Laporan Kasus Varicella

RESPONSI KASUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA

VARICELLA

Pembimbing: dr. S.A. Nurainiwati, Sp.KK Penyusun: Reni Rifanti 201120401011070

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

KATA PENGANTAR

-1-

Laporan Kasus Varicella

Assalamualaikum wr.wb Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan hidayah-Nyalah tugas kasus yang berjudul VARICELLA ini dapat diselesaikan

dengan baik. Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang saya laksanakan selama mengikuti kepaniteraan di SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di RSU HAJI Surabaya. Saya mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing yaitu dr.S.A. Nurainiwati, Sp.KK. Terimakasih atas bimbingan , saran, petunjuk, dan waktunya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini. Saya menyadari bahwa penyusunan tugas kasus ini masih jauh dari

kesempurnaan, dengan demikian kritik dan saran selalu saya harapkan. Besar harapan saya semoga tugas kasus ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya serta penyusun pada khususnya. Wassalamualaikum wr.wb

Pembimbing

Surabaya, 09 Juli 2013

dr. S.A. NurainiwatiSpKK

Penulis

-2-

Laporan Kasus Varicella

LEMBAR PENGESAHAN RESPONSI KASUS VARICELLA

Responsi kasus dengan judul Varicella telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas pada stase Ilmu Kulit dan Kelamin. Nama : Reni Rifanti NIM : 201120401011070

Surabaya, Juli 2013 Pembimbing

dr. S.A.Nurainiwati, SpKK

DAFTAR ISI
-3-

Laporan Kasus Varicella

KATA PENGANTAR LEMBAR PENGESAHAN DAFTAR ISI BAB I 1.1 BAB II 2.1 2.2 PENDAHULUAN... Pendahuluan.. . LAPORAN KASUS Identitas Penderita. Anamnesis.. 2.2.1 Keluhan Utama 2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang. 2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu 2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga. 2.2.5 Riwayat Sosial-Ekonomi.. 2.3 Pemeriksaan Fisik. 2.3.1 Status Generalis 2.3.2 Status Dermatologis. 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Pemeriksaan Penunjang. Resume. Diagnosis. Diagnosis Banding Planning....... 2.8.1 Diagnosis.. 2.8.2 Terapi... 2.9 2.10 BAB III Prognosis Monitoring dan edukasi.

2 3 4 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 9 10 11 11 11 12 12 12 12 12

TINJAUAN PUSTAKA 13 13

3.1 Definisi
-4-

Laporan Kasus Varicella

3.2 Epidemiologi 3.3 Etiologi. 3.4 Patogenesis... 3.5 Gejala klinis.. 3.6 Diagnosis.. 3.7 Diagnosis Banding 3.8 Penatalaksanaan 3.9 Komplikasi 3.10 Prognosis 3.11 Pencegahan 14 15 15 18 19 20 21 22 22 22 23 25 27

BAB IV PEMBAHASAN. BAB V KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

-5-

Laporan Kasus Varicella

BAB I PENDAHULUAN
Varisela sering juga dikenal sebagai chickenpox, merupakan infeksi primer yang sangat menular disebabkan oleh virus Varicella-Zoster (VVZ) yang termasuk dalam keluarga virus herpes.(6,7) VVZ dapat menetap di dalam tubuh selama beberapa dekade dan menjadi aktif kembali menyebabkan herpes zoster (shingles).(8,9) Pada masa anak-anak varisela merupakan penyakit yang sangat menular dan sangat umum ditemukan kasusnya. (8) Sebagian besar kasus varisela terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun.(9) Penyakit ini biasanya ringan, meskipun kadang-kadang terjadi komplikasi serius.(9) Di Indonesia morbiditas varisela sampai saat ini masih tinggi. Umumnya varisela bersifat swasirna, namun dalam keadaan tertentu penyakit ini memerlukan penanganan khusus. Pada golongan tertentu varisela dapat bermanifestasi berat dan sering disertai komplikasi terutama pada usia pubertas dan dewasa, pasien kedua dan berikutnya dalam satu rumah, ibu hamil, neonatus, bayi dengan berat badan rendah, serta pasien imunokompromais. Varisela dapat berakhir fatal pada individu dengan gangguan sistem kekebalan tubuh. Berbagai obat antivirus dapat digunakan untuk menghambat replikasi VVZ yaitu asiklovir, valasiklovir, famsiklovir, foskarnet yang sangat efektif dalam memperpendek masa sakit dan mengurangi jumlah lesi.Penyembuhan umumnya sangat baik dalam kasus-kasus tanpa komplikasi.(7) Di Indonesia vaksinasi varisela belum diwajibkan. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2007 dan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) 2008 telah menganjurkan vaksinasi varisela. Pencegahan dapat juga dilakukan dengan menghindari kontak pasien varisela. Pencegahan varisela mengacu pada ACIP dan Buku Pedoman Imunisasi IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia).(3) Apabila ditinjau dari perjalanan penyakit varisela yang relatif lama, sangatlah kontras dengan tuntutan tanggung jawab di lingkungan pekerjaan atau pendidikan pasien. Hal ini
-6-

Laporan Kasus Varicella

mengharuskan seorang dokter berfikir dan bertindak cepat menentukan penatalaksanaan yang tepat untuk mencapai hasil penyembuhan yang terbaik bagi pasien. Diharapkan dengan penanganan sesuai yang cepat dan tepat dapat mempercepat pulih keadaan pasien serta dapat meminimalisasi komplikasi dan transmisi penyakit, sehingga penderita dapat beraktivitas normal kembali sesegera mungkin.

