Anda di halaman 1dari 39

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Demam typhoid merupakan salah satu penyakit infeksi yang masih tergolong

endemik di negara-negara yang sedang berkembang seperti Indonesia. Biasanya angka kejadian tinggi pada daerah tropik dibandingkan daerah berhawa dingin . Kuman penyakit ini masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman atau kotoran dan air seni penderita demam tifoid sebagai carrier. Lalat rumah dapat memindahkan kuman penyakit ini. Kuman penyebab penyakit ini adalah Salmonella typhii.1 Insiden demam tifoid di seluruh dunia menurut data pada tahun 2002 sekitar 16 juta per tahun, 600.000 di antaranya menyebabkan kematian.2 Penyakit typhoid mulai menyerang dengan lambat dan mengakibatkan rasa capek dan lemah tubuh. Mungkin juga sakit kepala dan hidung berdarah (mimisan). Suhu tubuh semakin meningkat setiap hari mencapai 40C, lebih panas pada malam hari. Nafsu makan kurang. Mula-mula penderita biasanya mencret, mungkin sebaliknya yaitu mengalami sembelit. Tinjanya berbau menusuk hidung. Perut kembung dan terasa nyeri kalau ditekan.3 Demam typhoid masih merupakan masalah besar di indonesia bersifat sporadik

endemik dan timbul sepanjang tahun. Kasus demam typhoid di Indonesia, cukup tinggi berkisar antara 354-810/100.000 penduduk pertahun. Di Palembang dari penelitiaan retrospektif selama periode 5 tahun (2003-2007) didapatkan sebanyak 3 kasus (21,5%) 2 penderita demam typhoid dengan hasil biakan darah salmonella positif dari penderita yang dirawat dengan klinis demam tifoid. 2 Sekarang ini penyakit typhus abdominalis masih merupakan masalah yang penting bagi anak dan masih menduduki masalah yang penting dalam prevalensi penyakit menular. Hal ini disebabkan faktor hygiene dan sanitasi yang kurang, masih memegang peranan yang tidak habis diatas satu tahun, maka memerlukan perawatan

yang khusus karena anak ini masih dalam taraf perkembangan dan pertumbuhan. Dalam hal ini perawatan dirumah sakit sangat dianjurkan untuk mendapatkan perawatan isolasi untuk mencegah komplikasi yang lebih berat.4 B.Skenario Tn C datang ke RS dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Demam berlangsung sepanjang hari dan memburuk (lebih tinggi) pada sore-malam hari. Demam tersebut disertai nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual dan muntah. Pasien juga belum BAB sejak 4 hari yang lalu. Riwayat perdarahan tidak ada. Batuk, pilek tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu: 38,6 oC, N: 80x/mnt, RR:20x/mnt, TD: 110/80mmHg. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada epigastrium. Lab: Hb= 14g/dl, Ht= 38%, leukosit= 4000/ul Trombosit= 200.000/ul. Widal: S.typhi O: 1/320, S.typhi H: 1/320, S.paratyphi A O: 1/80, S.paratyphi A H: -

C. Identifikasi Istilah Compos mentis : keadaan mental dimana seseorang masih dalam tahap kesadaran penuh. D. Rumusan Masalah Demam sejak 6 hari yang lalu, terutama pada sore-malam hari, disertai nyeri kepala, ulu hati, mual dan muntah, dan belum BAB sejak 4 hari yang lalu.

E. Analisis Masalah
Demam sejak 6 hari yang lalu terutama pada sore malam hari disertai nyeri kepala, ulu hati, mual & muntah , serta belum BAB dari 4hari yang lalu Anamnesis Pemeriksaan Diagnosis Patofisiologi Fisik Penunjang WD DD

prognosis

Terapi Terapi Epidemiologi

Etiologi

F. Hipotesis Berdasarkan pemeriksaan fisik dan lab, serta keluhan, TnC, menderita demam tifoid. G. Sasaran Pembelajaran 1. Mengetahui anamnesis yang dilakukan. 2. Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan. 3. Mengetahui menentukan diagnosa dari penyakit. 4. Mengetahui patofisiologi penyakit. 5. Mengetahui etiologi penyakit.

6. Mengetahui epidemiologi penyakit. 7. Mengetahui terapi yang akan dilakukan. 8. Mengetahui komplikasi penyakit. 9. Mengetahui prognosis penyakit.

BAB II PEMBAHASAN
A.Anamnesis Anamnesis adalah antara langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter apabila berhadapan dengan pasien.anamnesis bertujuan untuk mengambil data berkenaan dengan pasien melalui wawancara bersama pasien mahupun keluarga pasien.Anamnesis perlu dilakukan dengan cara-cara khas yang berkaitan dengan penyakit yang bermula dari permaasalahan pasien.anamnesis yang baik akan membantu dokter memperoleh maklumat seperti berikut : Penyakit atau kondisi yang mungkin menjadi punca keluhan pasien (kemungkinan diagnosis) Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding) Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko) Kemungkinan penyebab penyakit (etiologi) Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnya

Bagi pasien yang pertama kali datang ke dokter,pertanyaan yang perlu diajukan adalah data pribadi pasien seperti: 1. Nama lengkap pasien 2. Jenis kelamin 3. Umur pasien 4. Tempat dan tarikh lahir pasien 5. Status perkahwinan 6. Agama 7. Suku bangsa 8. Alamat 9. Pendidikan 10. Pekerjaan 11. Riwayat keluarga yang meliputi kakek dan nenek sebelah ayah, kakek dan nenek sebelah ibu, ayah, ibu, saudara kandung dan anak-anak Seterusnya adalah pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan pasien 1. Kapan mulai timbul demam? 2. Sudah berapa lama demam berlangsung? 3. Apakah demam timbulnya mendadak?

4. Obat-obatan apa saja yang sudah diberikan untuk menurunkan demam? 5. Apakah demam diselingi menggigil?

6.

Apakah demam naik turun?

7. Apakah demam terjadi dalam waktu 4 sampai 6 jam setelah terpapar dengan sesuatu yang membuat anda alergi? 8. Apakah ada gejala-gejala lain yang menyertai demam?

9. Adakah batuk pilek? 10. Adakah nyeri pada waktu menelan? 11. Adalah muntah? 12. Adakah nyeri pada waktu buang air kecil? B.Pemeriksaan Untuk memperkuat diagnosis tentang suatu penyakit kita harus melakukan pemeriksaan kepada pasien. Pemeriksaan paling utama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan fisik dan apabila ingin memperkuat diagnosis tersebut dapat dilakukan pemeriksaan penunjang, misalnya pemeriksaan lab. a. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik merupakan suatu keterampilan pemeriksaan dasar yang harus dimiliki oleh seorang dokter dalam mendukung diagnosanya terhadap suatu penyakit. Seorang dokter yang baik, dapat mendiagnosis secara tepat hanya dengan melakukan pemeriksaan fisik tanpa pemeriksaan lab, khususnya untuk penyakit-penyakit yang memang tidak membutuhkan pemeriksaan lab. Untuk penyakit demam typhoid dapat dilakukan beberapa pemeriksaan fisik untuk memperkuat diagnosis. 1. Pemeriksaan kesadaran Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. 5
6

Tingkat kesadaran ini dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu5 Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
-

Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.

Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). 5

Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. 5 Dari hasil pemeriksaan kesadaran didapatkan pasien dalam tingkatan compos mentis.

2. Pemeriksaan suhu badan Pemeriksaan suhu tubuh dapat dilakukan dengan cara, yaitu rektal, oral dan aksial. Dari ketiganya ini lebih akurat dengan cara aksial. Suhu tubuh pada manusia, normalnya 36,5C sampai 37,5C. 6 Berdasarkan hasil pemeriksaan didapat pasien mengalami peningkatan suhu dari batas normal menjadi 38,6C.

3. Pemeriksaan nadi Pemeriksaan nadi merupakan pemeriksaan gelombang aliran darah yang dipompa oleh jantung. Denyut jantung normal pada manusia dewasa adalah 70-80 kali per satu menit. Diatas 80 (tachycardia) atau di bawah 70 (Bradycardia). 6 Dari hasil pemeriksaan didapati pasien mempunyai denyut nadi 80 kali/menit. 4. Pemeriksaan tekanan darah Pemeriksaan tekanan darah untuk mengetahui jumlah darah yang diedarkan oleh jantung setiap terjadi kontraksi. Normalnya tekanan darah manusia adalah 120/80 mmHg. 6 Dari hasil pengukuran tekanan darah didapat 110/80 mmHg. 5. Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mengetahui kelainan-kelainan yang terdapat pada organ-organ di daerah perut. Pemeriksaan abdomen dibagi menjadi empat yaitu inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.
8

Pemeriksaan abdomen biasanya dilakukan berdasarkan kuadran-kuadran yang terdapat di daerah perut, yaitu epigastrium, umbilical dan pubic. 6 Pada kasus didapati nyeri pada bagian epigastrium, hal ini berarti adanya gangguan pada sebagian hepar, duodenum, pancreas dan pyloric gaster

b. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang biasanya berupa pemeriksaan lab. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendapatkan diagnosa secara tepat. 1. Pemeriksaan darah tepi Pemeriksaan darah tepi meruapakan suatu pemeriksaan untuk menentukan jumlah sel dalam tiap mikroliter darah. Ketepatan dan ketelitian hasil pemeriksaan ini sangat tergantung dari ketepatan dan ketelitian pengenceran volume darah yang diperiksa dan kecermatan ketika menghitung sel tersebut dengan menggunakan mikroskop. Kadar hemoglobin normal biasanya tergantung usia yaitu Baru lahir : 1722 gm/dl, usia seminggu : 15-20 gm/dl, usia sebulan : 11-15gm/dl, kanakkanak: 11-13 gm/dl, lelaki dewasa: 14-18 gm/dl, wanita dewasa: 12-16 gm/dl, lelaki separuh usia: 12.4-14.9 gm/dl, wanita separuh usia: 11.7-13.8 gm/dl. Konsentrasi Hb rendah mungkin menunjukkan anemia atau pendarahan yang baru terjadi sedangkan konsentrasi Hb tinggi mengarah pada dugaan adanya polisitemia.7 Hematokrit normal manusia pada pria 42 52 % sedangkan pada wanita 36 48 %. Hematokrit yang rendah menunjukkan adanya anemia sedangkan hematokrit yang rendah menunjukkan adanya polisitemia. 8 Kadar leukosit normal pada manusia adalah 5000/l sampai 10000/l (rata-rata 8000/l). hitungan leukosit yang tinggi (leukositosis) seringkali
9

menandakan adanya infeksi, seperti suatu abses, meningitis, apendisitis atau tonsilitis. Hitungan yang tinggi juga diakibatkan oleh leukimia dan nekrosis jaringan luka bakar, infrak miokard. Hitungan leukosit yang rendah (leukopenia) menunjukkan depresi sumsum tulang. 7
-

Kadar trombosit normal adalah 150.000 400.000/l. peningkatan trombosit (tromsositosis) sedangkan penurunan trombsit (trombositopenia). 7

Pada kasus didapat Hb : 14 g/dl. Ht : 38%. Leukosit 4000/l dan trombosit 200.000l. Dari data ini dapat dilihat bawah kadar hematokrit dan leukositnya mengalami penurunan. Hematokrit menurun kemungkinan anemia, sedangkan leukosit menurun terjadi leukopenia.

2. Uji widal Uji widal dilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S. typhi. Pada uji Widal terjadi suatu reaksi algutinasi antara antigen S. typhi dengan antobodi yang disebut algutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium.
8

Tujuan uji Widal adalah untuk menentukan adanya algutinin dalam serum penderita typhoid yaitu algutinin O (dari tubuh kuman), algutinin H (flagela kuman) dan algutinin Vi (simpai kuman). Dari ketiga algutinin tersebut hanay alutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam typhoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. 8

10

Pembentukkan algutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. 8 Interprestasi hasil uji widal adalah sebagi berikut Titer O yang tinggi (160) menunjukkan adanya infeksi akut Titer H yang tinggi (160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah terinfeksi Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi biasanya terjadi pada carrier. Pada kasus didapat titer O dan H sebesar 1/320. Uji faktor ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor,yaitu : pengobatan dini dengan antibiotik gangguan pembentukan antibiodi, dan pemberian kortikosteroid waktu pengambilan darah daerah endemik atau non- endemik riwayat vaksinasi reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer agglutinin pada infeksi bukan demam tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi faktor teknik pemeriksaan antara laboratorium akibat aglutinasi silang, dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspense antigen.

3. Uji tubex

11

Tes tubex merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang. 8 4. Kultur darah Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negati, belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu pertama sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut / carrier digunakan urin dan tinja. 8 5. Typhidot Uji ini mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar S.typhi.Hasil positifnya dapat diperolehi setelah 2-3 hari setelah infeksi.Pada kasus reinfeksi,respons imun sekunder (IgG) teraktivasi secara

12

berlebihan sehingga IgM sulit terdeteksi.Untuk mengatasi masalah ini,uji ini kemudiannya dimodifikasi dengan menginaktivasikan IgG pada sampel serum.Ini memungkinkan ikatan antara antigen dengan IgM spesifik yang ada pada serum pasien. 6. Dipstick Uji ini bertujuan untuk mendeteksi IgM spesifik terhadap S.typhi pada specimen serum atau whole blood.Strip yang mengandungi antigen liposakarida S.typhi dan anti IgM (sebagai control), reagen deteksi dan serum pasien diperlukan dalam uji ini.Pemeriksaan dimulakan dengan inkubasi strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum,selama 3 jam pada suhu kamar.setelah diinkubasi,strip dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan.Secara semi kuantitatif,diberikan penilaian terhadap garis uji dengn membandingkannya dengan reference strip.Hasil yang akurasi dapat diperoleh apabila pemeriksaan dilakukan 1 minggu setelah timbulnya gejala. C.Diagnosis
Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil sebagai berikut: 1. Pasien menderita demam sejak enam hari yang lalu (paling tinggi pada sore sampai malam hari). Demam disertai nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual dan muntah. Pasien juga belum BAB. Selain itu pasien juga menyatakan tidak terdapat riwayat pendarahan, batuk dan pilek. 2. Pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu pada tingkatan compos mentis. Suhu tubuh pasien meningkat dari batas normal yaitu 38,6 C. denyut nadi normal 80 kali/menit dengan tekanan darah yang normal 110/80 mmHg. Pasien mengalami nyeri epigastrium ketika dilakukan pemeriksaan abdomen.

