 6x50 cc c500 kcal/jam IVF: Triofusin 500 500 cc+MgSO4 0,5 gram Drip : cordoron 600mg/24jam Vascon 0,15 mg/kgbb Ceremax 2,1cc/jam Dobutamine 5mg/kgBB isorbid 0,5mg/jam IV: Ca glukonas 3x1 amp, neurotam 3x3gr Pronza 1x1 amp Meronem 4x500mg Cravit 1x750mg Manitol 20% 200-150150cc Sedang loading voluven 100cc/1/2jam

19/03/2012 06.20 KU GCS E2M4VTC1 TD 110/70, HR 126-133, RR 29-30, so2 96% PF conj anemis _/- sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, RC +/+ Paru VBS KI=KA Wheezing -/- Ronchi +/+ Cardio BJ S1S2 + S3S4DIET : Peptomen 6x50 cc C500Kcal/hr IV triofucsin 500 500cc+ mgSO4 0,5gr Drip Cordoron 600 mg/24 jam Vascon 0,15mg/kgBB : 3-4 cc/jam Ceremax 2,1 cc/jam Dobutamin 5 mg/kgBB: 1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam : 2,5 cc/jam Ca glukonas 3x1 amp Pronza 1x1 amp Meronem 4x500mg Manitol 200=150=150cc Cek kirim darah=sputum, cek AGD PEEP5, 300cc/24jam

20/03/12 12.00 15.00

21.25

KU ; Koma, pupil bulat anisokor, ki<ka, output urine : 680 cc(+236) KU : E2M4V1 Thorak : cor : BJ S1=S2, Pulmo : VBS +/+, Ronchi +/+, ext : hangat KU: E2-3M4Vt(1), febris + TD:126/72, HR:100, SpO2:100%, RR:27 Pupil slight anisokor ki>ka, RC +/+, konj. Anemis +/+, sclera ikterik -/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ BJ S1S2+ S3S4Abdomen: agak cembung soepel BU+ Ext atas: edema +/+, akral hangat +/+

VM: PSIMV, PC 22, PS 20, PEEP 5, F1O2 60% Diet peptamen 6x50 cc (500 kkal) IVF : Triofusin 500, 1500 cc/24jam Drip : Vascon 0,15 3,4 cc/24Jam Dobu 1,8cc/J Isorbid 0,5 inj 2,5 cc/Jam Lordaron 500 inj/24jam Ceremax 31 cc/Jam IV; Meronem 4x500 mg (III) Cravit 1x750mg (VII) Neviotom 3x3gr Farmadol 4x500mg Ca glikonas 3x1 amp Pronza 1x1 Brain act 2x500 mg Manitol 200-150-150 (IX)

21/03/12 00.00

08.50

12.00 12.30

Urine 675cc/6jam (+732) KU E2-3M4-5V1, Febris + TD 128/69, HR 108, RR 24, T 39,2 C, SPO2 100%. PUPL SIGHT , ANISOKOR KI>KA, RC +/+, Konj Anemis +/+, sklera ikterik -/-. c/ BJ S1S2 +, S3S4TAKIKARDI. P/ VBS ki=ka, rh /, wh -/-, slem +/+, Abd agak cembung, soepel, BU +. Urine 800 cc/6jam Eks seluruh ekstermitas hangat, oedem kedua lengan, VM : TV 394 kadang low TV TI: 3543 T0: 2710 B24jam +833 KU: E2M4Vt VS: TD:140/70, RR:24, T:38,8, HR:101, SpO2:100 PD: pupil bulat anisokor ka<ki, RC +/+ C/ BJ S1S2 P/ VBS ka=ki, Rh +/+, slem +/+ Abdomen soepel BS+ Eks oedem -/KU: koma Pupil bulat anisokor Gerak eks kiri + Urin -5 TD: 140/80, RR:24, HR:108 TD: 165/65, N:108, RR:12, Spo2:100%, S:39 VTE 596

TH/ sqa Sedang kultur darah+sputum, bahan + 18/3 Cek AGD

Vascon 3cc/jam

Th/ Manitol Vascon 2,8cc/jam dr. Lies: ASV, MV 100, PEEP5, FiO2 60% Vascon 3,4cc/jam ASV: MV 80%, PEEP5, FiO2 60% ASV: MV 60%, PEEP5, FiO2 40% MV: ASV BB=65 kg minute volume 60%/ PEEP5/ FiO2 40%, TV 300-400