BAB II
STATUS PASIEN

2.1

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama No RM Tanggal Periksa : Tn. H.B.S : Laki-laki : 39 Tahun : Pandegiling II/26 : SMA : Karyawan Industri : Islam : 662403 : 26 Juni 2013

2.2 ANAMNESIS Keluhan Utama :Lenting-lenting berisi cairan jernih yang tersebar ke seluruh tubuh. Keluhan Tambahan : Gatal pada lenting-lenting

2.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang :

-7-

Laporan Kasus Varicella

Pasien datang ke Poli Kulit dan Kelamin RSU Haji Surabaya dengan keluhan terdapat lenting-lenting diseluruh badan. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari terakhir. Awalnya pasien mengeluh sebelumnya tidak enak badan disertai demam dan sakit kepala pada hari sabtu lalu, kemudian hari senin malam langsung seketika timbul lenting-lenting, awalnya di perut dahulu, kemudian menyebar di dada, tangan, sampi kewajah. Selain itu pasien mengalami sejenis sariawan di mulutnya, keluhan ini dirasakan timbul sejak kemarin, sehingga membuat nafsu makan berkurang. Pasien mengatakan hal ini baru dialami pertama kali olehnya. Selama sakit ini pasien belum melakukan pengobatan atau pemberian obat salep maupun minum, hanya menggunakan sabun dettol ketika mandi 2.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu Sakit seperti ini sebelumnya (-) 2.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga Dalam satu keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti pasien

2.2.4 Riwayat Sosial Pasien menyatakan bahwa teman satu kantornya ada yang menderita cacar air. Riwayat imunisasi sebelumnya, pasien tidak hafal.

2.3

PEMERIKSAAN KLINIS

2.3.1 STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran

Tanda vital

: Baik : Compos Mentis

Tekanan darah Nadi

: tidak dilakukan : 80 kali /menit

-8-

Laporan Kasus Varicella

Pernafasan Suhu BB Kepala Mata Tenggorokan Leher Paru Jantung Abdomen : 20 kali / menit : 36,50C : 70 kg : Normocephali : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Faring tidak hiperemis : Pembesaran KGB (-/-) : Bunyi nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) : Datar, supel. Hepar dan Lien tidak ada pembesaran, bising usus (+) normal Ekstrimitas 2.3.2 Regio : Akral hangat, edema (-/-) STATUS DERMATOLOGIKUS : hampir seluruh tubuh (generalisata)

Efloresensi : Tampak vesikel-vesikel dengan dasar eritematosa, terdapat pustul terutama pada belakang telinga, leher, dada, dan perut., didapatkan pula erosi, dan krusta warna putih dan kuning terutama pada wajah.

-9-

Laporan Kasus Varicella

-10-

Laporan Kasus Varicella

2.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

2.5

RESUME Pasien datang dengan keluhan terdapat lenting-lenting diseluruh badan. dirasakan sejak 2 hari terakhir. Awalnya tidak enak badan disertai demam dan sakit kepala pada hari sabtu lalu, kemudian hari senin malam langsung seketika timbul lenting-lenting, awalnya di perut dahulu, kemudian menyebar di dada, tangan, sampi kewajah. Selain itu pasien mengalami sejenis sariawan di mulutnya, keluhan ini dirasakan timbul sejak kemarin, sehingga membuat nafsu makan berkurang. Pasien mengatakan hal ini baru dialami pertama kali olehnya. Selama sakit ini pasien belum melakukan pengobatan atau pemberian obat salep maupun minum, hanya menggunakan sabun dettol ketika mandi Dari hasil pemeriksaan fisik, tidak didapatkan pembesaran kelenjar KGB, Regio : hampir seluruh tubuh (generalisata), Efloresensi : Tampak vesikel-vesikel dengan

-11-

Laporan Kasus Varicella

dasar eritematosa, terdapat pustul terutama pada belakang telinga, leher, dada, dan perut., didapatkan pula erosi, dan krusta warna putih dan kuning terutama pada wajah.

2.6

DIAGNOSIS KERJA

Varicella

2.7

DIAGNOSIS BANDING Herpes Zoster Variola

2.8

PLANNING

2.8.1 PEMERIKSAAN ANJURAN Dapat dilakukan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan hapusan yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak.

2.8.2

PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa: 1. Menjelaskan kepada pasien agar jangan mengaruk dan memecahkan lenting-lenting tersebut karena dapat menimbulkan bekas luka garukan di kulit. Menaburkan bedak pada lenting yang belum pecah. 2. Jaga kebersihan badan dengan tetap mandi walaupun masih banyak terlihat lentinglenting. Jangan menggosokkan handuk terlalu kencang. 3. Pasien dianjurkan untuk istirahat dirumah, mengindari kontak dengan kerabat selama beberapa hari untuk mencegah penularan.
-12-

Laporan Kasus Varicella

Medikamentosa: Sistemik: Acyclovir 4x200 mg selama 5 hari Erythromycine 3x250 mg selama 5 hari

Topikal : Bedak salisil 2%, taburkan 2x/hari pada lenting yang belum pecah. Gentamisina Sulfat Cream 1%, oleskan 2x/hari pada bekas lenting yang pecah.