13

3. Hemoglobin pasien dalam batas normal yaitu 14 gr/dl. Hematokrit menurun yaitu 38%. Pasien mengalami penurunan leukosit yaitu 4000/ l dan trombosit normal yaitu 200.000/l. pada tes widal didapatkan S. typhi O dan H bernilai 1/320. Dari data diatas, kita dapat membagi diagnosis yang telah ada menjadi dua, yaitu working diagnosis dan differential diagnosis.

a. Working diagnosis Working diagnosis merupakan diagnosis utama tentang penyakit yang diderita pasien setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasein. Berdasarkan pngertian tersebut didapatkan working diagnosis untuk kasus ini yaitu demam tifoid. Mengapa demam tifoid diambil sebagai diagnosis utama ?. Pertanyaan tersebut dapat dijawab dengan melihat gejala-gejala klinis dari demam tifoid. Gejala penyakit demam typhoid pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yaitu 39C - 40C (panasnya naik turun, meningkat pada sore malam hari), sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, anemia ringan, perut kembung dan merasa tak enak, sedangkan diare dan sembelit silih berganti. Pada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut, akan menemukan demam dengan gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga. Pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam hari.7,9

14

Pada minggu kedua, limpa dan hepar menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi. Terdapat gangguan mental berupa samnolen, stupor, koma, delirium atau psikosis. Roseolae (ruam kulit berupa bercak-bercak seperti ros) jarang terjadi pada orang Indonesia. 7 Pada pemeriksaan darah tepi, biasanya didapatkan leukopenia (dapat terjadi sebaliknya bahkan normal), terjadi anemia ringan, trombositopenia (dapat terjadi sebaliknya bahkan normal), lajut endapan darah meningkat, yang dapat berarti hematokrit menurn). Dengan pemeriksaan widal kita akan mendapatkan algutinin O atu H dengan jumlah 160. Namun pemeriksaan widal ini sering terjadi kesalahan interprestasi. Dari uraian diatas, jika dibandingkan dengan kasus yang dialami pasien didapati kemiripan yang hampir mendekati 80%, sehingga demam tifoid diambil sebagai penyakit utama.

b. Differntial diagnosis Differential diagnosis merupakan suatu diagnosis pembanding dengan gejala yang serupa terhadap penyakit utama, yang didapatkan ketika melakukan anamnesis. Oleh karena itu perlu adanya pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menegakkan diagnosis utama. Adapun diagnosis pembanding dari demam tifoid yaitu 1. Influensa Influensa merupakan suatu penyakit infeksi akut saluran pernapasan.

15

Mengapa influensa diambil sebagai diagnosa pembanding?. Untuk pertanyaan ini mari kita hubungkan gejala-gejala klinis influensa dengan kasus. Pada penyakit influensa, pasien sering mengeluh demam, sakit kepala, sakit otot.8 Hal ini mirip dengan gejala-gejala yang dialami oleh pasien. Namun influensa memiliki beberapa gejala lain yang membedakan dia dari kasus yang dialami oleh pasien yaitu terdapat batuk dan pilek. 8 Dari kasus kita ketahui bahwa pasien tidak mengalami batuk dan pilek. 2. Malaria Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Malaria mempunyai beberapa gejala-gejala klinis yang serupa dengan kasus. Adapun gejala-gejala klinis tersebut yaitu terjadi demam, sakit kepala, gangguan kesadaran. Bila dihubungkan dengan demam tifoid terdapat beberapa gejala klinis yang serupa, yaitu hepatomegali, anemia, laju endapan darah meningkat dan hematokrit menurun, leukopenia (dapat terjadi sebaliknya bahkan normal), anoreksia, perut tidak enak. 8 Namun malaria mempunyai beberapa gejela klinik yang membedakannya dari kasus dan demam tifoid, yaitu demam biasanya langsung tinggi disertrai menggigil, terdapat nyeri pada sendi dan tulang, dingin di punggung, pada minggu pertama sudah terjadi diare, trombostinya menurun. 8 3. Demam berdarah dengue Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi.8 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

16

Pada hari ke 3 atau ke 5 terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml). Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb : Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

4. Leptospirosis Leptospirosis meruapakn suatau penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikro organisme Leptospira interogans. Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Weil pada tahun 1886 yang membedakan penyakit yang disertai ikhterus ini dengan penyakit lain. 8 Leptospirosis mempunyai gejela-gejala klinis yang sama dengan demam tifoid yaitu, demam, anoreksia, mual, muntah, sakit kepala, penurunan kesadaran, hepatomegali, laju endapan darah menigkat. Namun leptospirosis mempunyai gejala-gejala klinis yang tidak sesuai dengan kasus, yaitu demam langsung tinggi, menggigil, batuk, ruam pada kulit, fotopobi, brakikardia, lekositosis (bisa sebaliknya atau normal), menigismus, ikterus, pendarahan hebat. 8 D.Patofisiologi10,11 Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5 F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman salmonella thypi kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui

17

perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman salmonella thypi masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk ke dalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limpoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Selsel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan perlu kita ketahui cara penyebarannya melalui muntahan, urin, dan kotoran dari penderita yang kemudian secara pasif terbawa oleh lalat (kaki-kaki lalat). Lalat itu mengontaminasi makanan, minuman, sayuran, maupun buah-buahan segar. Saat kuman masuk ke saluran pencernaan manusia, sebagian kuman mati oleh asam lambung dan sebagian kuman masuk ke usus halus. Dari usus halus itulah kuman beraksi sehingga bisa menjebol usus halus. Setelah berhasil melampaui usus halus, kuman masuk ke kelenjar getah bening, ke pembuluh darah, dan ke seluruh tubuh (terutama pada organ hati, empedu, dan lainlain).Jika demikian keadaannya, kotoran dan air seni penderita bisa mengandung kuman S typhi yang siap menginfeksi manusia lain melalui makanan atau pun minuman yang dicemari. Pada penderita yang tergolong carrier (pengidap kuman ini namun tidak menampakkan gejala sakit), kuman Salmonella bisa ada terus menerus di kotoran dan air seni sampai bertahun-tahun. S. thypi hanya berumah di dalam tubuh manusia. Oleh kerana itu, demam tifoid sering ditemui di tempat-tempat di mana penduduknya kurang mengamalkan membasuh tangan manakala airnya mungkin tercemar dengan sisa kumbahan. Sekali bakteria S. thypi dimakan atau diminum, ia akan membahagi dan merebak ke dalam saluran darah dan badan akan bertindak balas dengan menunjukkan beberapa gejala seperti demam. Pembuangan najis di merata-rata tempat dan hinggapan lalat (lipas dan tikus) yang akan menyebabkan demam tifoid. Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel feses atau darah untuk menguji adanya bakteri Salmonella sp dalam darah penderita, dengan membiakkan darah pada hari 14 yang pertama dari penyakit. Selain itu tes widal (O dah H aglutinin) mulai posotif pada hari kesepuluh dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 hari menunjukkan peningkatan progresif dari

