Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat

Oleh : NISIA PUTRI RINAYU H1A 007 046 Pembimbing: dr. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Suku Bangsa Agama Status : Tn. M.H : laki-laki : 74 tahun : Bima : Mbojo : Indonesia : Islam : Menikah

Pendidikan Terakhir : Sarjana Pekerjaan No. RM Tgl MRS Tgl Pemeriksaan : Pensiunan guru : 064316 : 5 November 2012 : 5 November 2012

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus sehingga membuat pasien tidak bisa mengerjakan aktivitas seperti biasa dan harus beristirahat di tempat tidur. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi perubahan posisi. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental, tidak disertai darah. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh. Tidak didapatkan adanya demam (-), mual-muntah (-), pusing (-), berkeringat malam(-). Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien malakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini lama kelamaan bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu. Saat ini, pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak

untuk menarik napas setiap berjalan sejauh 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien beristirahat. Selain sesak pasien juga kadang-kadang mengeluh batuk ringan tanpa dahak, muncul bersamaan munculnya sesak atau saat udara dingin. Menurut pasien, sesak yang tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak selama satu tahun terakhir sudah dirasakan sebanyak 2 kali. Pada kedua keadaan pasien sudah berobat kedokter dan dirawayat selama beberapa hari hingga keluhan membaik dan dibolehkan pulang. BAB (+) normal, konsistensi lunak warna kekuningan, darah (-), lendir (-). AK (+) normal, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), nyeri saat BAK (-). BAK (+) normal, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), .

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-), TBC ( - ).

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan sesak yang sama dengan os. Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama. Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-), TBC ( - ).

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien adalah seorang pensiunan guru. Memiliki kebiasaan merokok sejak usia sekitar 10 tahun dan baru berhenti merokok dua tahun lalu. Pasien merokok sebanyak 5-7 batang setiap hari.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran/GCS : sedang : sedang : compos mentis/E4V5M6.

Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan : BMI

: 120/70 mmHg. : 84 kali per menit, reguler, : 28 kali per menit, thoraxoabdominal : 36,8C. : 55kg : 165 cm : 20,2 normal

Status Lokalis Kepala : - Ekspresi wajah : normal. - Bentuk dan ukuran : normal. - Rambut : normal. - Kulit kepala : normal, massa (-) - Udema (-). - Malar rash (-). - Parese N VII (-). - Hiperpigmentasi (-). - Nyeri tekan kepala (-). Mata : - Simetris. - Alis : normal. - Kelopak mata : normal, peradangan (-) - Exopthalmus (-/-). - Ptosis (-/-). - Nystagmus (-/-). - Strabismus (-/-). - Udema palpebra (-/-). - Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-). - Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-). - Kornea : normal. - Lensa : normal, katarak (-/-). - Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Telinga : - Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. - Lubang telinga : normal, secret (-/-). - Nyeri tekan (-/-). - Peradangan pada telinga (-) - Pendengaran : normal. Hidung : - Simetris, deviasi septum (-/-). - Napas cuping hidung (-/-). - Perdarahan (-/-), secret (-/-). - Penciuman normal. Mulut : - Simetris. - Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (+). - Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). - Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). - Gigi : caries (-) - Mukosa : normal. - Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi. - Foetor ex ore (-) Leher : - Simetris (-).

- Kaku kuduk (-). - Scrofuloderma (-). - Pemb.KGB (-). - Trakea : di tengah. - JVP :R+2 cm. - Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+). - Otot bantu nafas SCM aktif. - Pembesaran thyroid (-) Thorax Pulmo : Inspeksi : Bentuk barrel chest (+) Pergerakan dinding dada simetris Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) Iga dan sela antar iga simetris, pelebaran ICS(+), sela iga terlihat lebih horizontal Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus hipertrofi (+), SCM aktif (+), otot abdomen (-) Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula cekung simetris, fossa jugular ditengah. Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 28x/menit

Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris Vocal Fremitus menurun Nyeri tekan (-), deviasi trakea (-), krepitasi (-), thrill (-), massa (-), edema (-) Posisi mediastinum: trakea ditengah, Ictus cordis teraba di ICS VI linea parasternal sinistra

Perkusi : hipersonor di kedua lapang paru

Batas organ paru hepar saat inspirasi : ICS VIII , saat ekspirasi : ICS VII, ekskursi 1 ICS.

Batas jantung kanan ICS III parasternal dextra, batas jantung kiri ICS VII linea parasternal sinistra.

Nyeri ketok (-)

Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler (+/+) menurun. Suara tambahan rhonki basah (+/+) di basal paru. Suara tambahan wheezing (-/-). Suara gesek pleura (-/-). Suara percakapan : Normal Suara bisik : Normal

Cor : Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen Inspeksi : - Bentuk : distensi (-), - Umbilicus : masuk merata. - Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-), hiperpigmentasi (-).

Auskultasi : - Bising usus (+) normal. - Metallic sound (-). - Bising aorta (-).