2.9 PROGNOSIS Dengan perawatan teliti dan memperhatikan higiene akan memberikan prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit. 2.10 MONITORING DAN EDUKASI Monitoring keluhan yang diderita serta menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, gejala, pengobatan, serta penularan yang mungkin terjadi. Tetap menjaga kebersihan, dan dilarang untuk menggaruk bagian yang sakit. Untuk mencegah penularan kepada teman atau rekan kerja sebaiknya penderita tidak kerja selama lima hari.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
3.1 DEFINISI Varicella (Cacar Air) adalah penyakit infeksi yang umum yang biasanya terjadi pada anak-anak dan merupakan akibat dari infeksi primer Virus Varicella Zoster. Varicella pada anak, mempunyai tanda yang khas berupa masa prodromal yang pendek bahkan tidak ada dan dengan
-13-

Laporan Kasus Varicella

adanya bercak gatal disertai dengan papul, vesikel, pustula, dan pada akhirnya, crusta, walaupun banyak juga lesi kult yang tidak berkembang sampai vesikel.1

Gambar Varicella-Zoster Virus (VZV)

Normalnya pada anak, gejala sistemik biasanya ringan. Komplikasi yang serius biasanya terjadi pada dewasa dan pada anak dengan defisiensi imunitas seluler, dimana penyakit dapat bermanifestasi klinis berupa, erupsi sangat luas, gejala konstitusional berat, dan pneumonia. Terdapat kemungkinan fatal jika tidak ada terapi antivirus yang diberikan. 2 Vaksin Live Attenuated (Oka) mulai diberikan secara rutin pada anak yang sehat diatas umur 1 tahun 1995. Setelah itu, insidensi varisella dan komplikasinya mulai menurun di Amerika Serikat. Telah banyak negara bagian yang mewajibkan vaksin ini diberikan sebagai syarat masuk sekolah. 2 Herpes Zooster disebabkan oleh reaktivasi dari Virus Varisela Zooster yang oleh penderita varisela. Herpes Zooster ini ditandai dengan lesi unilateral terlokalisasi yang mirip dengan cacar air dan terdistribusi pada syaraf sensoris. Biasanya lebih dari satu syaraf yang terkena dan pada beberapa pasien dengan penyebaran hematogen, terjadi lesi menyeluruh yang timbul setelah erupsi lokal. Zoster biasanya terjadi pada pasien dengan immunocompromised, penyakit ini juga umum pada orang dewasa daripada anak-anak. Pada dewasa lebih sering diikuti nyeri pada kulit. 1 3.2 EPIDEMIOLOGI Sebelum pengenalan vaksin pada tahun 1995, varisella merupakan penyakit infeksi paling sering pada anak-anak di USA. Kebanyakan anak terinfeksi pada umur 15 tahun, dengan persentasi dibawah 5% pada orang dewasa. Epidemik Varicella terjadi pada musim dingin dan musim semi, tercatat lebih dari 4 juta kasus, 11.000 rawat inap, dan 100 kematian tiap tahunnya. Varicella merupakan penyakit serius dengan persentasi komplikasi dan kematian tinggi pada

-14-

Laporan Kasus Varicella

balita, dewasa, dan dengan orang imun yang terkompromi. Pada rumah tangga, persentasi penularan dari virus ini berkisar 65%-86%.3 Manusia merupakan host alami yang diketahui untuk VZV, dimana dikaitkan dengan dua bentuk kesakitan- yang bentuk primer sebagai varisela (chickenpox) dan bentuk sekunder sebagai herpes zoster. VZV merupakan infeksi yang sangat menular dan menyebar biasanya dari oral udara atau sekresi respirasi atau terkadang melalui transfer langsung dari lesi kulit melalui transmisi fetomaternal. Serangan sekunder meningkat pada kontak rumah yang rentan melebihi 85%.2 Pada iklim temperatur, angka infeksi enunjukkan variasi musiman yang ditandai, dengan epidemis pada musim dingin akhir dan awal musim semi. Sebaliknya, tidak ada variasi musiman yang terlihat pada iklim tropis. Alasan untuk perbedaan penandaan ini tidaklah jelas, meskipun telah didukung dengan pemanasan, dan kurangnya peningkatan paparan pada virus dalam bulan musim hangat dapat menyebabkan beberapa perbedaan. Di india, disamping dekat dengan perbataan, angka rendah yang tidak terduga melalui transmisi antar rumah telah didokumentasikan sebesar 80%. Di Singapura, varicella timbul dalam dua epidemis besar yang terpisah selama 23 tahun. 3 Meskipun infeksi primer asimptomatik adalah jarang, studi serologis mendukung bahwa reinfeksi subklinis adalah sering. Jarangnya, pasien dengan imunokompeten dapat mengalami episode kedua dari varicella. Varicella dalam iklim temperatur lebih sering timbul pada usia sebelum sekolah dan anak usia sekolah kurang dari usia 10 tahun dengan insidensi tertinggi pada kelompok usia 3-6 tahun. Disamping prevalensi varisela pada anak-anak, beberapa orang pada iklim temperatur dapat menenai orang dewasa tanpa adanya paparan : sebuah studi rekrut militer di United States pada era prevaksin menunjukkan bahwa 8% tentara yang direkrut adalah seronegatif, dengan peningkatn angka seronegative pada non kulit putih dan lebih tinggi angka seronegative pada tentara yang asalnya di luar United States. 4

3.3 ETIOLOGI Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang termasuk kelompok Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150 200 nm. Inti virus disebut capsid yang berbentuk icosahedral, terdiri dari protein dan DNA yang mempunyai rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan merupakan suatu garis dengan berat molekul 100 juta dan disusun dari 162 capsomer. Lapisan ini bersifat infeksius. 1
-15-