12.45 14.30

VTE 570ml KU: GCS E2-3M5Vt(1), febris +

TD:117/62, HR:102, RR:13, SaO2 99%, S:39,1 PF: konj anemis+/+, sclera ikterik -/-, pupil anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh-/-, Rh+/ +, slem +/+ Eks atas oedem +/+

17.30

TD:142/71, HR:80, SpO2:98% ASV: V:60%, FiO2:80%

Diet: Peptamen 6x50cc (500kkal/hari) IVF: Tiofusin 500, 1500 cc/24jam: 63cc/jam Drip: Vascon 0,15 g/kgBB: 3,4 cc/jam Dobutamin 5g/kgBB: 1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam: 2,5cc/jam Cardaron 300 mg/24jam Ceremax 2,1 cc/jam IV: Meronem 4x500mg (hvie IV) Cravit 1x750mg (hvie VIII) Neurotam 3x3gr Farmadol 4x500mg Ca glukonas 3x1amp Pranza 1x1amp Brainact 2x500mg Manitol 20% 200-150-150 (hvie X) STOP Sedang cek K/R dari darah dan sputum bahan tgl 18/3/12 Blanket roll Besok cek AGD, K, laktat F+ Diet: Peptamen 1000kkal (6x100cc=600cc) Vascon 0,15 g/kgBB: 3,4 cc/jam Dobutamin 5g/kgBB: 1,8 cc/jam Tiofusin 500, 1000 Ca glukonas 3x1amp Besok cek preparat KOH, Na, Ca, Mg, GDS, BGA, Alb clot, SGPT, SGOT, laktat

18.00 21.45

Urin 450/6 jam terakhir (B+242) KU: GCS E2M5Vt(1) TD:126/73, HR:91, RR:16, SaO2 99%, S:38 PF: konj anemis+/+, sclera ikterik -/-, pupil anisokor 3mm/5mm, RC +/MV: ASV BB=65 kg minute volume 60%/ PEEP5/ FiO2 40% Diet: Peptamen 1000kkal (6x100cc=600cc) Tiofusin 500, 1000cc s/s Tutofusin GPS 500cc/24jam

Vascon 0,1 g/kgBB=2,3cc/jam (TAPP OFF bila memungkinkan) (tidak distop tapi dipertahankan di 0,05g/kgBB kecuali extreme ) Dobutamin 5g/kgBB: 1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam: 2,5cc/jam Cardaron 300 mg/24jam Ceremax 2,1 cc/jam IV: Meronem 4x500mg (hvie IV) Cravit 1x750mg (hvie VIII) Neurotam 3x3gr Farmadol 4x500mg Ca glukonas 3x1amp Pranza 1x1amp Brainact 2x500mg Manitol 20% 200-150-150 (hvie X) STOP Sedang cek K/R dari darah sputum bahan tgl 18/3/12 Blanket roll 24.00 22/03/2012 KU: GCS E2M5Vt TD: 111/65, HR: 83, RR: 13, SaO2: 100, S: 38,2 PF: konj. Anemis +/+, pupil anisokor 3mm/5mm Decubitus Th/ sga Hari ini cek AGD, Ca, K, Mg, Na, K, laktat, SGOT, SGPT, GDS, F+ MV: ASV BB: 65 kg, minute volume 60%, PEEP 5, FiO2 40%, Diet: peptamen 6x100cc (1000kkal/hari) IVF: Tiofusin 500, 1000 cc/24 jam Tutofusin ops 500cc/24 jam Drip: Vascon 0,1 g/kgBB = 2,3 cc/jam Dobutamine 5 g/kgBB=1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Cordaron 300 mg/24 jam Ceremax 2,1 cc/jam Urin 2180 (B+202)

IV: Meronem 4x500 mg (hvie IV) Cravit 1x750 mg (hvie VIII) Neurotam 3x3 gr Farmadol 4x500 mg Ca glukonas 3x1 amp Pranza 1x1 amp Brainact 2x500 mg Blanket roll 12.00 13.30 Urin 970 B-85 Minta di tracheostomy Tracheostomy oleh dr. Dom MV 40%, jika baik TV 490