18

titer aglutinin (diatas 1:200) menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid. Biakan tinja dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin pada minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya Salmonella. Gambaran darah juga dapat membantu menentukan diagnosis. Jika terdapat lekopeni polimorfonuklear dengan limfositosis yang relatif pada hari kesepuluh dari demam, maka arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi lekositosis polimorfonuklear, maka berarti terdapat infeksi sekunder bakteri di dalam lesi usus. Peningkatan yang cepat dari lekositosis polimorfonuklear ini mengharuskan kita waspada akan terjadinya perforasi dari usus penderita. Tidak selalu mudah mendiagnosis karena gejala yang ditimbulkan oleh penyakit itu tidak selalu khas seperti di atas. Bisa ditemukan gejala- gejala yang tidak khas. Ada orang yang setelah terpapar dengan kuman S typhi, hanya mengalami demam sedikit kemudian sembuh tanpa diberi obat. Hal itu bisa terjadi karena tidak semua penderita yang secara tidak sengaja menelan kuman ini langsung menjadi sakit. Tergantung banyaknya jumlah kuman dan tingkat kekebalan seseorang dan daya tahannya, termasuk apakah sudah imun atau kebal. Bila jumlah kuman hanya sedikit yang masuk ke saluran cerna, bisa saja langsung dimatikan oleh sistem pelindung tubuh manusia. Namun demikian, penyakit ini tidak bisa dianggap enteng, misalnya nanti juga sembuh sendiri. HCL (asam lambung) dalam lambung berperan sebagai penghambat masuknya Salmonella spp dan lain-lain bakteri usus. Jika Salmonella spp masuk bersama- sama cairan, maka terjadi pengenceran HCL yang mengurangi daya hambat terhadap mikroorganisme penyebab penyakit yang masuk. Daya hambat HCL ini akan menurun pada waktu terjadi pengosongan lamung, sehingga Salmonella spp dapat masuk ke dalam usus penderita dengan lebih senang. Salmonella spp seterusnya memasuki folikel-folikel limfe yang terdapat di dalam lapisan mukosa atau submukosa usus, bereplikasi dengan cepat untuk menghasilkan lebih banyak Salmonella spp. Setelah itu, Salmonella spp memasuki saluran limfe dan akhirnya mencapai aliran darah. Dengan demikian terjadilah bakteremia pada penderita. Dengan melewati kapiler-kapiler yang terdapat dalam dinding kandung empedu atau secara tidak langsung melalui kapiler-kapiler hati dan kanalikuli empedu, maka bakteria dapat mencapai empedu yang larut disana. Melalui empedu yang infektif terjadilah invasi kedalam usus untuk kedua kalinya yang lebih berat daripada

19

invasi tahap pertama. Invasi tahap kedua ini menimbulkan lesi yang luas pada jaringan limfe usus kecil sehingga gejala-gejala klinik menjadi jelas. Demam tifoid merupakan salah satu bekteremia yang disertai oleh infeksi menyeluruh dan toksemia yang dalam. Berbagai macam organ mengalami kelainan, contohnya sistem hematopoietik yang membentuk darah, terutama jaringan limfoid usus kecil, kelenjar limfe abdomen, limpa dan sumsum tulang. Kelainan utama terjadi pada usus kecil, hanya kadang kadang pada kolon bagian atas, maka Salmonella paratyphi B dapat menimbulkan lesi pada seluruh bagian kolon dan lambung. Pada awal minggu kedua dari penyakit demam tifoid terjadi nekrosis superfisial yang disebabkan oleh toksin bakteri atau yang lebih utama disebabkan oleh pembuntuan pembuluh-pembuluh darah kecil oleh hiperplasia sel limfoid (disebut sel tifoid). Mukosa yang nekrotik kemudian membentuk kerak, yang dalam minggu ketiga akan lepas sehingga terbentuk ulkus yang berbentuk bulat atau lonjong tak teratur dengan sumbu panjang ulkus sejajar dengan sumbu usus. Pada umumnya ulkus tidak dalam meskipun tidak jarang jika submukosa terkena, dasar ulkus dapat mencapai dinding otot dari usus bahkan dapat mencapai membran serosa. Pada waktu kerak lepas dari mukosa yang nekrotik dan terbentuk ulkus, maka perdarahan yang hebat dapat terjadi atau juga perforasi dari usus. Kedua komplikasi tersebut yaitu perdarahan hebat dan perforasi merupakan penyebab yang paling sering menimbulkan kematian pada penderita demam tifoid. Meskipun demikian, beratnya penyakit demam tifoid tidak selalu sesuai dengan beratnya ulserasi. Toksemia yang hebat akan menimbulkan demam tifoid yang berat sedangkan terjadinya perdarahan usus dan perforasi menunjukkan bahwa telah terjadi ulserasi yang berat. Sedangkan perdarahan usus dan perforasi menunjukkan bahwa telah terjadi ulserasi yang berat. Pada serangan demam tifoid yang ringan dapat terjadi baik perdarahan maupun perforasi. Pada stadium akhir dari demam tifoid, ginjal kadang-kadang masih tetap mengandung kuman Salmonella spp sehingga terjadi bakteriuria. Maka penderita merupakan urinary karier penyakit tersebut. Akibatnya terjadi miokarditis toksik, otot jantung membesar dan melunak. Anak-anak dapat mengalami perikarditis tetapi jarang terjadi endokaritis. Tromboflebitis, periostitis dan nekrosis tulang dan juga bronkhitis serta meningitis kadang kadang dapat terjadi pada demam tifoid.
20

Ini co-opts 'selular mesin makrofag untuk reproduksi mereka sendiri seperti yang dilakukan melalui kelenjar getah bening mesenterika ke saluran toraks dan limfatik dan kemudian melalui ke jaringan retikuloendotelial hati, limpa, sumsum tulang, dan kelenjar getah bening. Sesampai di sana, bakteri S typhi jeda dan terus berkembang biak sampai beberapa kerapatan kritis tercapai. Setelah itu, bakteri menginduksi apoptosis makrofag, pecah ke dalam aliran darah dapat menyerang seluruh tubuh kandung empedu ini kemudian terinfeksi baik melalui bakteremia atau perpanjangan langsung typhi terinfeksi Sempedu. Hasilnya adalah bahwa organismekembali memasuki saluran pencernaan dalam empedu dan reinfects Peyer patch. Bakteri yang tidak reinfect tuan rumah biasanya gudang di bangku dan kemudian tersedia untuk menginfeksi host lain. 10,11 E.Etiologi Organisme yang berasal dari genus salmonella merupakan agen penyebab bermacammacam infeksi, mulai dari gastrienteritis yang ringan sampai demam tifoid yang berat disertai bakteremia. 12 Salmonella typhi, merupakan kuman berbentuk batang, tidak berspora, pada pewarnaan gram bersifat negatif, ukurannya 1 3,5 m x 0,5 0,8 m, besar koloni rata-rata 2 4 mm, mempunyai flagel peritrikh. 12 Klasifikasi Salmonella thyposa Kingdom Phylum Classis Ordo Familia Genus Species : Bakteria : Proteobakteria : Gamma proteobakteria : Enterobakteriales : Enterobakteriakceae : Salmonella : Salmonella thyposa