Laporan Kasus Varicella

Varicella Zoster Virus dapat menyebabkan varicella dan herpes zoster. Kontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu varicella dikatakan infeksi akut primer, sedangkan bila penderita varicella sembuh atau dalam bentuk laten dan kemudian terjadi serangan kembali maka yang akan muncul adalah Herpes Zoster. 1 3.4 PATOGENESIS Virus Varicella Zooster masuk dalam mukosa nafas atau orofaring, kemudian replikasi virus menyebar melalui pembuluh darah dan limfe ( viremia pertama ) kemudian berkembang biak di sel retikulo endhotellial setelah itu menyebar melalui pembuluh darah (viremia ke dua) maka timbullah demam dan malaise. 4 Permulaan bentuk lesi pada kulit mungkin infeksi dari kapiler endothelial pada lapisan papil dermis menyebar ke sel epitel pada epidermis, folikel kulit dan glandula sebacea dan terjadi pembengkakan. Lesi pertama ditandai dengan adanya makula yang berkembang cepat menjadi papula, vesikel da akhirnya menjadi crusta. Jarang lesi yang menetap dalam bentuk makula dan papula saja. Vesikel ini akan berada pada lapisan sel dibawah kulit. Dan membentuk atap pada stratum korneum dan lusidum, sedangkan dasarnya adalah lapisan yang lebih dalam. 4 Degenarasi sel akan diikuti dengan terbentuknya sel raksasa berinti banyak, dimana kebanyakan dari sel tersebut mengandung inclusion body intranuclear type A4 Penularan secara airborne droplet. Virus dapat menetap dan laten pada sel syaraf. Lalu dapat terjadi reaktivitas maka dapat terjadi herpes Zooster. 1

3.5 GEJALA KLINIS

-16-

Laporan Kasus Varicella

Gejala mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi pada anak-anak yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala demam sedang dan rasa tidak enak badan, gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada anak-anak yang lebih musa. Pada permulaannya, penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejala-gejala ini khas untuk infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa didapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut atau punggung lalu diikuti timbul di anggota gerak dan wajah. 1 Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk tak sengaja. Jika lenting ini dibiarkan maka akan segera mengering membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi. 3

-17-

Laporan Kasus Varicella

Gambar 1. Gejala klinis varicella zoster3 Lain halnya jika lenting cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan segera terbentuk lebih dalam sehingga akan mengering lebih lama. kondisi ini memudahkan infeksi bakteri terjadi pada bekas luka garukan tadi. setelah mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang dalam. Terlebih lagi jika penderita adalah dewasa atau dewasa muda, bekas cacar air akan lebih sulit menghilang. 3 Papula di mulut cepat pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus), yang sering menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga dapat ditemukan di kelopak mata, saluran pernapasan bagian atas, rectum dan vagina. 4 Papula pada pita suara dan saluran pernapasan atas kadang menyebabkan gangguan pada pernapasan. Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening dileher bagian samping. Cacar air jarang menyebabkan pembentukan jaringan parut, kalaupun ada hanya berupa lekukan kecil di sekitar mata. Luka cacar air bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya disebabkan oleh staphylococcus. 4
-18-

Laporan Kasus Varicella

Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah. Tetapi pada orang dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat atau bahkan berakibat fatal. 4 Pada anak sehat yang sebelumnya nirmal, penyakit ini secara umum dan biasanya jinak, dengan komplikasi yang paling sering adalah infesi sekunder bakteri dari lesi kult. Jaringan parut merupakan komplikasi lain yang sering. Komplikasi neurologis meliputi encephalitis dan ataxia cerebellar akut. Varisela encephalitis dengan insiden 0,1% secara umum tampak mengalami nyeri kepala, kejang, pola pemikiran yang terganggu, dan muntah, dengan angka mortalitas sebear 5 hingga 20%. Ataxia serebelar akut sedikit lebih jarang (0,025% insidensi) dibandingkan ensefalitis dan secara umum tampak dalam 1 minggu ruam dengan ataxia, muntah, pembicaraan yang terganggu, vertigo, dan atau tremor, dengan resolusi dalam 2 hingga 4 minggu. 4 Pada anak defisiensi imun atau kurang gizi yang tidak ditangani dengan asiklovir intravena, angka kematian berkisar antara 15 hingga 18%. Kasus ini dikarakteristikan dengan penyebaran, dengan pneumonia, miokarditis, artritis, hepatitis, perdarahan, dan ensefalopaty (ataxia serebelar lebih sering). Super infeksi lesi kulit dengan Staphylococcus aureus atau Streptococcus pyogenes dapat menyebabkan pioderma, impetigo, erysipelas, nephritis, gangrene, atau sepsis. Pada tropis Amerika, varisella pada anak usia muda, anak kekurangan gizi dapat berkomplikasi menjadi diare berat. 3 Orang dewasa tampak mempunyai penyakit yang lebih berat dibandingkan dengan anakanak. Dengan peningkatan 15 kali lipat pada mortalitasnya. Varisella onset dewasa lebih sering berkomplikasi dengan pneumonitis dan ensefalitis, dengan secara klinis pneumonitis lebih dari 15 % kasus. 4 Orang dari area tropis yang pindah ke area temperatur berada dalam resiko untuk varisela onset dewasa, terutama jika kontak dengan anak usia muda. Varisela ibu pada gestasi awal menimbulkan secara jarang ke sindrom varisela kongenital yang ditandai dengan defek kulit, atrofi ekstremitas, dan disfungsi sistem otonom. Maternal varisela pada gestasi akhir dapat menimbulkan varisela neonatus, dengan angka mortalitas sama tingginya dengan 30% pada bayi yang tidak diterapi. 4 Infeksi VZV rekuren bermanifestasi sebagai herpes zoster (shingles), sebuah penyakit yang biasanya terlihat pada orang dewasa dengan usia lebih dari 50 tahun. Data menunukkan perbedaan rasial dalam resiko timbulnya zoster, dengan orang tua kulit putih lebih sering berada dalam resiko dibandingkan dengan orang tua berkulit hitam. Zoster juga dapat timbul jarang pada anak-anak. Zoster pada pasien imunnocompromise dapat menjadi lebih berat. 4
-19-