13.45

16.00

Mulai 13.45 MV30% TV 370 baik jadi spontan mode GCS E2M5Vt TD: 126/79, HR: 98, R: 17, SaO2 100, T: 38,1 Anemis +/+ Pupil anisokor 3/5, RC +/Edema -/-, Akral hangat

Saat dilakukan tracheostomy Fentanyl 50 mg stat N. Diet: peptamen 6x100cc (1000kkal/hari) IVF: Tiofusin 500, 1000 cc/24 jam Tutofusin ops 500cc/24 jam Drip: Vascon 0,1 g/kgBB = 2,3 cc/jam Dobutamine 5 g/kgBB=1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Cordaron 300 mg/24 jam Ceremax 2,1 cc/jam IV: Meronem 4x500 mg (hvie IV) Cravit 1x750 mg (hvie VIII) Neurotam 3x3 gr Farmadol 4x500 mg Ca glukonas 3x1 amp Pranza 1x1 amp Brainact 2x500 mg Blanket roll

18.30

GCS E2M5Vt TD: 126/79, HR: 98, R: 17, SaO2 100, T: 38,1 Anemis +/+ Pupil anisokor 3/5, RC +/Edema -/-, Akral hangat +/

21.00

+ GCS E2M5Vt TD: 111/69, HR: 110, RR: 29, SaO2 98%, S=37,9 Konj. Anemis +/+, pupil anisokor 3/5, RC +/Rh +/+, Slem +/+ S1S2 + S3S4 Edema +/+, akral hangat +/+ Urin: 2600 (795) B+286 KU: GCS E2M5Vt gelisah? TD: 171/86, R:22, T: 38,3, HR: 105, SaO2 98 Konj. Anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil anisokor 3mm/5mm, RC+/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh -/slem +/+ C/ BJ S1S2+ S3S4 Abdomen: agak cembung soepel, BU + Ext oedem +/+, akral hangat +/+, motorik kanan Blanket roll +

Besok diet 6x150 cc (1500kkal/ hr)kalau residu baik Vascon tapp off 0,05 g/kgBB=1,1 cc/jam Mycamine 100 mg 1x1 Besok cek Na, K, AGD +

23/03/2012 00.00 05.30

MV: ASV BB: 65 kg, minute volume 120%, PEEP 10, FiO2 40% (low tidal vol, dicoba MV yang lain lebih tidak cocok) tidak nyaman dengan tracheostomy? Diet: peptamen 6x150 cc (1500kkal/hari) IVF: Tiofusin 500 + KCl 25 mEq 4,67 cc/jam RL 500 cc/24 jam untuk challenge (bila urin >72 cc/jam, challenge 50%nya) (sedang loading RL 500 cc/2jam) Drip: Vascon STOP terpasang Dobutamine 5 g/kgBB=1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Cordaron 300 mg/24 jam Ceremax 2,1 cc/jam Precenex 0,2 g/kgBB (BB=60kg)=3 cc/jam (advise dokter) IV: Meronem 4x500 mg (hvie IV) Resep meronem 1 gr Cravit 1x750 mg (hvie X) tetap beri sampai hasil kultur keluar Neurotam 3x3 gr Ca glukonas 3x1 amp Pranza 1x1 amp Brainact 2x500 mg Cek CVP/ shift

06.40

Lapor AGD ke dr. Lies

08.00

KU: E2M4V1 VS: TD: 130/80, R: 28, T:38, N: 113, SaO2 98 PD: pupil bulat anisokor <ki, RC +/+, konj. Anemis -/C/ BJ S1S2 P/ VBS ka=ki, Rh +/+, Wh +/+ Abdomen soepel, BU + Eks. Oedem +/+ Lab: Na148, K 3,9, Ca: 7,3

10.00

Urin 220/3 jam Lab +

12.00

KU: koma Mata RC +/+ Urin 2 jam: 470 (+612)

