KNF (Karsinoma Nasofaringeal) 1.

Definisi Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang timbul dari sel-sel epitel yang menutupi permukaan dan melapisi nasofaring. KNF pertama kali dideskripsikan oleh Regaud dan Schmincke pada tahun 1921 sebagai kesatuan yang terpisah. Hampir sepertiga KNF yang tidak berdiferensiasi didiagnosa pada dewasa atau remaja muda. 2. Etiologi KNF bisa terjadi pada setiap usia, tapi kebanyakan didiagnosa pada usia dewasa yang berusia antara 30-50 tahun. Virus Epstein-Barr (EBV) biasanya dikaitkan dengan KNFbiasanya menimbulkan tanda dan gejala yang ringan, seperti pilek. Bila ada riwayat anggota dalam keluarga yang menderita KNF, maka akan meningkatkan resiko tapi belum bisa dipastikan apakah disebabkan oleh faktor genetik atau faktor lingkungan. 9 Merokok dan minum alkohol dikaitkan dengan KNF pada orang-orang Eropa yang beresiko rendah terhadap kanker ini. Gen seseorang bisa menentukan resiko seseorang terhadap KNF, contohnya orang-orang mempunyai golongan darah yang berbeda, mereka juga mempunyai golongan jaringan yang berbeda. Penelitian telah menemukan orang-orang dengan golongan jaringan tertentu yang diturunkan meningkatkan resiko KNF. Golongan jaringan mempengaruhi respon imun, maka akan berhubungan dengan bagaimana tubuh seseorang bereaksi terhadap infeksi EBV. Mediator yang dianggap berpengaruh untuk timbulnya karsinoma nasofaring ialah : 1) Zat Nitrosamin. Didalam ikan asin terdapat nitrosamin yang ternyata merupakan mediator penting. Nitrosamin juga ditemukan dalam ikan / makanan yang diawetkan di Greenland . juga pada Quadid yaitu daging kambing yang dikeringkan di tunisia, dan sayuran yang difermentasi ( asinan ) serta taoco di Cina. 2) Keadaan sosial ekonomi yang rendah. Lingkungan dan kebiasaan hidup. Dikatakan bahwa udara yang penuh asap di rumah-rumah yang kurang baik ventilasinya di Cina, Indonesia dan Kenya, meningkatnya jumlah kasus KNF. Di Hongkong, pembakaran dupa rumahrumah juga dianggap berperan dalam menimbulkan KNF. 3) Sering kontak dengan zat yang dianggap bersifat Karsinogen. Yaitu yang dapat menyebabkan kanker, antara lain Benzopyrene, Benzoathracene ( sejenis Hidrokarbon dalam arang batubara ), gas kimia, asap industri, asap kayu dan beberapa Ekstrak tumbuhan- tumbuhan. 4) Ras dan keturunan. Ras kulit putih jarang terkena penyakit ini.Di Asia terbanyak adalah bangsa Cina, baik yang negara asalnya maupun yang perantauan. Ras melayu yaitu Malaysia dan Indonesia termasuk yang agak banyak kena. 5) Radang Kronis di daerah nasofaring. Dianggap dengan adanya peradangan, mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap karsinogen lingkungan.

3. Patofisiologi Faktor resiko (usia, rokok, makanan, genetik, virus Einstein Barr) Pertumbuhan sel abnormal Karsinoma nasofaring

Gejala hidung - Hidung tersumbat - Epistaksis - pilek

Gejala mata - Mata kabur - diplopia

Gejala pendengaran Gangguan pendengaran

Gejala saraf - Nyeri kepala - Susah menelan

Perubahan persepsi sensori

Terapi radiasi Kerusakan jaringan Gg integritas kulit Post radioterapi Menekan bone narrow

Mual muntah Mukosa kering Iritasi GI

Gg < nutrisi Perubahan membran mukosa Resiko cidera

Gg sistem haemopoetik trombositope ni Resiko perdarahan

Kosntipasi / diare

Pembesaran kel. limfe Penekanan jaringan oleh sel-sel kanker

hipovolemi

nyeri

4. Manifestasi Klinis Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi menjadi empat kelompok4 : 1. Nasofaring Epistaksis ringan, sumbatan pada hidung 2. Telinga Tinnitus, rasa tidak nyaman di telinga, otalgia 3. Mata Bila sudah menjalar melalui foramen laserum sehingga mengenai nervus III,IV,VI sehingga gejala diplopialah yang membawa pasien lebih dulu ke dokter mata 4. Saraf otak Neuralgia trigeminal merupakan gejala ynag sering ditemukan oleh ahli syaraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti. Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai bsaraf otak ke IX,X,XI dan XII jika penjalaran melalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. Gangguan ini sering disebut dengan Sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral.