Laporan Kasus Varicella

Peningkatan insidensi zoster pada usia sama halnya dengan pasien imunocompromised dikarenakan penurunan anti-VZV cell-mediated immunity. Menariknya, ada bukti bahwa paparan pada orang yang seropositive terhadap varisela terlindungi dari perkembangan zoster, tertama dengan menambah respon imunnya. Setelah infeksi primer, VZV (seperti HSV) timbul pada keadaan latent dengan ganglia saraf kranial dan spinal. Stimuli non spesifik seperti stress, imunodefisiensi atau malignansi dapat mengaktivasi virus laten dengan keterlibatan distribusi saraf yang disalurkan melalui ganglion yang terkena. Herpes zoster timbul setelah 3- to 4-day gejala prodromal demam, lesu, dan gangguan gastrointestinal dan erupsi vesikular kutaneus yang nyerei pada distribusi dermatomal. Ruam biasanya unilateral dan sepanjang hanya satu dermatom. Pada kasus yang berat, erupsi dapat menjadi lebih umum dan variseliform. Vesikel sembuh dalam 5 hari, tetapi postherpetic neuralgia dapat saja ada. Postherpetic neuralgia, terlihat pada lebih dari 50% pasien diatas 50 tahun, didefinisikan sebagai nyeri konstan atau intermiten lebih dari durasi satu bulan pada area yang melibatkan dermatom. Infeksi dari mata, Herpes zoster ophthalmicusmerupakan kondisi yang serius karena dapat menyebabkan kebutaan. Sindroma Ramsay Hunt didefinisikan sebagai keterlibatan trias dari meatus auditorius eksternal, hilangnya rasa pada lidah dan palsy fasialis ipsilateral. Keterlibatan dari medula spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan atau palsy saraf kranial. 5 Resiko dari ensefalitis meningkat pada orang tua dengan keterlibatan saraf kranial dan pada pasien AIDS. Postzoster ensefalitis dapat timbul dalam 3 bentuk : infark yang dikarenakan vaskulitis pembuluh darah besar, leukoensefalopati multifokal dan ventrikulitis. 5

3.6 DIAGNOSIS Diagnosis klinik varisela pada anak-anak, saat ini variola (smallpox) telah dieradikasi, biasanya tidaklah sulit. Ruam mempunyai karakteristik dan jarangkali dibutuhkan untuk dibedakan dari eksantem enterovral, infeksi S. aureus, rekasi obat, dermatitis kontak dan penyebaran infeksi HSV-1. Diagnosis dengan kultur dari cairan vesikel kurang sensitif untuk HSV atau CMV dan dapat membutuhkan waktu 7 hari. 2 Metode ini telah diganti dengan metode shellvial sensitive dan ebih cepat, dimana hasilnya diberikan dalam waktu 1-3 hari. Deteksi yang lebih cepat, sensitif, dan spedifik dapat membentu sistem dasar kultur dimasa depan sebagaimana pewarnaan PCR multiple menjadi lebih sering untuk digunakan. Mengambil dasar vesikel mungkin dapat menunjukkan sel raksasa multinukleasi, dimana tidak dapat jelas dibedakan
-20-

dari

HSV.

Bagaimanapun,

Laporan Kasus Varicella

immunofluorescence pada kultur atau mengambil dengan menggunakan antibodi spesifik dapat membedakan antara HSV-1, HSV-2, dan VZV. Deteksi serologis IgM dan tingginya titer atau empatkali peningkatan IgG anti VZV antibodi dapat berguna dalam beberapa kasus. 2 Deteksi dari IgM dapat meunjukkan infeksi primer (chicken pox), dimana baik tinggi titernya atau empat kali peningkatan igG mengindikasikan rekurensi. Bagaimanapun, peningkatan IgM juga dapat terlihat pada rekurensi. Diagnosis klinis herpes zoster virus pada orang dewasa juga biasanya tidak sulit dalam memberikan karakteristik pola dermatom. 2

3.7 DIAGNOSIS BANDING Differensial diagnosis dari infeksi varicella sendiri termasuk infeksi yang dapat menimbulkan vesikular exanthema, seperti infeksi herpes secara umum, hand-foot-mouth infection dan exanthema enteroviral lainnya. Dahulu, variola dan vaccinia merupakan differensial diagnosis yang penting namun infeksi ini sudah sangat jarang ditemukan. Herpes simpleks dapat dibedakan dari pengelompokan vesikelnya, lokasi, dan tes immunoflorescent atau kultur, jika perlu. Tes Tzanck dapat membantu membedakan varicella dengan enteroviral penyebab exanthem lainnya dengan memperlihatkan multinucleated giant cell pada infeksi Herpes zoster. 3 Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah tidak memberikan gambaran yang spesifik. Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan an dicat dengan Giemsa dan Hematoksilin Eosin, maka akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang mempunyai inti banyak dan epitel sel berisi Acidophilic Inclusion Bodies atau dapat juga dilakukan pengecatan dengan pewarnaan imunofluoresen, sehingga terlihat antigen virus intrasel.