Salmonella typhi, tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob, pada suhu 15 41C (suhu pertumbuhan optimum 37,5C) dan pH pertumbuhan 6 8. Salmonella typhi mati pada suhu 56C dan juga pada keadaan kering. Dalam air kuman ini bisa

21

bertahan selama 4 minggu. Kuman ini hidup subur pada medium yang mengandung garam empedu, tahan terhadap zat warna hijau brillian dan senyawa Natrium tetrationat, dan Natrium deoksikolat. 12 Salmonella typhi mempunyai tiga jenis antigen, yaitu Antigen somatik (O), antigen ini tahan terhadap pemanasan 100C, alkohol dan asam. Antobodi yang dibentuk terutama IgM Antigen flagel (H), antigen ini rusak pada pemanasan diatas 60C, alkohol dan asam. Antobodi yang dibentuk bersifat IgG. Antigen Vi, meruapakan polimer dari polisakarida yang bersifat asam, terdapat pada bagian paling luar dari kuman. Dapat rusak pada pemanasan 60C selama 1jam, pada penambahan fenol dan asam. Kuman yang mempunyai antigen Vi ternyata lebih virulen baik terhadap binatang maupun manusia.

F.Epidemiologi13 Demam tifoid masih merupakan masalah besar di Indonesia. Penyakit ini di Indonesia bersifat sporadik endemik dan timbul sepanjang tahun. Kasus demam tifoid di Indonesia, masih cukup tinggi berkisar antara 354-810 / 100.000 penduduk pertahun. Di Palembang dari penelitian retrospektif selama periode 5 tahun ( 1990-1994) didapatkan sebanyak 83 kasus ( 21,5 %) penderita demam tifoid dengan hasil biakan darah salmonella positif dari penderita yang dirawat dengan klinis demam tifoid. Demam tifoid adalah penyakit yang umum di Indonesia. Global epidemiologi Tifoid dan paratifoid terutama mempengaruhi daerah-daerah berpenghasilan rendah di dunia, dimana sanitasi dan air bersih masih kurang. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa 16-33000000 kasus demam tifoid terjadi setiap tahunnya, dengan 500.000 sampai 600.000 kematian (a angka kematian antara 1,5 dan 3,8%) [1]. Tidak ada WHO memperkirakan tingkat tahunan paratifoid, namun sebuah penelitian pada tahun 2004 diperkirakan 5,4 juta kasus terjadi setiap tahunnya paratifoid [2]. Mayoritas tifoid terjadi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin di mana wabah sering

22

dilaporkan. Wabah juga telah dilaporkan di Eropa timur dan tengah Asia [3], dan sejak tahun 2004 wabah skala kecil telah terjadi di Kyrgyzstan, Ukraina dan Rusia [4].

Perjalanan sejarah yang tersedia untuk 98% (399/406) kasus, dimana 294 kasus telah melakukan perjalanan ke luar negeri dari Inggris (kasus perjalanan-asosiasi). Sub-benua India (ISC) adalah wilayah yang paling banyak dikunjungi di dunia untuk kasus demam enterik [Tabel 1]. Tabel 1. Negara-negara untuk perjalanan-perjalanan terkait kasus demam enterik oleh organisme Organisme Negara perjalanan S. Typhi S. paratyphi 89 59 8 1 1 1 1 1 1 1 23

S. paratyphi B Jumlah 1 1 146 96 27 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1

India 57 Pakistan 37 Bangladesh 19 Nepal 1 India, Nepal 2 Bangladesh, Nepal 1 Cina Cina (Hong Kong) Cina (Tibet), Nepal, Thailand Sri Lanka, Thailand Thailand Indonesia 1 Indonesia, Malaysia Malaysia 1 Pilipina 1 Timur Jauh 1 Kulit kambing yg halus Mesir 2 Turki Nigeria 2 Kamerun 1 Sierra Leone 1 Kosta Rika, El Salvador,1

Guatemala Negara tidak dinyatakan 1 1 Jumlah 129 163 2 294 Alasan yang paling umum dilaporkan untuk perjalanan kasus demam enterik adalah untuk mengunjungi teman dan keluarga (VFR) (86%, 252/294). Delapan puluh tujuh persen dari wisatawan VFR (219/252) adalah dari India, Pakistan, atau etnis Bangladesh dan baik Inggris dan non Inggris lahir. Tingkat infeksi dengan demam enterik di semua wisatawan ke India, Pakistan dan Bangladesh 17,3 per 100.000 kunjungan dibandingkan dengan 0,05 per 100.000 kunjungan ke negara-negara di seluruh dunia. Tingkat penyakit lebih tinggi pada pelancong VFR dengan tingkat tertinggi di VFR wisatawan ke Bangladesh (36,9 kasus per 1000.000 dilihat). Jumlah tertinggi kedua kasus tifoid dan paratifoid adalah mereka yang melakukan perjalanan ke India (N = 148). Namun, karena ada lebih banyak wisatawan ke India, tingkat infeksi untuk wisatawan India 14,2 per 100.000. pelancong VFR kurang mungkin telah berusaha perjalanan pra-saran kesehatan dan mereka yang lahir Inggris lebih cenderung untuk mencari nasihat pra-perjalanan daripada mereka yang non Inggris lahir. Laporan lengkap tentang pilot ditingkatkan surveilans demam enterik tersedia dari Badan Perlindungan Kesehatan . Demam tifoid yang tersebar di seluruh dunia tidak tergantung pada iklim. Kebersihan perorangan yang buruk merupakan sumber dari penyakit ini meskipun lingkungan hidup umumnya adalah baik. Perbaikan sanitasi dan penyediaan sarana air yang baik dapat mengurangi penyebaran penyakit ini.

Penyebaran Geografis dan Musim Kasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia.

Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu sering merebak

24

di Penyebaran Usia dan Jenis Kelamin

daerah

yang

kebersihan lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan.

Siapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin lelaki atauperempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anak-anak. Orang dewasa seringmengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri.Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada tabel di bawah ini. Usia Persentase 12 29 tahun 70 80 % 30 39 tahun 10 20 % > 40 tahun 5 10 %

Langkah-langkah pencegahan Vaksinasi dengan menggunakan vaksin T.A.B (mengandung basil tifoid dan paratifoid Adan B yang dimatikan ) yang diberikan subkutan 2 atau 3 kali pemberian dengan interval 10 hari merupakan tindakan yang praktis untuk mencegah penularan demam per 100.000 penduduk per tahun. Suntikan imunisasi tifoid boleh dilakukan setiap dua tahun manakala vaksin oral diambil setiap lima tahun. Bagaimanapun, vaksinasi tidak memberikan jaminan perlindungan 100 peratus. Minum air yang telah dimasak sahaja. Masak air sekurang-kurangnya lima minit penuh (apabila air sudah masak, biarkan ia selama lima minit lagi). Buat air batu menggunakan air yang dimasak. Sekiranya sedang dalam perjalanan, gunakan air botol atau minuman berdesis berkarbonat tanpa ais. Anda hendaklah lebih berhati-hati dengan
25

tifoid Jumlah kasus penyakit itu di Indonesia cukup tinggi, yaitu sekitar 358-810 kasus