Palpasi : - Turgor & tonus : normal. - Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen - Hepar/lien/renal tidak teraba. Perkusi : - Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Redup beralih (-), undulasi (-)

- Nyeri ketok CVA: -/ Extremitas : Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+ Deformitas : -/Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: -/Clubbing finger-/Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah: Akral hangat : +/+ Deformitas : -/Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: -/Clubbing finger: -/Disuse atrofi -/-

Columna Vertebra : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

Genitourinaria : Tidak dievaluasi.

IV.

RESUME Laki,laki usia 74 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh. Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien malakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini lama kelamaan bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu. Saat ini, pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak untuk menarik napas setiap berjalan sejauh 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien beristirahat. Menurut pasien, sesak yang tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak selama satu tahun terakhir sudah dirasakan sebanyak 2 kali. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat: Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : 120/70 mmHg. : 84 kali per menit, reguler, : 28 kali per menit, thoraxoabdominal : 36,8C.

Pursed lips breathing (+) Otot SCM aktif, hipertrofi (+) Vocal Fremitus menurun Perkusi didapat hipersonor di kedua lapang paru Perkusi didapat batas paru-hepar saat inspirasi pada ICS VIII dan ekspirasi pada ICS VII Perkusi didapat batas paru jantung kanan ICS III parasternal dectra dan batas paru kiri ICS VI parasternal kiri Suara napas vesikuler +/+ menurun Suara tambahan Rhonki +/+ di basal paru

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi (5 November 2012)

Foto thoraksAP Tulang-tulang iga simetris, sela antar iga terlihat melebar dan arahnya lebih horizontal Gambaran hiperlusent pada kedua paru Sudut costrofrenikus lancip Batas diafragma pada ICS VIII Cor: tidak ditemukan adanya kardiomegali KESAN: EMFISEMA

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap : 5 November 2012 Parameter HGB HCT 05/11/2012 15,5 49,6 Normal 11,5 16,5 g/dL 40 50 [%]

RBC WBC PLT MCV MCH

5,16 22,38 559 96,5 29,8

4,5 5,5[10^6/ L] 4,0 11,0 [10^3/ L] 150 400 [10^3/ L] 82,0 92,0 [fL] 27,0 31,0 [pg]

Pemeriksaan kimia klinik : 5 November 2012 Parameter GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT 11/04/2012 117 1,1 64 21 14 Normal < 160 mg/dl 0,9 1,3 6 28 < 40 < 41

VI.

DIAGNOSIS KERJA COPD Eksaserbasi Akut derajat 1

VII.

PENATALAKSANAAN Usulan Terapi Medikamentosa: 1. 2. 3. 4. 5. O2 1-2 Lpm IVFD NaCl 10 tetes/menit. Nebulisasi combivent /8jam Injeksi Ceftriaxone 2 gram/24 jam. Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam

Non Medikamentosa: 1. 2. Tirah baring. Diet: TKTP, rendah karbohidrat

3.

Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.

Usulan pemeriksaan : 1. Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur 2. Spirometri 3. EKG

Rencana Monitoring : Evaluasi tanda vital dan keluhan

VIII.

PROGNOSA Dubia ad malam

FOLLOW UP

Tanggal 05/11/2012

Subjektive

Objective

Assessment COPD Eksaserbasi Akut derajat 1

Planning O2 1-2 Lpm IVFD NaCl 18 tetes/menit. Nebulisasi combivent /8jam Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam. Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam

Sesak napas memberat (+), TD: 120/70 mmHg. batuk berdahak (+), demam (-), N: 84 x/menit, reguler, mual (-), pusing (-). Nafsu RR: 28 x/menit, makan kurang T: 36,8C. Pursed lips breathing (+) Otot SCM aktif, hipertrofi (+) Vocal Fremitus menurun Perkusi didapat hipersonor di kedua lapang paru, batas paruhepar saat inspirasi pada ICS VIII dan ekspirasi pada ICS VII, batas paru jantung kanan ICS III parasternal dectra dan batas paru kiri ICS VI parasternal kiri Suara napas vesikuler +/+

menurun Suara tambahan Rhonki +/+ di basal paru 06/11/2012 Sesak napas (+) batuk berdahak berkurang Sesak (+) berkurang. Batuk (-) BPL KU : sedang TD: 120/70 mmHg. Nadi : 80 x/ menit RR : 22 x/mnt Suhu : 36,5 C. COPD Eksaserbasi Akut derajat buruk O2 1-2 Lpm IVFD NaCl 18 tetes/menit. Nebulisasi combivent /8jam Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam. Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam 07/11/2012 KU : sedang TD: 120/70 mmHg. Nadi : 80 x/ menit RR : 24 x/mnt Suhu : 36,6 C. COPD Eksaserbasi Akut derajat buruk O2 1-2 Lpm IVFD NaCl 18 tetes/menit. Nebulisasi combivent /8jam Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam. Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam

Anda mungkin juga menyukai