Sedang cek KIR dari darah + sputum (bahan tanggal 18/3/12) Hari ini cek Na, K, Ca, AGD F+, Foto thorax ulang F+ (advis dr. Lies) ASV MV 150%, PEEP 10, FiO2 40%, Nebulizer Farbient I 3x hari 5/5 Fluimucil I (3x hari) MV: ASV BB: 65 kg, minute volume 150, PEEP 10, FiO2 40%, Diet: peptamen 1500 6x150cc IVF: Tutofusin ops + KCl 25 mll untuk 63 cc/jam RL 500/24 jam untuk challenge (bila urin >> 2cc/jam, challenge 50%nya) Drip: Vascon PICP terpasang Dobutamine 5 g/kgBB=1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Cordaron 300 mg/24 jam Ceremax 2,1 cc/jam Precedex 0,2: 3 cc/jam (BB 60kg) IV: Meronem 4x500 mg (hvie IV) Cravit 1x750 mg (hvie VIII) Neurotam 3x3 gr Ca glukonas 3x1 amp Pranza 1x1 amp Brainact 2x500 mg Mycamine 1x100 (2) Nebu: Farbient 3x/ hari, Fluimucil 3x/ hari Meronem teruskan Tutofusin ops ganti Kaen IB polos 63 cc/jam RL 500 ganti Kaen IB 500/24 jam kalau perlu challenge tetap pakai RL Ceremax injeksi STOP Ganti Nimotab 3x3 Usul: konsul dr. Teguh

13.00

Low tidal vol, otak PCMV PC2 216230 PEEP8 FiO2: 50% RR: 20 30-31 Foto thorax VBS kanan , VBS kiri + Cup: 12 cmH2O (5-6 mEq) KOH+ Kultur: sputum basah

Parenteral 700/kcal s/s peptamen 750 kcal +148 infus Kaen IB 1000cc Kaen IB 500cc Dobutamin Challenge 50%nya Isorbid 0,5 mg Cordaron 300 mg/24jam Farmadol 4x500 mg Precedex STOP Nebulizer Farbient 3x dan Fluimucil 3x

14.00

14.45

Keadaan menurun Dikarenakan keadaan menurun keluarga ingin memakai alternative. Bila terjadi komplikasi karena obat alternative keluarga bersedia bertanggung jawab. KU: GCS E2M4Vt TD: 117/68, HR: 108, RR: 22, SpO2: 100, S: 37 PF: konj. Anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ BJ S1S2+ S3S4Abdomen: agak cembung soepel BU+ Ext: edema +/+, akral hangat +/+ Motorik ka

MV: PCMV RR: 20/ PC24/ PEEP6/ FiO2 50% Diet: parenteral 3x (750 kkal) s/s Peptamen 3x (750 kkal) total 1500 kkal/ hr (150 cc) IVF: Kaen IB 1500 cc/24jam Line 4 challenge dipasang Kaen IB 500cc (tapi untuk challenge urin >2cc/kgBB/jam gunakan RL) Drip: Dobutamin 5g/kgBB: 1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam=2,5 cc/jam Cordaron 300 mg/ 24 jam Ceremax 2,1 cc/ jam habis STOP IV: Meronem 4x500 mg (hvie VI) R/ Meronem 1 gr Cravit 1x750 mg (hvie X) Ca glukonas 3x1 amp Brainact 2x500 mg Farmadol 4x500 mg

Pranza 1x1 amp Neurotam 3x3 gr Mycamine 1x100 mg (hvie II) P/NGT: Nimotap 3x3 Cordaron oral STOP Nebulizer: Farbient I 3x s/s Fluimuasil I 3x/ hari Cek cup/shift Besok cek K/R dari sputum F+ Besok cek AGD HB Ht F+ 19.00 21.30 Urin: 775 (275/6jam) B+ 1231 KU: GCS E2M4Vt TD:120/73, HR:112, RR:28, SaO2:100, S:37,7 PF: konj. Anemis+/+, sclera ikterik -/-, pupil anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ BJ S1S2+ S3S4Abdomen: agak cembung soepel BU+ Ext: edema +/+, akral hangat +/+ Motorik ka Urin 1040 (325) B+1913 KU: GCS E2M4-5Vt TD:125/89, HR:94, RR:22, SaO2:99, S:37,5 PF: konj. Anemis+/+, sclera ikterik -/-, pupil anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ BJ S1S2+ S3S4Abdomen: agak cembung soepel BU+ Ext: edema +/+, akral hangat +/+ Motorik ka TI: 3648 T0:1315 B:+2333 Th/ sqa Besok cek K/R dari sputum F+ Besok cek AGD Hb Ht F+

