OPEN FRACTURE

PEMBIMBING :
dr H R. ANDY PRIYOSEJATI, Sp OT

OLEH : ANIS SETYANINGRUM (02.70.0084) PUSPA WARDHANA K.R (02.70.0120) YUNARDI FITRIANTO (02.70.0263)

ANATOMI TULANG
Tulang dibagi dalam :
1. Tulang panjang : femur, tibia, fibula, ulna dan humerus.
sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah.

2. Tulang pendek : tulang vertebra dan tulang karpal 3. Tulang pipih : tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis.

ANATOMI TULANG

ANATOMI TULANG

FRAKTUR
suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Bagaimana fraktur terjadi Tulang bersifat rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat : trauma tunggal, atau tekanan yang berulang ulang, kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)

JENIS FRAKTUR
fraktur

Fraktur lengkap

Fraktur tidak lengkap

tulang terpisah secara tidak lengkap dan periosteum tetap menyatu.

Tulang benar benar patah menjadi dua fragmen atau lebih

pergeseran fraktur karena fragmen fragmen biasanya bergeser.

pergeseran fraktur
sebagian oleh gaya berat dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat padanya.
translation (pergeseran) alignment (pembengkokan) rotation (puntiran) length (panjang)

FRAKTUR

KLASIFIKASI FRAKTUR

Etiologis

klinis

radiologis

fraktur traumatic fraktur patologis fraktur stress

fraktur tertutup (simple fracture) fraktur terbuka (compound fracture) fraktur komplikasi (complicated fracture)

lokalisasi

konfigurasi

menurut ekstensi

Hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

Diafisis,metafisis, intra-artikuler, fraktur dengan dislokasi

Tranversal,oblik,spiral, Z,segmental,komunitif, baji,avulsi,depresi, impaksi epifisis

fraktur total ,tidak total(crack), buckle atau torus garis rambut fraktur greenstick

tidak bergeser (undisplace) bergeser (displace)

bersampingan angulasi rotasi distraksi over-riding impaksi

PENATALAKSANAAN FRAKTUR
1. Pertolongan Pertama : A,B,C, tanda syok hipovolemik 2. Penatalaksanaan Fraktur :
1. Traksi. 2. Fiksasi interna 3. Fiksasi eksterna

TRAKSI
Comminuted fracture dengan balanced sliding skeletal traction yang dipasang melalui tibial pin di bawah anestesi. Traksi longitudinal selama 24 jam untuk :
mengatasi spasme otot mencegah pemendekan fragmen harus ditopang di posterior untuk mencegah pelengkungan.

pemeriksaan radiologis setelah 24 jam untuk mengetahui apakah berat beban tepat;
bila terdapat overdistraction, berat beban dikurangi jika terdapat tumpang tindih, berat ditambah.

Fiksasi Interna
Intramedullary nail ideal untuk fraktur transversal fraktur transversal tanpa pemendekan

Closed nailing mobilisasi tercepat dengan trauma yang minimal Comminuted fracture paling baik locking nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.

Fiksasi Eksterna
Jika traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis (minggu ke enam) cast brace dapat dipasang. intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yang rigid juga cocok untuk tindakan ini.

lima tahap penyembuhan pada tulang tubuler

1. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematoma
Tulang pada permukaan fraktur yang tidak mendapat persediaan darah akan mati sepanjang satu atau dua millimeter.

2.

Radang dan proliferasi seluler.

8 jam setelah fraktur, ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan lahan diabsorbsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke dalam daerah itu.

3.

Pembentukan kalus
Sel proliferasi memiliki potensi kondrogenik dan osteogenik membentuk tulang tulang yang imatur dan kartilago, terbentuk kallus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal.

4.

Konsolidasi
aktifitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi tulang lamellar. Sistem itu sekarang cukup kaku mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal.

5.

Remodelling
Fraktur mulai dijembatani oleh suatu bentukan tulang yang padat Selama lebih dari beberapa bulan, bahkan beberapa tahun,tulang akan memperoleh bentuk yang mirip dengan bentuk normalnya.

OPEN FRACTURE
patah tulang dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan dengan dunia luar. suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi.

PATOFISIOLOGI
Hubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena :
1. penyebab rudapaksa merusak kulit, jaringan lunak, dan tulang. dari luar oleh karena tertembus misalnya peluru atau trauma langsung (from without) 2. fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit. tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit (from within)

klasifikasi menurut Gustilo, Mercow, templemen, 1990

Grade I II < 1 cm Luka Jaringan Lunak Cedera minimal Tulang Fraktur simple Fraktur sedang dapat ditutup Kerusakan luas Fraktur akibat trauma Substansial kontaminasi Derajat Kontaminasi Kontaminasi minimal Cominutif Kontaminasi sedang

> 1 cm, luka dapat Cedera sedang ditutup

III A

Luka

setelah debridement

kuat, kominutif, jaringan lunak menutup masih dapat

III B

> 10 cm, luka tidak Kerusakan luas dapat ditutup, perlu prosedur penutupan

Fraktur kuat,

akibat perlu

trauma Substansial kontaminasi

penutupan

dengan jaringan lunak

III C

>

10

cm

dengan Kerusakan luas, Perlu Fraktur

pembuluh penyambungan arteri kuat,

akibat
perlu

trauma Substansial kontaminasi

kerusakan darah arteri

penutupan

dengan jaringan lunak

Type I open fracture.