ais kacang atau air batu campur yang menggunakan ais hancur, terutama sekali dalam keadaan sekarang. Makan makanan yang baru dimasak. Jika terpaksa makan di kedai, pastikan makanan yang dipesan khas dan berada dalam keadaan `berasap kerana baru diangkat dari dapur. Tudung semua makanan dan minuman agar tidak dihinggapi lalat. Letakkan makanan di tempat tinggi. Gunakan penyepit, senduk, sudu atau garpu bersih untuk mengambil makanan. Buah-buahan hendaklah dikupas dan dibilas sebelum dimakan. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum menyedia atau memakan makanan, membuang sampah sarap, memegang bahan mentah atau selepas membuang air besar. Anda akan mendapati insiden tifoid berkurangan dengan amalan ini yang sepatutnya menjadi tabiat seharian dan bukan hanya musim wabak. Pilih gerai dan pengendali makanan yang bersih. Dalam keadaan sekarang, adalah baik sekiranya orang ramai mengelak daripada membeli makanan atau minuman daripada penjaja jalanan terutamanya yang menjual minuman sejuk. Hapuskan tempat pembiakan lalat-lalat bagi mengelakkan pembiakan. Gunakan tandas yang sempurna. Segeralah berjumpa doktor jika mengalami tanda-tanda dijangkiti tifoid. Pusat Kawalan Penyakit Amerika Syarikat mencadangkan dua tindakan asas bagi melindungi diri anda daripada demam tifoid: 1. Rebus, masak, kupas atau lupakan sahaja. Elakkan makanan serta minuman yang berisiko. Ini mungkin mengejutkan anda tetapi melihat apa yang anda makan dan minum terutamanya semasa dalam perjalanan adalah sama pentingnya seperti anda mendapat pelalian. Dengan menghindari makanan berisiko juga mampu melindungi diri anda daripada lain-lain penyakit seperti cirit-birit, kolera/taun, disenteri dan hepatitis A. 2. Dapatkan pemvaksinan. Jika anda menetap atau dalam perjalanan menuju ke negara yang biasa diserang wabak demam kepialu, anda perlu menimbangkan pemvaksinan menentang demam kepialu. Berjumpalah dengan doktor untuk mengetahui lebih lanjut tentang pilihan vaksin anda

26

Pada pria lebih banyak terpapar dengan kuman S. typhi dibandingkan wanita karena aktivitas di luar rumah lebih banyak. Semua kelompok umur dapat tertular penyakit tifoid, tetapi yang banyak adalah golongan umur dewasa tua. Angka kejadian demam tifoid tidak dipengaruhi musim, tetapi pada daerah-daerah yang terjadi endemik demam tifoid, angka kejadian meningkat pada bulan-bulan tertentu. Di Indonesia, angka kejadian demam tifoid meningkat pada musim kemarau panjang atau awal musim hujan. Hal ini banyak dihubungkan dengan meningkatnya populasi lalat pada musim tersebut dan penyediaan air bersih yang kurang memuaskan.

G.Penatalaksanaan Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu : Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian medikamentosa. a. Istirahat dan perawatan Tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya ditempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil dan buang air besar akan membantu mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan perlengkapan yang dipakai. 8 b. Diet dan terapi penunjang Diet dan terapi penunjang bertujuan mengemabalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Di masa lampau penderita demam tifoid diberi diet bubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar kemudian diganti dengan nasi, perubahan diet ini disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring bertujuan untuk menghindari pendarahan saluran cerna atau perforasi usus. 8

27

c. Pemberian antimikroba Tata laksana medikamentosa demam tifoid dapat berupa pemberian antibiotik, antipiretik, dan steroid. Obat antimikroba yang sering diberikan adalah kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol, ampisilin, amoksisilin, dan sefalosporin generasi ketiga. 8 Kloramfenikol Di Indonesia klorafemikol masih merupakan obat pilihan utama untuk mengobati demam tifoid. Masa paruh eliminasinya pada orang dewasa kurang lebih 3 jam, pada bayi berumur kurang dari dua minggu sekitar 24 jam. 8,14 Dosis yang diberikan secara per oral pada dewasa adalah 20 30 (ratarata 40) mg/kg/hari. Pada anak berumur 6-12 tahun membutuhkan dosis 40-50 mg/kg/hari. Pada anak berumur 1-3 tahun membutuhkan dosis 50-100 mg/kg/hari. 14 Pada pemberian secara intravena membutuhkan 40-80 mg/kg/hari untuk dewasa, 50-80 mg/kg/hari untuk anak berumur 7-12 tahun, dan 50-100 mg/kg/hari untuk anak berumur 2-6 tahun. 14 Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg, suspensi 125 mg/5 ml, sirup 125 ml/5ml, serbuk injeksi 1 g/vail. Penyuntikan intramuskular tidak dianjurkan oleh karena hirolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. 14 Dari pengalaman obat ini dapat menurunkan demam rata-rata 7,2 hari. Untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer pada pengobatan demam tifoid dengan kloramfenikol, dosisnya adalah sebagai berikut: hari ke 1 : 1g, hari ke 2 : 2 g, hari ke 3: 3 g, beberapa hari kemudian diteruskan 3 g sampai dengan suhu badan normal.14 Beberapa efek samping yang mungkin timbul pada pemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, mencret, mulut kering, stomatitis, pruritus ani, penghambatan eritropoiesis, Gray-Syndrom pada bayi baru lahir, anemi hemolitik, exanthema, urticaria, demam, gatal-gatal, anafilaksis, dan terkadang Syndrom Stevens-Johnson.14

28

Reaksi

interaksi

kloramfenikol

dengan

paracetamol

akan

memperpanjang waktu paruh plasma dari kloramfenikol. Interaksinya dengan obat sitostatika akan meningkatkan resiko suatu kerusakan sumsum tulang. 14 Tiamfenikol Tiamfenikol memiliki dosis dan keefektifan yang hampir sama dengan kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol untuk orang dewasa adalah 500 mg tiap 8 jam, dan untuk anak 30-50 mg/kg/hari yang dibagi menjadi 4 kali pemberian sehari. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 500 mg. 8,14 Beberapa efek samping yang mungkin timbul pada pemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, diare, depresi sumsum tulang yang bersifat reversibel, neuritis optis dan perifer, serta dapat menyebabkan Gray baby sindrom. Interaksi tiamfenikol dengan rifampisin dan fenobarbiton akan mempercepat metabolisme tiamfenikol. Dengan tiamfenikol demam pada demam tifoid dapat turun setelah 5-6 hari. 14 Kotrimoksazol Kotrimoksazol meruapakan kombinasi dua obat antibiotik, yaitu trimetroprim dan sulfametoksazol. Kombinasi obat ini juga dikenal sebagai TMP/SMX, dan beredar di masyarakat dengan beberapa nama merek dagang misalnya Bactrim. Obat ini mempunyai ketersediaan biologik 100%. Waktu paruh plasmanya 11 jam. 14 Dosis untuk pemberian per oral pada orang dewasa dan anak adalah trimetroprim 320 mg/hari, sufametoksazol 1600 mg/hari. Pada anak umur 6 tahun trimetroprim 160 mg/hari, sufametoksazol 800 mg/hari. Pada pemberian intravena paling baik diberikan secara infus singkat dalam pemberian 8-12 jam. 14