-21-

Laporan Kasus Varicella

Gambar Tzank smear Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblast pada embrio manusia. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel, kadang-kadang ada darah. Antibodi terhadap varicella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test, Neurailization Test, FAMA, IAHA, dan ELISA. 3

3.8 PENGOBATAN Meskipun vidarabine dan interferon- telah digunakan pada terapi infeksi VZV yang berat, asiklovir tetaplah merupakan obat pilihan. Asiklovir lebih efektif pada infeksi VZV yang berat jika diberikan secara intravena dalam 24 jam setelah timbul ruam. Terapi asiklovir oral dari anak sehat dengan chickenpox sebaiknya dipertimbangkan , terutama pada remaja dan kontak dengan orang rumah secara sekunder, meskipun keuntunggannya tetap ada. Dikarenakan strain resisten asiklovor pada pasiein dengan AIDS, foscaranet harus dipertimbangkan untuk infeksi berat dalam keadaan ini. 3 Untuk herpes zoster, obat pilihan adalah famciclovir dan valacyclovir. Terapi awal dari zoster telah menunjukkan untuk memperpendek perjalan penyakit kutaneus dan menurunkan durasi serta keparahan post herpetil neuralgia. Steorid topikal juga dapat berguna pada uveitis herpetik dan keratitis. Zoster yang sangat nyeri dapat diterapi dengan kompres basah dan analgesik yang menganduk kodein. Gabapentin, analog struktural neurotransmitter gammaaminobutyric acid, berguna dalam mengatasi postherpetic neuralgia. Antihistamin dapat berguna untuk menyingkirkan rasa gatal varisella pada anak-anak. 1 Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan, sebaiknya kulit dikompres dingin. Bisa juga dioleskan losyen kalamin, antihistamin atau losyen lainnya yang mengandung mentol atau fenol. 2 Untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri, sebaiknya: kulit dicuci sesering mungkin dengan ait dan sabun, menjaga kebersihan tangan, kuku dipotong pendek, pakaian tetap kering dan bersih. 2 Kadang diberikan obat untuk mengurangi gatal (antihistamin). Jika terjadi infeksi bakteri, diberikan antibiotik. Jika kasusnya berat, bisa diberikan obat anti-virus asiklovir. 2

-22-

Laporan Kasus Varicella

Untuk menurunkan demam, sebaiknya gunakan asetaminofen, jangan aspirin. Karena aspirin dapat memberikan efek samping yang buruk pada anak-anak Obat anti-virus boleh diberikan kepada anak yang berusia lebih dari 2 tahun. Asiklovir biasanya diberikan kepada remaja, karena pada remaja penyakit ini lebih berat. Asikloir bisa mengurangi beratnya penyakit jika diberikan dalam wakatu 24 jam setelah munculnya ruam yang pertama. 3

3.9 KOMPLIKASI Adapun komplikasi yang bisa ditemukan pada cacar air adalah: 5 Pneumonia karena virus Peradangan jantung Peradangan sendi Peradangan hati Infeksi bakteri (erisipelas, pioderma, impetigo bulosa) Ensefalitis (infeksi otak).

3.10 PROGNOSIS Dengan perawatan teliti dan memperhatikan higiene akan memberikan prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit. 5 Angka kematian pada anak normal di Amerika 5,4 7,5 dari 10.000 kasus varicella. 5 Pada neonatus dan anak yang menderita leukimia, immunodefisiensi, sering menimbulkan komplikasi dan angka kematian yang meningkat. 5 Angka kematian pada penderita yang mendapatkan pengobatan immunosupresif tanpa mendapatkan vaksinasi dan pengobatan antivirus antar 7 27% dan sebagian besar penyebab kematian adalah akibat komplikasi pneumonitis dan ensefalitis. 5

-23-

Laporan Kasus Varicella

3.11 PENCEGAHAN Untuk mencegah cacar air diberikan suatu vaksin. Kepada orang yang belum pernah mendapatkan vaksinasi cacar air dan memiliki resiko tinggi mengalami komplikasi (misalnya penderita gangguan sistem kekebalan), bisa diberikan immunoglobulin zoster atau immunoglobulin varicella-zoster. Vaksin varisela biasanya diberikan kepada anak yang berusia 12-18 bulan. 3

BAB IV PEMBAHASAN Pada Tn H, 39 th, datang ke Poli RSU Haji Surabaya dengan keluhan utama terdapat lenting-lenting yang tersebar di seluruh tubuh. Setelah dilakukan anamnesis, maka dapat di ambil hasil yaitu, Gejala prodormal yang terjadi pada Tn. H: demam, malaise, sakit kepala, gatal. Eksantem mulai pada kulit kepala berambut atau badan berupa makula eritema yang berkembang cepat menjadi vesikel. Lesi menyebar secara sentrifugal dari sentral ke seluruh bagian tubuh. Terdapat lesi yang mengenai mukosa mulut. Pada kasus ini, diagnosa varicella ditegakan karena dari anamnesa dan pemeriksaan klinis yang ditemukan, sesuai dengan teori yang ada, yaitu pasien mengeluhkan adanya lentingan-lentingan berisi cairan dengan dasar kemerahan yang terasa gatal. Sesuai dengan karakteristik pasien dengan varicella, lentingan ini muncul diawali dari daerah dada yang lama kelamaan menyebar hingga ke wajah, belakang telinga, leher punggung dan kedua ekstremitas. Sebelum keluhan ini muncul, pasien pun mengalami beberapa gejala prodromal sesuai dengan teori yang ada, yaitu adanya demam, sakit kepala dan malaise. Serta didapatkannya gejala berupa lesi pada mukosa mulut, hal ini juga sesuai dengan teori varicella yang menyatakan bahwa lesi dapat muncul di membran mukosa, seperti pada mulut, konjungtiva dan vagina. Pemeriksaan fisik: Pada seluruh tubuh tampak vesikel dikelilingi halo macula eritem, pustul, dan menjadi krusta. Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada seluruh bagian tubuh pasien, ditemukan vesikel dengan penyebaran generalisata (hampir mengenai seluruh bagian tubuh namun masih terdapat kulit yang sehat). Beberapa vesikel masih tampak utuh, namun beberapa lagi tampak terkelupas, cairan keluar dan basah. Beberapa bagian tampak cairan vesikel yang kerluar dan telah mengering membentuk crusta.
-24-