24.00 24/03/2012 06.00

MV: PCMV RR: 20/ PC24/ PEEP6/ FiO2 50% Diet: parenteral 3x (750 kkal) s/s Peptamen 3x (750 kkal) total 1500 kkal/ hr (150 cc) IVF: Kaen IB 1500 cc/24jam Kaen IB 500cc/24jam (tapi untuk challenge urin >2cc/kgBB/jam gunakan RL) Drip: Dobutamin 5g/kgBB: 1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam=2,5 cc/jam Cordaron 300 mg/ 24 jam IV: Meronem 4x500 mg

07.15

KU: E2M4Vt VS: TD:110/60, R:21, S:37,8, HR:91, SpO2:100 PD: konj. Anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil anisokor C/ BJ S1S2 P/ VBS ki=ka, Rh+/+, Wh +/+ Abd soepel BS+

(hvie VI) R/ Meronem 1 gr Cravit 1x750 mg (hvie X) Ca glukonas 3x1 amp Brainact 2x500 mg Farmadol 4x500 mg Pranza 1x1 amp Neurotam 3x3 gr Mycamine 1x100 mg (hvie II) P/NGT: Nimotap 3x3 Nebulizer: Farbient I 3x s/s Fluimuasil I 3x/ hari Th/ sqa

14.55

KU: E2M4Vt VS: TD:110/60, RR:24, HR:90, S:37 PF: konj. Anemis+/+, sclera ikterik -/-, pupil anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ BJ S1S2+ S3S4Abdomen: agak cembung soepel BU+ Ext: edema +/+, akral

Parenteral 750 kkal Peptamen 1000kkal (total 1750 kkal) 6x150cc900cc CUP 12cmH20(9-6mmHg) TD:113/64 mmHg, HR:98 Farmadol bila tidak tidak perlu Infus Kaen IB 1000cc/24jam Infus Kaen IB 500cc/24jam Cravit STOP Mencret: new diatabs 3x2 Kultur sputum, GDS, Na, K, Mg, Ca, Alb, Glob, AGD ASV MV: 100 PEEP6/ FiO2 40% Diet: parenteral 3x (750 kkal) s/s Peptamen 3x (750 kkal) 6x150cc IVF: Kaen IB 42cc/jam Kaen IB 21cc/jam (challenge gunakan RL) Drip: Dobutamin 5g/kgBB: 1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam=2,5 cc/jam

hangat +/+ Motorik ka

Cordaron habis STOP IV: Meronem 4x500 mg (hvie VI) R/ Meronem 1 gr Ca glukonas 3x1 amp Brainact 2x500 mg Pranza 1x1 amp Neurotam 3x3 gr New diatab 3x2 P/NGT: Nimotap 3x3 Senin kultur sputum jangan lupa Th/ Sqa Cek CVP / Shift Senin cek K/R dari sputum f+ Nebulizer : farbivent I (3xhr) s/s fluimuasil I (3xhr) besok cek Hb Ht GDs Na K Ca Mg Cl albumin globulin AGD laktat F+

18.00 21.00

22.35 25/03/2012 24.00 01.00 06.00

Urin +732 KU : GCS E2M5VT TD : 120/57. HR : 96, RR:15, SaO2 : 100% PF : conjunctiva anemis +/ +, sclera ikterik : -/-, pupil bulat anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ Bj S1 S2 + S3 S4 Abdomen : cembung soepel, BU+ Ext : oedem +/+ akral +/+ motorik kanan TD : 87/50 HR: 95 RR; 18 SaO2:100% Urin 2120 (910/6jam) B + 706 TD 98/43 HR; 86 Urin : 220 cc KU : GCS E2M4-5VT TD : 151/73. HR : 100, RR:15, temp : 37,9 C, SaO2 : 99% PF : conjunctiva anemis +/ +, sclera ikterik : -/-, pupil bulat anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ Bj S1 S2 + S3 S4 Abdomen : cembung soepel, BU+

Loading voluven 250cc/jam Drip : vascon 0,1 g/kgbb : 2,3cc/kgbb Loading RL 100cc/15 menit MV;ASV MV 80%/PEEP 6/ FiO2 40% Diet : Parenteral 3x (750 Kkal), Peptamen 3x (750 Kkal) Total 1500 Kkal/hr (150cc) IVF : 1. KaEn 1B 1000cc/24jam 2. line 4 Kaen 1B 500cc/24jam dipakai untuk loading (loading menggunakan RL) Drip :