29

Beberapa efek samping yang mungkin timbul adalah sakit, thromboplebitis, mual, muntah, sakit perut, mencret, ulserasi esofagus, leukopenia, thrombopenia, anemia megaloblastik, peninggian kreatinin serum, eksantema, urtikaria, gatal, demam, dan reaksi hipersensitifitas akibat kandungan Natriumdisulfit dalam cairan infus. Interaksi kotrimoksazol degan antasida menurunkan resorbsi sulfonamid. 12 Pada pemberiaan yang bersamaan dengan diuretika thiazid akan meningkatkan insiden thrombopenia, terutama pada pasien usia tua. 14 Ampisilin dan amoksisilin Ampisilin dan amoksisilin memiliki kemampuan untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Obat ini mempunyai ketersediaan biologik : 60%. Waktu paruh plasmanya 1,5 jam (bayi baru lahir: 3,5 jam). 14 Dosis untuk pemberian per oral dalam lambung yang kosong dibagi dalam pemberian setiap 6-8 jam sekitar 1/2 jam sebelum makan. Untuk orang dewasa 2 8 g/hari, sedangkan pada anak 100-200 mg/kg/hari. Pada pemberiaan secara intravena paling baik diberikan dengan infus singkat yang dibagi dalam pemberiaan setiap 6-8 jam. Untuk dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100 200 mg/kg/hari . Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg; Kaptab 250 mg, 500 mg; Serbuk Inj.250 mg/vial, 500 mg/vial, 1g/vial, 2g/vial; Sirup 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml; Tablet 250 mg, 500 mg. 14 Beberapa efek samping yang mungkin muncul adalah sakit, thrombophlebitis, mencret, mual, muntah, lambung terasa terbakar, sakit epigastrium, iritasi neuromuskular, halusinasi, neutropenia toksik, anemia hemolitik, eksantema makula, dan beberapa manifestasi alergi. Interaksinya dengan allopurinol dapat memudahkan munculnya reaksi alergi pada kulit. Eliminasi ampisilin diperlambat pada pemberian yang bersamaan dengan urikosuria (misal: probenezid), diuretik, dan obat dengan asam lemah. 14 Sefalosporin generasi ketiga

30

Sefalosporin generasi ketiga (Sefuroksin, Moksalaktan, Sefotaksim, dan Seftizoksim) yang hingga saat ini masih terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson. Antibiotik ini sebaiknya hanya digunakan untuk pengobatan diobati dengan antimikroba infeksi berat atau yang tidak dapat lain, sesuai dengan spektrum

antibakterinya. Hal ini disebabkan karena selain harganya mahal juga memiliki potensi antibakteri yang tinggi Dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama 1/2 jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari. 14 Kortikosteroid Penggunaan kortikosteroid hanya diberikan pada pasien dengan indikasi demam typhoid yang disertai syok dengan dosis 3 x 5 mg. 8 d. Pengobatan demam typhoid pada wanita hamil Klorafenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3 kehamilan karena dikhawatirkan dapat terjadi partus prematur, kematian fetus intrauterin, dan grey syndrome pada neonatus. Tiamfenikol tidak dianjurkan digunkan pada trimester pertama kehamilan karena kemungkinan terjadi efek tetarogenik terhadap fetus. Pada kehamilan lebih lanjut tiamfemikol dapat digunakan. 8 Demikian juga obat golongan fluorokuinolon maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan, obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksilin dan seftriakson. 8

H.Komplikasi

manifestasi Neuropsikiatrik (Dalam 2 dekade terakhir, laporan dari daerah endemik penyakit telah mendokumentasikan spektrum yang luas dari manifestasi neuropsikiatri demam tipus.)
o

Sebuah negara confusional beracun, ditandai dengan disorientasi, delirium, dan gelisah, adalah ciri khas demam tipus stadium akhir. Dalam

31

beberapa kasus, dan fitur neuropsikiatri lainnya mendominasi gambaran klinis pada tahap awal.
o

berkedut Facial atau kejang-kejang mungkin fitur presentasi. Meningismus tidak jarang, tetapi meningitis jujur jarang. Encephalomyelitis dapat mengembangkan, dan patologi yang mendasari mungkin bahwa dari demielinasi leukoencephalopathy. Dalam kasus yang jarang terjadi, myelitis melintang, polineuropati, atau mononeuropathy tengkorak berkembang.

o o

Pingsan, obtundation, atau koma menunjukkan penyakit yang berat. Focal Infeksi intrakranial jarang, namun beberapa abses otak telah dilaporkan. 15

Lain-lain kurang umum neuropsikiatri manifestasi kegiatan telah memasukkan paraplegia spastik, neuritis perifer atau tengkorak, sindrom Guillain-Barre, penyakit schizophrenialike, mania, dan depresi.

Pernapasan
o o o

Batuk Ulserasi faring posterior Sesekali presentasi sebagai lobar pneumonia akut (pneumotyphoid)

Kardiovaskular
o

perubahan elektrokardiografi nonspesifik terjadi pada 10% -15% pasien dengan demam tipus.

Beracun miokarditis terjadi pada 1% -5% dari orang dengan demam tipus dan merupakan penyebab kematian yang signifikan di negara-negara endemik. Beracun miokarditis terjadi pada pasien yang mengalami sakit dan toxemic dan ditandai dengan takikardia, nadi lemah dan hati suara, hipotensi, dan kelainan elektrokardiografi.
32

Perikarditis jarang terjadi, tapi runtuh pembuluh darah perifer tanpa temuan jantung lainnya semakin dijelaskan. manifestasi paru juga telah dilaporkan pada pasien dengan demam tipus. 15

Hepatobiliary
o

elevasi Mild transaminase tanpa gejala umum pada orang dengan demam tipus.

Penyakit kuning mungkin terjadi pada orang dengan demam tipus dan mungkin karena hepatitis,kolangitis , kolesistitis , atau hemolisis.

Pankreatitis dan gagal ginjal akut atas dan hepatitis dengan hepatomegali telah dilaporkan. 16

Usus manifestasi
o

2 komplikasi yang paling umum dari demam tifoid termasuk perdarahan usus (12% dalam satu seri Inggris) dan perforasi (3% -4,6% dari pasien rawat inap).

Dari 1884-1909 (yaitu, era preantibiotic), angka kematian pada pasien dengan perforasi usus karena demam tipus adalah 66% -90% tetapi kini secara signifikan lebih rendah. Sekitar 75% dari pasien memiliki menjaga, kelembutan rebound, dan kekakuan, khususnya di kuadran kanan bawah.

Diagnosis terutama sulit pada sekitar 25% pasien dengan perforasi dan peritonitis yang tidak memiliki temuan fisik klasik. Dalam banyak kasus, penemuan cairan intra-abdomen bebas satu-satunya tanda perforasi.

Genitourinari manifestasi
o

Sekitar 25% dari pasien dengan demam tifoid typhi S mengeluarkan dalam urin mereka pada beberapa titik selama penyakit mereka.