Laporan Kasus Varicella

Berikut adalah Perjalanan Penyakit varicella: Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 12-24 hari dengan rata-rata 15-18 hari. Gejala prodromal (jarang pada anak-anak) biasanya pada dewasa: demam yang tidak terlalu tinggi, malaise dan nyeri kepala. Gejala awal adalah timbulnya erupsi kulit makula, kemudian papul eritematosa dan dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel jernih yang berbentuk oval, tetesan embun (tear drops) pada dasar eritema, berubah menjadi pustule opaque, kemudian dapat menjadi krusta. Sementara proses perubahan berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga menimbulkan gambaran polimorfi. Lesi tidak menimbulkan scar, tapi lesi yang besar dan yang menjadi infeksi sekunder dapat sembuh dengan karakteristik bulat dan scar yang melekuk. Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata (konjungtiva), mulut (bucal mucosa), mukosa intestinal, paru-paru dan saluran napas bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder, maka terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Biasa disertai dengan rasa gatal. Terdapat fase viremia antara hari ke 4 dan 6 yang menuju hati, spleen, paru dan organ lain. Secondary viremia terjadi pada hari ke 11-20, menyebabkan infeksi pada epidermis dan munculnya lesi kulit. Lebih parah pada bayi <2 minggu, dewasa dan pada pasien immunosuppressed. Pada pasien immunosuppressed (post-transplantation, terapi kostikosteroid, HIV/AIDS), varisela dapat menyebabkan penyakit klinis yang serius dengan extensive cutaneous dan manifestasi sistemik. Varisela dapat diikuti beberapa tahun kemudian dengan Herpes zoster biasanya pada pasien yang imunosupresi. Pada pasien ini terdapat riwayat kontak penularan dari teman kerjanya Pada pemeriksaan penunjang Tzanck test disebut juga tzanck smear atau chickenpox skin test atau hepers skin test. Tzacnk smear ini adalah suatu test dengan cara men scraping dasar dari ulcer untuk melihat tzanck cell (multinucleated cell) atau

-25-

Laporan Kasus Varicella

pemeriksaaan sitologi pada bula yang intact untuk melihat acantholytic cells. Tzanck cell ini biasanya pada: Herpes Zoster Herpes simplex Varicella Pemhigus vulgaris Cytomegalovirus Tzanck smear ini mengambil bahan dari kerokan dasar vesikel dan akan didapatkan sel datia berinti banyak. Tzanck smear ini mahal, membutuhkan waktu yang lama, dan merupakan suatu prosedur yang invasive. Indikasi diakukannya tzanck smear ini adalah untuk mendeteksi proses inflamasi/proses infeksi kulit, khususnya infeksi herpes. Pada kasus ini pemeriksaan tzank smear tidak dilakukan karena memang keterbatasan waktu dan alat, sehingga dalam mendiagnosis hanya dengan anamnesis yang cukup serta temuan gejala yang khas pada varicella sesuai dengan teori.

-26-

Laporan Kasus Varicella

BAB V KESIMPULAN Infeksi Varisela merupakan infeksi primer disebabkan oleh virus Varicella-Zoster (VVZ). Reaktivasi dari periode laten menyebabkan herpes zoster. Di Indonesia morbiditas varisela masih tinggi. Mayoritas penderita adalah anak-anak dibawah 10 tahun dengan manifestasi klinis ringan. Pada keadaan tertentu penyakit ini memerlukan penanganan khusus (penderita dewasa, ibu hamil, bayi, imunokompromais). Penegakan diagnosa varisela berdasarkan atas anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (Tzank smear, histopatologi, kultur virus, Imunofluoresensi, Serologis dan PCR) Varisela harus dibedakan terutama dengan variola (smallpox), penyakit ini lebih berat, memberi gambaran monomorfik dan penyebarannya dimulai dari bagian akral tubuh. Komplikasi lebih sering terjadi pada penderita dewasa (pneumonia varisela primer dan ensefalitis). Komplikasi yang sering terjadi pada anak adalah infeksi bakterial sekunder. Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan risiko komplikasi, durasi lesi serta jumlah lesi dan mortalitas. Pentalaksanaan umum mencakup terapi simtomatik (antipiretik, antipruritus) dan

penatalaksanaan khusus yang terdiri dari terapi agen antiviral (penatalaksanaan utama) dan vaksinasi (aktif dan pasif). Pada remaja sehat dan dewasa, asiklovir oral kurang dari 24 jam sejak awal lesi kulit terbukti paling efektif menurunkan keparahan (memperpendek masa sakit dan mengurangi lesi kulit) serta menurunkan risiko infeksi sekunder. Asiklovir topikal tidak efektif.

