Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. B. Etiologi Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain: 1. 2. Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan

majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. 3. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. 4. Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim. 5. Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

C. Bentuk - Bentuk Persalinan 1. 2. 3. Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. Persalinan Buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar. Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan.

D. Istilah yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan & Berat Janin yang Dilahirkan 1. Abortus Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan. Umur hamil sebelum 28 minggu. Berat janin kurang dari 1000 gram. 2. Persalinan prematuritas

Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu. Berat janin kurang dari 2.449 gram. 3. Persalinan Aterm Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu. Berat janin diatas 2500 gram. 4. Persalinan Serotinus Persalinan melampaui umur 42 minggu. Pada janin terdapat tanda postmaturitas. 5. Persalinan Presipitatus Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

E. Pathway Kehamilan (37-42 Minggu) Tanda-tanda Inpartu Proses persalinan

Kala II Kontraksi uterus Nyeri

Kala II Partus Kerja jantung Kelelahan (O2 ) Gangguan respirasi

Kala III Pelepasan plasenta Risiko perdarahan Defisit volume cairan

Kala IV Post Partum

Resiko Perdarahan

Resiko Infeksi

Gambar 1. Pathway Persalinan Normal

F. Tanda-Tanda Persalinan Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti di bawah ini, mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam tanda persalinan: 1. 2. 1. Tanda persalinan asli (true labor) Tanda persalinan palsu (false labor) Tanda persalianan asli (true labor) a) Kontraksi - Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang semakin berdekatan - Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan - Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah abdomen. b) Serviks - Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya perdarahan) - Perubahan ke posisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina. c) Janin - Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut lightening/ dropping). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin ke arah rongga pelvis). 2. Tanda persalinan palsu (false labor) a) Kontraksi - Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar - Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi - Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel. b) Serviks

- Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan - Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina c) Janin - Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis. Tanda persalinan sudah dekat : 1. Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan: Kontraksi Braxton Hicks Ketegangan dinding perut Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah 2. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang Dibagian bawah terasa sesak Terjadi kesulitan saat berjalan Sering miksi (beser kencing) 3. Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak bertambah bila beraktifitas. Tanda persalinan: 1. Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat: Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah. 2. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan: Pendataran dan pembukaan Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah. 3. Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

G. Faktor-Faktor yang Berperan Dalam Persalinan 1. Power His (kontraksi uterus) His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Pembagian His dalam persalinan dan sifatsifatnya : His pendahuluan. His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan show. His pembukaan (kala I) His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm. Mulai kuat, teratur dan sakit.

His pengeluaran (His mengedan) kala II Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama. His untuk pengeluaran janin. Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan ligamen

His pelepas uri (kala III) Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta. His pengiring (kala IV) Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari. 2. Passege (Jalan Lahir) Jalan lahir ini adalah : a) Tulang punggung. b) Dasar panggul. c) Uterus dan vagina. Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus normal. a) Tulang panggul Ukuran panggul dalam PAP (pintu atas panggul) : Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5 cm Linia inominata normal teraba - lingkaran). RTP (Ruang tengah panggul) : Spina ischiadica (normal tidak menonjol) lengkung sacrum (normal cukup).
PBP (Pintu Bawah Panggul) : Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os

cocygeus (normal cukup). b) Dasar Panggul Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi robek atau ruptur. c) Uterus dan vagina Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor. Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak. 3. Passanger (Janin)

Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta. Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal. 4. Psikologis Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. H. Proses Persalinan Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu: 1. Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase : a. Fase laten : Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secar bertahap. Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam. b. Fase aktif : Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap (kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara). 2. Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan

diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam. Mekanisme persalinan: Engagement - Diameter biparietal melewati PAP - Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan - Multipara terjadi permulaan persalinan - Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAPFlexi Ringan Descent (Turunnya Kepala) Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal : - Tekanan cairan ketuban - Tekanan langsung oleh fundus uteri - Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II) - Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus. Flexion Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada). Rotation Internal - Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis - Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir (Bidang tengah dan PBP) - Terjadinya bersama dengan majunya kepala - Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul. Extension Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas. Rotation External

Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam. Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP. Expulsi Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion, lahir bahu belakang, bahu depan, badan seluruhnya.

3.

Kala III (pengeluaran plasenta) Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100200 cc.

4.

Kala IV Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

I.

60 Langkah Asuhan Persalinan Normal I. Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua 1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya. Perineum menonjol. Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.

II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan 2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. 5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik). III. Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah # 9). 8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%

dan

kemudian

melepaskannya

dalam

eadaan

terbalik

serta

merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti di atas). 10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100 180 kali / menit). Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf. IV. Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). 13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang)

Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. Menganjurkan asupan cairan per oral. Menilai DJJ setiap lima menit. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.

Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran: Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. V. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi 14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu. 16. Membuka partus set. 17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. VI.Menolong Kelahiran Bayi Lahirnya kepala 18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-

lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih. 19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi : Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. 21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior. Lahir badan dan tungkai 23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.

24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hatihati membantu kelahiran kaki. VII. Penanganan Bayi Baru Lahir 25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). 26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat. 27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). 28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. 29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai. 30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. VIII. Penanganan Bayi Baru Lahir Oksitosin 31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. 32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik. 33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. Penegangan tali pusat terkendali 34. Memindahkan klem pada tali pusat

35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu Mengeluarkan plasenta 37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 10 cm dari vulva. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit : Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM. Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. 38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua

tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal. Pemijatan Uterus 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). VIII. Menilai Perdarahan 40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. 41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. IX. Melakukan Prosedur Pasca Persalinan 42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina. 43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering. 44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.