33

Glomerulitis kekebalan yang kompleks 17 dan proteinuria telah dilaporkan, dan IgM, antigen C3, danS typhi antigen dapat ditunjukkan pada dinding kapiler glomerulus.

sindrom Nephritic dapat mempersulit kronis S typhi bakteremia terkait dengan kencingschistosomiasis .

Sindrom nefrotik dapat terjadi transiently pada pasien dengan 6-fosfat dehidrogenase kekurangan-glukosa .

Cystitis: Tifoid cystitis sangat jarang. Retensi urin di negara tifoid dapat memfasilitasi infeksi koli atau kontaminan lainnya.

Manifestasi hematologi
o

Subklinis disebarluaskan koagulasi intravascular yang umum pada orang dengan demam tipus.

o o

-Uremik sindrom Hemolytic jarang. 18 Hemolisis mungkin berkaitan dengan defisiensi dehidrogenase glukosa-6fosfat.

Muskuloskeletal dan manifestasi bersama


o

otot rangka khas menunjukkan degenerasi Zenker, khususnya yang mempengaruhi dinding perut dan otot paha.

o o

Klinis terbukti polymyositis mungkin terjadi. 19 Arthritis sangat langka dan paling sering mempengaruhi pinggul, lutut, atau pergelangan kaki.

Akhir sequelae (jarang pada pasien yang tidak diobati dan sangat jarang terjadi pada pasien yang dirawat)
o

Neurologis - polyneuritis, psikosis paranoid, atau catatonia 20

34

o o o

Kardiovaskular - tromboflebitis dari vena ekstremitas bawah Genitourinari - Orkitis Muskuloskeletal


Periostitis, sering abses dari tibia dan tulang rusuk Spinal abses (tulang belakang tipus, sangat jarang)

Atau dapat pula kita lihat dalam pembagian sebagai berikut; 1. Komplikasi Intestinal Perdarahan usus Perforasi usus Ileus paralitik

2. Komplikasi Ekstra Intestinal Komplikasi Kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (renjatan

septik),miokarditis,trombosis dan tromboflebitis Komplikasi darah : anemia hemolitik ,trombositopenia, dan /atau Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) dan Sindrom uremia hemolitik Komplikasi paru : Pneumonia,empiema,dan pleuritis Komplikasi hepar dan kandung empedu : hepatitis dan kolesistitis Komplikasi ginjal : glomerulonefritis,pielonefritis, dan perinefritis Komplikasi tulang : osteomielitis,periostitis,spondilitisdan Artritis

35

Komplikasi Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polyneuritis perifer, sindrom guillain-barre, psikosis dan sindrom katatonia

I.Prognosis Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella serta cepat dan tepatnya pengobatan.3 Bisa terdapat relaps setelah pengobatan dihentikan, biasanya pada bayi, orang lanjut usia, kurang gizi atau orang yang amat lemah. Setalah enam minggu, kira-kira 50% penderita tifoid masih mengeluarkan organisme dalam tinjanya. Setelag tiga bulan, 5% - 10% merupakan ekskretor. Karier kronik adalah orang-orang yang terus mengeluarkan Salmonella typhi dalam satu tahun setelah menderita sakit, atau pada beberapa kasus, biakan tinja positif tanpa riwayat penyaki sebelumnya. Organisme biasanya terdapat dalam kandung empedu. 3 Angka kematian pada anak-anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4%, rata-rata 5,7%.3

36

BAB III PENUTUP


Salmonella thypi maupun Salmonella parathypi merupakan bakteri yang dapat membawa kepada penyakit demam tifoid. Hal ini dapat dielakkan dengan adanya prevelensi seperti menjaga hygiene dan juga pemberian imunisasi. Walau bagaimanapun seseorang yang telah dijangkiti demam tifoid bisa diobati dengan antibiotika yang bersesuaian, namun apabila keadaan telah memburuk, ketika bakteri telah menyerang organ-organ penting, pasien sudah kronis. Kesimpulan Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium, Hipotesis dibenarkan karena, didapatkan gejala-gejala yang mengarah pada demam tifoid, misalnya demam meninggi pada sore malam hari, hematokrit menurun, leukopenia.

37

DAFTAR PUSTAKA
1. Shryock, harold. Modern medical guide. Indonesia publishng house: Bandung; 2000 2. Siska, Hisaliani. Karakteristik demam tifoid. Medan: FKUSU;2009 3. Cardone, John M., Cella, Robert J., Croffy, Bruce R., dkk. Kapita selekta kedokteran

klinik. Binarupa aksara: Jakarta;2009 4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK-UI. Ilmu Kesehatan Anak edisi I. FKUI: Jakarta; 2002
5. Merkum, H. M. S. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisik. FKUI: Jakarta;2000

6. Sasonto,Mardi.,Sumadikarya,Indriani.,Winami,Wong,.dkk. Buku penuntun keterampilan medik (skill-lab) semester 2. Fakultas Kedoktran Ukrida: Jakarta; 2010 7. Jaffe, Marie S. Handbook of diagnostic test (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa: david putra jaya). ECG: Jakarta;2009
8. Reksodiputro, A., Madjid, A., Rachman., dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi

V jilid III. Internapublshing: Jakarta; 2009 9. Davey, Patrick. Medicine at a glance (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa: anisa rahmalia). Erlangga: Jakarta;2003 10. Bhutta ZA. Demam tipus. Dalam: P Rakel, Bope ET, eds 8. Conn 's Lancar Terapi 200. 60 ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008: chap 48. 11. Kaye KS, Kaye D. infeksi Salmonella (termasuk demam tifoid). In: Goldman L, Ausiello D, eds Kedokteran Cecil.. 23 ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 329.
12. Syahrurachman, Agus., Chatim, Aidilfiet., Kuraniawati, Anis., dkk. Buku ajar

mikrobiologi kedokteran. Binarupa aksara: Jakarta; 2009

38

13. Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K dan Siti Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Demam Tifoid. November 2009; 3 : p27972806
14. Syarif, Amir, Estuningtyas, Ari., Setiawati, Arini., dkk. Farmakologi dan terapi edisi

V. FKUI: Jakarta;2008 15. Hanel RA, Araujo JC, Antoniuk A, et al: Multiple otak. Abses disebabkan oleh Salmonella typhi Surg. Laporan neurol.Kasus Jan 2000; 53 (1) :86-90. [Medline] 16. Koul PA, Wani JI, Wahid A, et al 2003 Paru. Manifestasi-tahan tifoid multidrug dari Juli demam;. Dada. 104 (1) :324-5.[Medline] . 17. Khan M, Coovadia Y, Sturm AW laporan. Tipus demam rumit oleh kegagalan ginjal akut dan hepatitis. Meninjau kasusAm J Gastroenterol. Jun: 2000; 93 (6) :1001-3. Dan [Medline] . 18. V, Pipantanagul V, Boonpucknavig V, et al. Agustus Sitprija Glomerulitis tipus di. Demam. Ann Intern Med 2002.; 81 (2) :210-3 [Medline] . 19. Baker NM, Mills AE, Rachman saya, et. 13 hemolitik-uremik sindrom al tipus di; demam. Br Med J 2004. April (5910) :84-7. 2 [Medline] . 20. Karyadi PM, Yan CC 8. Tifoid. Polymyositis. S Afr Med J 2005. November 49 (47) : 1975-6; [Medline] .

39