Ext : oedem +/+ akral +/+ motorik kanan T1 : 4230 T0 ; 2665 B+1565

07.00 07.25

Lapor dr.Liez tentang AGD KU : GCS E2M4VT TD : 160/80. HR : 94, RR:20, SaO2 : 100% PF : conjunctiva anemis +/ +, sclera ikterik : -/-, pupil bulat anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ Bj S1 S2 + S3 S4 Abdomen : cembung soepel, BU+ Ext : oedem +/+ akral +/+ motorik kanan T1 : 4230 T0 ; 2665 B+1565

Dobutamine 5g/kgbb 1,8cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Cordanon 300mg/24jam habis STOP IV : Meronem 4x500mg (hvie VIII) Ca gluconas 2x1amp Pranza 1x1amp Mycamine Farmadol Neurotam 2x2 New diatab 3x2 Nebulizer : farbivent I (3xhr) s/s fluimuasil I (3xhr) P/ NGT ; Nimotap 3x3 Senin cek Hb Ht GDs Na K Ca Mg Cl albumin AGD laktat F+ Drip vascon 0,1g/kgbb = 2,3cc/jam MV:ASV MV 60% / PEEPS / Fi02 40% ASV MV 60 PEEPS FiO2 40% IVF : kaen 1B 42 cc/jam kaen 1B 21 cc/jam (challenge pake RL) Diet : Parenteral 3x (750 Kkal), Peptamen 3x (750 Kkal) Total 1500 Kkal/hr (150cc) Drip : Dobutamine 5g/kgbb 1,8cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Vascon 0,1 g/kgbb = 2,3 cc/jam IV : Meronem 4x500mg (hvie VIII) Ca gluconas 2x1amp Pranza 1x1amp Mycamine

Farmadol Neurotam 2x2 New diatab 3x2 Nebulizer : farbivent I (3xhr) s/s fluimuasil I (3xhr) P/ NGT ; Nimotap 3x3 07.40 Hb : 8,2 transfuse PRC 1labu Ht : 24,8 ASV : 40% / PEEPS/ FiO2 40% TV 250 400 cc (dicoba nafas dengan PS 12-16 tidak kuat) Na : 142 K: 3,3 infuse kaen 1B 1000cc + KCl 25mg, Kaen 1B 500cc CVP : 12cmH20 (9,6mmHg) SADT ! Kultur dan Resistensi sputum bila KOH + culture jamur KU : GCS E2M4VT TD : 146/78. HR : 93, RR:24, SaO2 : 98% PF : conjunctiva anemis +/ +, sclera ikterik : -/-, pupil bulat anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ Bj S1 S2 + S3 S4 Abdomen : cembung soepel, BU+ Ext : oedem +/+ akral +/+ motorik kanan T1 : 4230 T0 ; 2665 B+1565 ASV MV 60 PEEPS FiO2 40% IVF : kaen 1B 42 cc/jam kaen 1B 21 cc/jam (challenge pake RL) Diet : Parenteral 3x (750 Kkal), Peptamen 3x (750 Kkal) Total 1500 Kkal/hr (150cc) Drip : Dobutamine 5g/kgbb 1,8cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Vascon 0,1 g/kgbb = 2,3 cc/jam IV : Meronem 4x500mg (hvie VIII) Ca gluconas 2x1amp Pranza 1x1amp Mycamine Farmadol Neurotam 2x2 New diatab 3x2 Nebulizer : farbivent I (3xhr)

14.30

s/s fluimuasil I (3xhr) P/ NGT ; Nimotap 3x3 18.00 21.30 0: 955 B+226 KU : GCS E2M4-5VT TD : 152/85. HR : 95, RR:12, suhu : 38,7, SaO2 : 98% PF : conjunctiva anemis +/ +, sclera ikterik : -/-, pupil bulat anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ Bj S1 S2 + S3 S4 Abdomen : cembung soepel, BU+ Ext : oedem +/+ akral +/+ motorik kanan T1 : 4230 T0 ; 2665 B+1565 Urin 2 jam terakhir : 2500cc/jam Urin 2545 (715) B+ 482 KU : GCS E2M4VT mencret+ TD : 122/71. HR : 90, RR:11, SaO2 : 100% PF : conjunctiva anemis +/ +, sclera ikterik : -/-, pupil bulat anisokor 3mm/5mm, RC +/P/ VBS ki=ka, Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ C/ Bj S1 S2 + S3 S4 Abdomen : cembung soepel, BU+ Ext : oedem +/+ akral +/+ motorik kanan T0 ;BAB 3x cair, diaper rash ASV MV 40% PEEPS FiO2 40% IVF : kaen 1B 500cc + Kcl 25mEq @4 tiap tetes :4 kaen 1B 500cc/24jam (line 4 loading menggunakan RL) laoding RL 500cc/ selama 2 jam Diet : Parenteral 750 Kkal, Peptamen 1000 Kkal Total 6x1500 Kkal/hr (150cc) Drip : Dobutamine 5g/kgbb 1,8cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam = 2,5 cc/jam Vascon 0,05 g/kgbb = 1,1 cc/jam habis STOP IV : Th/ sqa SADT tidak dilakukan batal Besok cek ADG, Na, K, GDS, K/R sputum Advis : diet tetap drip : vascon 0,05 g/kgBB :1,1 cc/jam