45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. 46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %. 47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. Evaluasi 49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam : 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51. Mengevaluasi kehilangan darah. 52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. Kebersihan dan keamanan 53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. 54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.

55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Dokumentasi 60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang).

J. 1.

Pengkajian Pengumpulan data - Biodata klien meliputi : Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien. Keluhan Utama Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikitsedikit. - Riwayat penyakit sekarang Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya

show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Riwayat penyakit dahulu Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. Riwayat penyakit keluarga Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya. Riwayat Obstetri Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37 minggu Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam. - Riwayat psikososialspiritual dan budaya Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya, ketakutan akan kelahiran bayinya, distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung. Pola Kebutuhan sehari-hari Nutrisi Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun. Istirahat tidur

Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I IV. Aktivitas Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri . Eliminasi Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. Personal Hygiene Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi Seksual Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. Pemeriksaan Pemeriksaan umum meliputi: - Tinggi badan dan berat badan. Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 1012 kg. - Tekanan Darah

Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristinas Ibrahim, 1993,:45). - Suhu badan nadi dan pernafasan. Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 370C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam. Pemeriksaan fisik - Kepala dan leher Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. - Dada Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. - Perut Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ, frekwensi antara 140 160 x / menit.

- Genetalia Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan dalam untuk - Ekstremitas Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen. mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.

K. Asuhan Keperawatan Pada Persalinan Normal 1. Kala I Pengkajian a) Anamnesa


Nama, umur, dan alamat Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan

bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?

Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)

Pemeriksaan fisik : Tunjukkan sikap ramah Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.

b) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin Pemeriksaan dalam : Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya. Diagnosa keperawatan a) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

b) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan Perencanaan a) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: 1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu. 2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat unik dan berbedabeda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan. 3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan. 4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri klien. 5. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola pernafasan, pemberian posisi, obat obatan. Memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya. 6. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri . Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.

7. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase. Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. b) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi: 60-80x/menit (saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga. Intervensi: 1. Kaji tanda tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu. 2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan. 3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional khususnya dari orang orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu. 4. Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. 2. Kala II Pengkajian a) Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata. b) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. c) Integritas Ego: Respon emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.

d) Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus, dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. e) Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki dapat gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi 1 2 menit masing-masing dan berakhir 60-90 detik. f) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. g) Keamanan: Diaforesis sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi. h) Seksualitas: Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi, crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex.

Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, kontraksi. b) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban. Perencanaan a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, kontraksi. Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil : Mengungkapkan penurunan nyeri

Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri. Intervensi : 1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. 2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal. 3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. 4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efek negatif berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin. 5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan . Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan. 6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi. Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing. 7. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi. Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi. b) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban. Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi. Intervensi : 1. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.

2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi. 3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik. Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. 4. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih. Peningkatan suhu atau nadi > dapat menandakan infeksi. 5. Gunakan Kolaborasi : 6. Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten. 3. Kala III Pengkajian a) Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. b) Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. c) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. d) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. e) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. f) Pemeriksaan fisik: tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. Menurunkan resiko kontaminasi.

Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien. Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. Diagnosa keperawatan a) Risiko cedera (meternal) b/d trauma nyeri persalinan, intervensi medis dan pembedahan. b) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. Perencanaan a) Risiko cedera (meternal) b/d trauma nyeri persalinan, intervensi medis dan pembedahan. Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil: Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. Kesadaran pasien bagus.

Intervensi Mandiri 1. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. Memudahkan pelepasan plasenta. 2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. 3. Kaji irama dan pola pernapasan. Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru. 4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.

5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. Membantu menghindari regangan otot. 6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP. Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. 7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. Kolaborasi 8. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner. 9. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. 10. Berikan antibiotik profilatik. Membatasi potensial infeksi endometrial. b) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi: Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).

Wajah tampak tenang. Wajah tampak tidak meringis. Intervensi : Mandiri 1. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam. Pernapasan membantu mengalihkan perhatian relaksasi. langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan

2. Berikan

kompres

es

pada

perineum

setelah

melahirkan.

Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. 4. Kala IV Pengkajian a) Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk. b) Sirkulasi Nadi biasanya lambat (50 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria c) Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. d) Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. e) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.

f) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara). g) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan menggigil. h) Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus, drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang i) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah. j) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. Diagnosa keperawatan a) Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas. b) Perubahan proses keluarga b/d transisi/ peningkatan perkembangan anggota keluarga. Perencanaan a) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang. Kriteria hasil : Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Intervensi :

1. Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia. Membantu mengidentifikasi faktor faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri. 2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum. Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri. 3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan. 4. Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema. 5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik). Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih. 6. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain. Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium. 7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus. 8. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan.

9. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri. b) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru, dengan kriteria hasil : Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : 1. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi. Setelah kelahiran memberikan kesempatan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan. 2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi. Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi. 3. Observasi dan catat interaksi bayi keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus. Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi. 4. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan. Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.

5. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan. Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. 6. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya. Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan. 7. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran . Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari self absorption lebih dari perhatian pada bayi baru lahir.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC. Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Depkes.2008 . Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID. Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC. FKUI. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. Gary dkk. 2006. Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta: EGC. Halminton. 2005. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran. Jakarta: EGC. Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi Dan KB. Jakarta: EGC. Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta: Medika Pustaka. Retno, dkk. 2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta. Wiknjosastro G. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.