5. Klasifikasi Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe, yaitu1: a. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk. b. Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa jembatan intersel. Pada umumnya batas sel cukup jelas. c. Karsinoma tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma). Pada tipe ini sel tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan jelas. Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu : bersifat radiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif. Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun 1991, hanya dibagi atas 3 tipe, yaitu1 : a. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma). b. Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). c. Karsinoma tidak berdiferensiasi. 6. Stadium Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara UICC (Union Internationale Centre Cancer) pada tahun 1992 adalah sebagai berikut : T = Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya. T0 : Tidak tampak tumor T1 : Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaring T2 : Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaring T3 : Tumor meluas ke kavum nasi dan / atau orofaring T4 : Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional

N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar N1 : Terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan N2 : Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral / bilateral yang masih dapat digerakkan N3 : Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada jaringan sekitar. M = Metastase, menggambarkan metastase jauh M0 : Tidak ada metastase jauh M1 : Terdapat metastase jauh. Berdasarkan TNM tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan1 : Stadium I : T1 N0 M0 Stadium II : T2 N0 M0 Stadium III : T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1 M0 Stadium IV : T4 N0,N1 M0 Tiap T, N2,N3 M0 Tiap T, Tiap N, M1 Menurut American Joint Committee Cancer tahun 1988, tumor staging dari nasofaring diklasifikasikan sebagai berikut : Tis : Carcinoma in situ T1 : Tumor yang terdapat pada satu sisi dari nasofaring atau tumor yang tak dapat dilihat, tetapi hanya dapat diketahui dari hasil biopsi. T2 : Tumor yang menyerang dua tempat, yaitu dinding postero-superior dan dindinglateral. T3 : Perluasan tumor sampai ke dalam rongga hidung atau orofaring. T4 : Tumor yang menjalar ke tengkorak kepala atau menyerang saraf kranial (atau keduanya) 7. Pemeriksaan Penunjang Karena nasofaring terletak dalam dan tidak dapat dilihat, pemeriksaan khusus diperlukan untuk memeriksa area ini. Ada 2 jenis pemeriksaan yang digunakan untuk melihat perkembangan abnormal nasofaring, perdarahan atau gejala lainnya, yaitu : o Nasofaringoskopi indirek menggunakan kaca khusus dan cahaya untuk melihat nasofaring dan area di sekitarnya. o Nasofaringoskopi direk, dokter menggunakan fiberoptic scope untuk melihat secara langsung pada nasofaring Jika tumor muncul di bawah lapisan nasofaring (submukosa), tidak mungkin bisa melihat secara langsung pada pemeriksaan fisik, maka diperlukan pemeriksaan penunjang seperti CT scan, biopsy. Biopsi endoskopi Jika ditemukan pertumbuhan nasofaring yang abnormal selama pemeriksaan, dokter akan mengambil sampel secara biopsi. Seringkali, biopsi nasofaring dilakukan dalam ruang operasi sebagai pasien rawat jalan. Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) Dilakukan apabila pasien mempunyai benjolan abnormal di dalam atau di dekat leher. Lokal anestesi digunakan pada kulit dimana jarum ditusuk, sebagian tidak memerlukan anestesi. FNAB bisa membedakan pembesaran tersebut disebabkan oleh respon terhadap infeksi, penyebaran