-27-

Laporan Kasus Varicella

Efektifitas valasiklovir dan famsiklovir lebih baik dibandingkan asiklovir, bioavaibilitas oral lebih tinggi sehingga frekuensi dosis pemberian lebih jarang daripada asiklovir). Infeksi VVZ yang resisten terhadap asiklovir disebabkan karena mutasi VVZ pada viral thymidine kinase gene, dapat terjadi resistensi silang terhadap valasiklovir, famsiklovir, gansiklovir dan pensiklovir. VVZ yang resisten terhadap asiklovir memberikan respon terapi baik bila diterapi dengan foskarnet. Setelah era vaksinasi varisela terjadi penurunan signifikan pada insidensi varisela 90% dan mortalitas menurun 66%. Vaksinasi aktif (VARIVAX & Proquad) dapat mencegah varisela hampir 100% kasus. Vaksininasi aktif dalam 36 jam pasca paparan masih memberikan perlindungan. Antibodi bertahan selama 15-20 tahun. Advisory Committee on Immunization Pratice (ACIP) dan American Academy of Pediatrics merekomendasikan vaksin varisela pada : 1) vaksinasi rutin anak, 1 dosis pada 12-18 bulan; 2) usia lebih dari 12 tahun dan dewasa imunokompeten yang rentan, 2 dosis dengan interval 4-8 minggu; 3) individu risiko tinggi tertular; 4) pencegahan pasca paparan dan kontrol wabah; 5) tempat penitipan anak dan sekolah. Varicella-Zoster Immunoglobulin (VZIG) dapat mencegah atau meringankan varisela. Dosis 1 vial/10kg (im), maksimum 5 vial, diberikan dalam 96 jam setelah paparan sebagai profilaksis. Pengobatan VZIG tidak mengurangi frekuensi infeksi, tetapi mengurangi keparahan dan komplikasi. Kriteria VZIG sebagai profilaksis varisela: 1) Pasien imunokompromais; 2) Neonatus dari ibu yang memiliki tanda dan gejala varisela disekitar waktu persalinan (5 hari sebelum sampai 2 hari sesudah persalinan); 3) Bayi lahir prematur dengan usia gestasi lebih dari atau sama dengan 28 minggu yang terpapar selama periode neonatal dan bila ibu tidak terbukti memiliki imunitas terhadap varisela; 4) Bayi lahir prematur dengan usia gestasi kurang dari 28 minggu atau memiliki berat lahir <1000 gram dan terpapar selama periode neonatal, tanpa memperhatikan riwayat ibu sebelumnya (penyakit varisela ataupun vaksinasi); 5) Wanita hamil.(6)

-28-

Laporan Kasus Varicella

Centers for Disease control and Prevention (CDC) merekomendasikan vaksin herpes zoster Live attenuated Zoster Vaccine (Zostavax) untuk semua orang dewasa usia 60 tahun atau lebih yang imunokompeten. Kontraindikasi vaksin varisela: Riwayat hipersensitifitas (anafilaksis) terhadap komponen vaksin (neomisin dan gelatin), TBC aktif, demam >38,5C, imunodefisiensi, kehamilan, terapi aspirin/ salisilat jangka panjang, terapi steroid dosis tinggi, dalam rentang waktu 4 minggu terakhir mendapat vaksinasi aktif lainnya, dan sebagai resipien produk imunoglobulin atau darah 3-9 bln sblm vaksinasi atau dalam 3 bulan setelah vaksinasi. Vaksin varisela seperti obat, dapat menyebabkan reaksi alergi parah dan mengancam jiwa terhadap dosis vaksin dan kandungan vaksin varisela sebelumnya (gelatin atau neomisin).
Efek samping vaksinasi yang umum adalah demam dan erupsi kulit dapat terjadi, baik di

tempat suntikan atau diseluruh bagian tubuh, terjadi pada 3-5% kasus. Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan hygiene memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit.

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Bab Varisela. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2007 2. Mehta, Parang. Varicella. Emedicine from WebMD. Sept 2007. Diambil dari http://www.emedicine.com/ped/topic2385.htm. Diakses pada tanggal 15 Juli 2013. 3. Rampengan, T.H. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2005 4. Schachner, Lawrence. Pediatric Dermatology Third Edition. Mosby. 2003 5. Dewi M. Cacar Air (Varicella). Diambil dari Medicastore.com Diakses pada

http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php? id=&iddtl=38&idktg=&idobat=&UID=20071115181404219.83.83.58. tanggal 15 Juli 2013

-29-

Laporan Kasus Varicella

6. Straus SE, Oxman MN, Schmader KE. Wolff K, et al. Varicella and Herpes Zoster. In: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed; vol.2. New York: Mc Graw Hill Co. 2008. p. 1885-1898. 7. Wolf K, Johnson RA. Varicella Zoster Virus Infection. In: Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology 6th Ed. New York: McGrawill Co. p.831-834. 8. JamesWD, Berger TG, Elston DM. Varicella. In: Andrews Disease of The Skin; Clinical Dermatology. 10th Ed. Canada: Saunders Elsevier Inc. 2006. p. 376-379 9. Lumintang H, Nilasari H, Indriatmi W, Zubier F, Daili SF. Penatalaksanaan Varisela di Indonesia. Dalam: Penatalaksanaan Infeksi Herpes Virus Humanus di Indonesia 2011. Surabaya: Arilangga University Press. 2011. h.47-62 10. Parmet S. Chicken Pox. In: JAMA (The Journal of the American Medical Association). vol. 294; 7. 2005.

-30-