22.00 23.00 26/03/2012 06.15

Loading RL 250 cc untuk jam

10.30 14.00

Ventilator alarm terus, lalu tlp dr Lies KU : E4M5V1, TD 135/77 HR 98 Nadi 15 SO2 98% Conj anemis +/+, pulmo VBS +/+, Abd soepel

Meronem, 4x500mg (hvie VIII) Ca gluconas, 2 x 1amp Pranza, 1x 1 amp Mycamine, Farmadol P/ NGT ; brainact,2x500mg cordanon new diatab, 3x2 neurotam,2x2 nimotap 3x3 Nebulizer : : farbivent I (3xhr) s/s fluimuasil I (3xhr) Cek AGD, Na, K, GDs, Hari ini cek K/R sputum dan KOH, bila + kultur jamur PS IVF MLC: RL 1000CC/24J, PICC: RL 500CC/J Diet peptamen 1000 Drip Dobutamine 5, Vascon 0,05,isorbid0,5, Aminophylin 2amp/24jam IV Meronem 4x500, mycomine 1x100j Farmadol 500 NGT Brain act ods 2x1,cordoron 3x200mg,neodiatab 2x2 tab

27/03/2012 07.30 KU E3-4M5V1, TD 126/82, HR 101, SO2 98%, Mata konj anemis, ppil anisokor 2/3 RC +/+ Alarm high TV 900an, diaper rash myco z ue 2-

3x/hr

09.30

HR 115, RR 30, Suhu 37,7, SO2 98%, Keringat +

12.00

Urine 475, TD 112/70, HR 105, Nadi 16, SO2 99%, Tlp dr Lies, mencret

Diet ganti protein 6x100cc

14.15

KU GCS E3-4M5VTC1,TD 128/76 HR 105, R 15, SO2 99%, SUHU 38%, Konj anemis +/+, sklera ikterik -/-, RC +/+ paru VBS KI=KA Wheezing-/-, rochi +/+, cardio BJS1S2+S3S4TAKIKARDI, Abd cembung, soepel kembung +, BAB encer,warna kekuningan

DIET PROTENE 6X150CC Ivf mlc rl 1000CC/24J, picc RL 500CC/24J DRIP Dobutamin 5micron/kgBB:1,8CC/J, ISORBID 0,5MG/J=2,5CC/J,Aminoph ylin 2am/24j IV Meronem 4x500mg, mycamine 1x100mg

21.50

Ku GCS E3m5vtc1, td 122/79, HR 101, RR 16, SO2 100%, SUHU 37,7, Konj anemis +/+, sklera ikteri -/-, pupil anisokor , rc +/+. Paru VBs ki+ka, wheezing -/-, ronchi +/+, cbj s1s2, s3s4 Abd soepel Bu + Akral hangat, motorik kanan turun, diaper rash +

Diet SV 1750 kkal tanpa susu dan tanpa serat IVF MLC RL 1000 cc/24 jam, PICC RL 500 cc/24 jam Drip Dobutamine 5 mg/kgbb : 1,8 cc/jam Isorbid 0,5 mg/jam : 2,5 cc/jam. Aminofilin 450 , Meronem 4x500 mg, Ca glukonas 3x1 ampul, Mycomine 1x100mg, Pranza 1x1 ampul, NGT / Brainact ODS 2x1, Neurotam 1200mg 2x2, Cordaron 3x200mg, New Diatab 3x2, Topikal : Mico