Wound less than 1 cm, without contamination and minimal injury of soft tissue.

Type II open fracture

Wound between 1 and 10 cm, mild contamination, extensive soft tissue damage and minimal to moderate crushing component.

Type III-A open fracture

Wound larger than 10 cm, severe contamination and severe crushing component.

Type III-B open fracture.

Wound larger than 10 cm, severe contamination and severe loss of tissues.

Type III-C open fracture

Wound larger than 10 cm, severe contamination and neurovascular injury.

GEJALA KLINIS
Nyeri terus menerus hilangnya fungsi deformitas pemendekan ekstremitas krepitus pembengkakan lokal perubahan warna

STATUS GENERALIS
Karena fraktur terbuka sangat berkaitan dengan trauma maka lakukan pemeriksaan spesifik pada :
Leher dan tulang servikal deformitas, nyeri, spasme otot Kepala lecet di kulit kepala, laserasi, pembengkakan, nyeri, Battles Mata ukuran pupil, ekualitas dan reaktivitas, funduskopi Telinga perdarahan Hidung deformitas, pembengkakan, perdarahan Mulut trauma gigi, trauma jaringan lunak Patah tulang wajah Fungsi motorik periksa alat gerak untuk melihat adanya refleks dan kelemahan sesisi Lakukan pemeriksaan Glasgow Coma Score

Derajat Kesadaran Glasgow coma scale (GCS)

Mata membuka
Spontan Dengan suara Terhadap nyeri Tidak ada 4 3 2 1
Respon Verbal (modifikasi untuk anak kecil dengan tulisan merah) Orientasi baik Kata-kata yang tepat, senyum Bingung Menangis tetapi dapat ditenangkan Kata-kata yang tidak tepat Terus-menerus rewel Kata tidak dapat dimengerti Lelah dan gelisah Tidak ada Tidak ada

Respon motorik Menuruti perintah Melokalisasi rangsang Menarik dari rangsang Fleksi abnormal Ekstensi Tidak ada respon

4
3 2 1

6 5 4 3 2 1

STATUS GENERALIS
Cari tanda-tanda syok hipovolemik :
1. Pucat 2. Hipotensi (sistol <90 mmHg) 3. Tekanan darah tak terdeteksi 4. Cemas,bingung,linglung 5. Takikardi (denyut jantung >100x/mnt) 6. Takipneu (nafas cepat) 7. Berkeringat, kulit lembab 8. Tangan&kaki dingin 9. Bibir dan tangan tampak kebiruan 10. Oligouria (kencing hanya sedikit)

PEMERIKSAAN KLINIS
1. 2. inspeksi (look) :
pembengkakan deformitas tegang local nyeri tekan krepitasi : gesekan dari kedua tulang fragmen yang patah

palpasi (feel) :

3. 4.

periksa pulsasi arteri distal dari fraktur gerakan (move) :

gerakan abnormal (false movement) function laesa : diakibatkan oleh rasa nyeri atau tidak mampu untuk melakukan gerakan.

5.

radiologi :
2 arah : antero-posterior dan lateral. 2 waktu yang berbeda : saat setelah trauma dan 10 hari setelah trauma. 2 sendi : sendi proksimal dan distal dari fraktur harus terlihat pada film. 2 extremitas : sebagai pembanding, jika garis fraktur yang meragukan terutama pada anak-anak.

PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERBUKA

Semua fraktur terbuka, harus dianggap terkontaminasi dan gawat darurat

Live saving : Airway Breathing Circulation

1 pembalutan luka dengan segera

2 Profilaksis antibiotika

3 debridemen luka secara dini

4 stabilisasi fraktur

5 Penutupan luka yang cepat.

PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERBUKA di tempat kecelakaan

Luka harus ditutup pembalut steril atau bahan yang bersih dan dibiarkan tidak terganggu hingga pasien mencapai bagian rawat kecelakaan
Luka diperiksa idealnya dipotret dengan kamera Polaroid luka ditutupi lagi dan dibiarkan tak terganggu hingga pasien berada di kamar bedah.

ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
Antibiotika diberikan secepat mungkin, tak peduli berapa kecil laserasi itu, dilanjutkan hingga bahaya infeksi terlewati

kombinasi benzilpenisilin dan flukloksasilin tiap 6 jam selama 48 jam

mencegah organisme Gram-negatif ditambah gentamisin atau metronidazol dan melanjutkan terapi selama 4 atau 5 hari

Pemberian profilaksis tetanus juga penting

DEBRIDEMENT
Penghilangan luka Batas luka dibersihkan, hanya tinggalkan kulit yang sehat Perluasan Luka perluasan area harus direncanakan agar tidak membahayakan penutupan kulit untuk penutupan luka Pembersihan Luka Semua material asing dan kotoran pada jaringan lunak harus hati-hati dicuci dengan saline (cairan larutan garam), 6-12L menginject/semprot cairan ke dalam aperture hanya mendorong contaminant masuk. irigasi akhir dapat disertai antibiotika misalnya basitrasin. Menghilangkan jaringan yang mati/ rusak. Otot yang mati dapat dilihat dari warna yang keunguan, tidak berkontraksi ketika distimulasi (diberi stimulus/rangsang), dan tidak berdarah jika dipotong. Saraf dan Tendon Aturannya lebih baik meninggalkan saraf dan tendon sendiri.

STABILISASI FRAKTUR
Tujuannya untuk mengurangi kemungkinan infeksi Untuk luka tipe I atau tipe II yang kecil dengan fraktur yang stabil, boleh menggunakan gips yang dibelah secara luas atau, untuk femur digunakan traksi pada bebat. pada luka yang lebih berat (dan luka tembak) fraktur perlu diklarifikasi secara lebih ketat. Metode yang paling aman adalah fiksasi eksternal Pemasangan pen intramedula : (dengan penguncian jika fraktur itu kominutif) dapat digunakan untuk femur atau tibia Plat dan sekrup dapat : untuk fraktur metafisis atau artikular

PENUTUPAN LUKA
Luka tipe I: kecil, tidak terkontaminasi, dibalut beberapa jam setelah cedera, setelah debrimen, dapat dijahit (asalkan ini dapat dilakukan tanpa tegangan) atau dilakukan pencangkokan kulit. Luka tipe II : harus dibiarkan terbuka hingga bahaya tegangan dan infeksi telah terlewati. Luka itu dibalut sekadarnya dengan kasa steril dan diperiksa setelah 2 hari: kalau bersih, luka itu dijahit atau dilakukan pencangkokan kulit (penutupan primer tertunda) Luka tipe III : harus didebridemen lebih dari satu kali dan penutupan kulit dapat menggunaan vascularized muscle flaps. Idealnya penutupan luka seharusnya tidak lebih dari 2 jam atau secepat mungkin setelah itu.

Perawatan Sesudahnya
Tungkai ditinggikan diatas tempat tidur dan sirkulasinya diperhatikan dengan cermat. kalau terdapat banyak kehilangan kulit, dilakukan pencagkokan kulit. Kalau toksemia atau septikemia, luka itu didrainase

KOMPLIKASI
1. perdarahan, syok septic sampai kematian : Perdarahan, dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler. 2. septicemia, toksemia oleh karena infeksi piogenik 3. tetanus 4. gangrene 5. perdarahan sekunder 6. osteomielitis kronik 7. delayed union 8. nonunion dan malunion 9. kekakuan sendi 10. komplikasi lain oleh karena perawatan yang lama

Faktor waktu penyembuhan fraktur

1. 2. 3. 4. Umur penderita :anak-anak jauh lebih cepat daripada orang dewasa Lokalisasi dan konfigurasi fraktur : Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat daripada diafisis. Pergeseran awal fraktur : fraktur yang tidak bergeser penyembuhannya 2 kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser Vaskularisasi pada kedua fragmen : Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek akan menghambat terjadinya union bahkan mungkin terjadi non-union. Reduksi serta imobilisasi : Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu dalam penyembuhan fraktur.

5.

Faktor waktu penyembuhan fraktur

6. Waktu imobilisasi : bila tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya non-union sangat besar. 7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak : bila ditemukan interposisi jaringan akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur. 8. Adanya infeksi : mengganggu terjadinya proses penyembuhan. 9. Cairan sinovial : merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur. 10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak : akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.

Perkiraan penyembuhan fraktur pada dewasa

Lokasi Waktu penyembuhan

Falang/metacarpal/metatarsal/costa
Distal radius

3 6 minggu
6 minggu

Diafisis ulna dan radius

Humerus

12 minggu
10 12 minggu

Klavikula
Panggul Femur Condilus femur/tibia Tibia/fibula Vertebra

6 minggu
10 12 minggu 12 16 minggu 8 10 minggu 12 16 minggu 12 minggu

Penyembuhan Abnormal pada fraktur

1. Malunion : fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan 2. Delayed union : fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 35 bulan (tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan anggota gerak bawah). 3. Non union : fraktur tidak rnenyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu).

Probolinggo,17-1-2009