kanker dari tempat yang lain, atau kanker yang dimulai dalam kelenjar getah bening yang disebut limfoma. Foto Rontgen Dapat dilakukan untuk menemukan area abnormal yang mungkin ganas, mempelajari seberapa jauh kanker telah menyebar dan membantu menilai keefektifan pengobatan. CT-scan Dapat memberikan informasi tentang ukuran, bentuk dan letak tumor dan dapat menemukan pembesaran kelenjar getah bening yang mungkin berupa kanker. Penting juga untuk mencari perkembangan kanker ke dalam tulang tengkorak. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Memberikan gambaran secara lebih rinci mengenai jaringan dalam tubuh. MRI sedikit lebih baik daripada CT-scan dalam menunjukkan jaringan dalam hidung dan faring, tapi tidak cukup baik dalam mencari perkembangan KNF pada tulang, yang merupakan letak penjalaran pada umumnya. Positron Emission Tomography (PET) Berguna apabila dokter telah berpikir kanker telah menyebar tapi tidak diketahui dimana. Tes darah Tes darah rutin memungkinkan menilai penyebaran kanker ke hati atau tulang, yang memerlukan pemeriksaan lebih jauh. Apabila pasien mendapat kemoterapi, maka tes darah sangat penting untuk menilai apakah terapi merusak sumsum tulang, hati dan ginjal. Kadar DNA virus Epstein-Barr 8. Penatalaksanaan Stadium I : Radioterapi Stadium II & III : Kemoradiasi Stadium IV dengan N<6cm : Kemoradiasi Stadium IV dengan N>6cm : Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan megavoltage dan pengaturan dengan komputer. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher,pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interveral, kemoterapi, seroterapi, vaksin, dan anti virus. Kombinasi kemo-radioterapi dengan mitomycin C dan 5-fluoroucil oral setiap hari sebelum diberikan radiasi yang besifat radio sensitizer memperlihatkan hasil yang memberi harapan akan kesembuhan total pasien karsinoma nasofaring. Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yagn tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi, serta tidak ditemukan adanya metastasis jauh. Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi. Terapi paliatif Perhatian utama harus diberikan pada pasien dengan pengobatan radiasi. Mulut rasa kering disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun minor sewaktu penyinaran. Tidak banyak yang dapat dilakukan selain menasehatkan pasien untuk makan dengan banyak kuah,membawa minuman kemanapun pergi dan mencoba memakan dan mengunyah bahan yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya air liur. Kesulitan yang timbuk padsa perawatan pasca pengobatan lengkap,dimana tumor tetap ada (residu) atau kambuh kembali (residif). Dapat pula

timbul metastasis jauh pasca pengobatan seperti ke tulang,hati,paru,otak. Perawatan paliatif diindikasikan langsung terhadap pengurangan rasa nyeri,mengontrol gejala dan memperpanjang usia. Radiasi sangat efektif untuk mengurangin nyeri akibat metastasis tulang. Follow Up Tidak seperti keganasan kepala leher yang lainnya, KNF mempunyai resiko terjadinya rekurensi, dan follow-up jangka panjang diperlukan. Kekambuhan tersering terjadi kurang dari 5 tahun, 515% kekambuhan seringkali terjadi antara 5-10 tahun. Sehingga pasien KNF perlu di follow-up setidaknya 10tahun setelah terapi. 9. Askep PENGKAJIAN 1. Wawancara Menurut Sjamsuhidajat (1998), Mansjoer (1999), Iskandar (1989), informasi yang perlu didapatkan pada wawancara adalah sebagai berikut : a. Menanyakan kepada pasien mengenai gejala-gejala yaitu pada telinga (sumbatan muara tuba dan otitis media) atau adanya gangguan pendengaran. Selain itu, tanyakan pada pasien mengenai gejala hidung seperti epistaksis dan sumbatan hidung. b. Menanyakan kepada pasien apakah mempunyai riwayat kanker, kebiasaan makan makanan yang asin-asin, mengenai keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup. Apakah pasien sering kontak dengan zat karsinogen, juga adanya radang kronis 2. Identitas - Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status marital, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, No Medrec, diagnosis dan alamat. - Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat. 3. Riwayat kesehatan - Keluhan utama Biasanya didapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan menelan terjadi penurunan dan terasa sakit waktu menelan atau nyeri dan rasa terbakar dalam tenggorok. - Riwayat kesehatan sekarang Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di RS. Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses perjalanan penyakit sampai timbulnya keluhan, faktor apa saja memperberat dan meringankan keluhan dan bagaimana cara klien menggambarkan apa yang dirasakan, daerah terasanya keluhan, semua dijabarkan dalam bentuk PQRST. - Riwayat kesehatan dahulu Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada hubungannya dengan penyakit keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup. - Riwayat kesehatan keluarga Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau adanya penyakit keturunan, bila ada cantumkan genogram. 4. Dasar Data Pengkajian Pasien a. Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan dan/atau keletihan, perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misal nyeri, ansietas, berkeringat malam. b. Neurosensori Gejala : gangguan pendengaran dan penghidu, adanya pusing, sinkope. c. Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri terjadi pada bagian nasofaring, terasa panas. d. Pernapasan Gejala : Adanya asap pabrik atau industri Tanda : pada pemeriksaan penunjang dapat terlihat adanya sumbatan seperti massa. e. Makanan /cairan Gejala : anoreksia, mual/muntah. Tanda : perubahan pada kelembaban/turgor kulit. 5. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi : Pada bagian leher terdapat benjolan, terlihat pada benjolan warna kulit mengkilat. b. Palpasi : Pasien saat dipalpasi adanya massa yang besar, selain itu terasa nyeri apabila ditekan. c. Pemeriksaan THT: Otoskopi : Liang telinga, membran timpani. Rinoskopia anterior : - Pada tumor endofilik tak jelas kelainan di rongga hidung, mungkin hanya banyak sekret. - Pada tumor eksofilik, tampak tumor di bagian belakang rongga hidung, tertutup sekret mukopurulen, fenomena palatum mole negatif. Rinoskopia posterior : - Pada tumor indofilik tak terlihat masa, mukosa nasofaring tampak agak menonjol, tak rata dan paskularisasi meningkat. - Pada tumor eksofilik tampak masa kemerahan. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (pembedahan). 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan nutrisi.. 3. Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun INTERVENSI N DIAGN O OSA 1 Nyeri Faringoskopi dan laringoskopi : Kadang faring menyempit karena penebalan jaringan retrofaring; reflek muntah dapat menghilang X foto : tengkorak lateral, dasar tengkorak, CT Scan