Z 4 Diaper rash 4x perhari Sedang cek K/R dari sputum

28/03/2012 06.20

KU GCS E4M5VT(1) TD :115/67 HR : 107 RR: 23 SaO2 : 99% S: 36,20C P Fisik : conj.anemis +/+ sclera ikterik -/Pupil isokor 4mm/4mm RC / Pulmo : VBS ki=ka Wh -/-, Rh +/+, slem +/+ Cor Bj S1 S2 +, S3 S4 Abdomen : cembung, soepel BU + Ext= edema akral hangat Motorik kanan Diaper rush + CVP 14.5 cmH2O BAB 3x cair banyak encer kekuningan TI : 3419 TO: BAB mencret 200total 3x Urine 3165 B +54

MC : ASV minute volume 40% PEEP % FiO2 40% (dicoba spontan pasien sesak, RR Low Tidal Volume Walaupun telah dicoba pc/peep 5/ FiO2 40% Diet : Protese 6x150cc(1750 kcal/hr) IVF: MLC: RL 1000cc/24 jam PICC : RL 500cc/24jam Total : 1500cc/24 jam (sedang loading RL 500 cc/2jam) Drip dobutamin 5g/kgBB=1.8cc/jam Isosorbit 0,5 mg/jam=2.5cc/jam Aminofilin 480mg/24 jam IV: meronem 4x500mg (hvie XI), Ca glukonas 3x1ampul Pranza 1x1 ampul Mycamine 1x100 mg (hvie VII) Farmado 500mg prn bila suhu > 37.50C NGT : Brain act odis 2X1 Neurotam 1200mg 2x2 Nimotop 3x3 Cardoron 3x200 Neodiatap 3x2 Nebulizer : Fabivent I (3xhr) Fluimucyl (3xhr) Topical : mycoz 2xhr untuk diaperash Foto thoraks ulang dan cek AGD,laktat,Ca,K Cek kiriman sputum bahan

KU E4MM5Vt TD 111/72, HR: 104, RR : 16, Suhu 37.10C saO2 99% Mata : conj agak anemis, pupil anisokor 2/3, RC+/+ Cor : Bj S1S2, Pulmo VBS ka=ki Rh -/-, slem +/+ Abdomen soepel BU+ Ext oedem

kiriman tanggal 26 Laporan AGD + mencret Diet 2v 1750 kcal tanpa susu tanpa serat Th : Sqa

TANGGAL PKL HB HT L Tc

12/ 3

15/ 3

18/ 3

19/ 3

20/ 3

21/ 3

22/ 3

23/ 3

24/ 3

25/ 3

25/ 3

26/ 3

27/3

28/ 3

12, 3 37, 9 8,7 6 426

GDs Ur Kr Na K Ca Mg

104 2,3 137 4,1 14 3 3,8 6,8 1,6 2 10 5

10, 5 32, 9 14 40 25 80 00 0 19 6 13 9 3,3 7,3 2,2 6

7,8 24, 5 15, 19 367

8,2 24, 8

9,2 28 125 60 470 000

165

146 133 4,2

137 2,9 2,3 2,9 6

142 3,3 7,6 2,3 102

7,4

Ph Alb/Glob SGOT/SGP T Ygt/af Bil/ PT APTT Fibr D-Dimer

3,5/ 3,2 51/ 67 2,5/ 3,6 12, 6 25, 7 52 1 2,7

Laktat Amilase Lipase As-Urat Trigliserid a Kholester ol HDL/LDL LDL Fe/TIBC CKMB/NA C

2,8

39 63 10 0 62 79

TANGGA L PH PCO3 PO2 HCO3 SaO2 BE

18/ 3 7,46 31 11,2 21,3 97,6 0,7

19/3 7,438 29 156 19,3 98,30 -3,70

21/3 7,508 35 131 26,9 97,8 4,7

23/3 7,55 9 29,0 87 25,6 96,7 3,8

24/3 7,358 51,5 95 27,9 96,7 3,8

25/3 7,51 7 31,3 155 25,5 96,3

25/3 7,46 4 34,6 103 24,3 96,8 1,2

26/3 7,42 9 34 126 21,9 98,6 -2,3

27/3 7,471 25,7 150 18,3 99,1 -5,4

28/3 7,489 28,8 128 21,7 98,1 0,8