TUJUAN Setelah

INTERVENSI Manajemen nyeri :

akut

dilakukan askep selama 3 x 24 jam tingkat kenyama nan klien meningka t, dan dibuktika n dengan level nyeri: klien dapat melapork an nyeri pada petugas, frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan menyatak an kenyama nan fisik dan psikologis , TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 1620x/mnt Control nyeri dibuktika n dengan klien melapork an gejala nyeri dan control nyeri. Setelah dilakukan askep

1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Rasional : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien, mengidentifikasi nyeri untuk memilih intervensi yang tepat. 2. Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang. Rasional : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala. 3. Berikan kompres dingin pada bagian yang nyeri. Rasional : Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi. 4. Ajarkan teknik relaksasi dengan distraksi dan napas dalam. Rasional : Membantu mengendalikan nyeri dan mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. 5. Kolaborasi medis, berikan analgesik untuk mengurangi nyeri. Rasional : Analgesik mampu menekan saraf nyeri.

Nutrisi kurang dari

Manajemen Nutrisi 1. kaji pola makan klien Rasional : Mengidentifikasi defisiensi nutrisi.

kebutuh an

selama 324 jam klien menunju kan status nutrisi adekuat dibuktika n dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat

Resiko infeksi

Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dibuktika n dengan status imune klien adekuat: bebas dari gejala infeksi, angka lekosit

2. Identifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi. Rasional : Mual/muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi muali secara umum tidak berespons terhadap obat antiemetik. 3. Kolaborasi medis dengan pemberian aniemetik pada jadwal reguler sebelum atau selama dan setelah pemberian agen antineoplastik dengan sesuai. Rasional : Mual/muntah paling menurunkan kemampuan dan efek samping psikologis kemoterapi yang menimbulkan stress. 4. Sajikan makanan selagi hangat. Rasional : Dengan sajian makanan hangat lebih mengurangi mual. 5. Dorong pasien untuk makan sedikit tapi sering. Rasional : Kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi dengan baik. Konrol infeksi : 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi. Rasional : Untuk memudahkan memberikan intervensi kepada pasien. 2. Monitor tanda-tanda vital. Rasional : Merupakan tanda adanya infeksi apabila terjadi peradangan. 3. Kolaborasi medis dengan pemberian antibiotik. Rasional : Antibiotik dapat mencegah sekaligus membunuh kuman penyakit untuk berkembang biak

normal (411.000 )